杜佳敏，杨茹侠，赵元萍，谢红
1 对象与方法
1.1 研究对象 2017年5—8月，通过便利抽样法选取北京市4所社区卫生服务站、4所医院和2所高校的专家共45名。专家年龄33～58岁，平均年龄（44.2±6.6）岁；养老相关领域工作年限5～33年，平均工作年限（16.6±8.6）年；专家涉及工作领域：社区老年护理17名（37.8%），临床老年护理12名（26.7%），老年护理教育9名（20.0%），社区老年医疗/康复5名（11.1%），养老服务与管理2名（4.4%）；专家学历：本科32名（71.1%），硕士5名（11.1%），博士8名（17.8%）；专家职称：中级职称26名（57.8%），副高级职称11名（24.4%），高级职称8名（17.8%）。纳入标准：（1）社区老年护理、社区老年医疗/康复、临床老年护理、养老服务与管理、老年护理教育的专家；（2）本科及以上学历；（3）中级或以上职称；（4）养老等相关专业领域工作5年及以上；（5）自愿参与本研究。
1.2 研究方法
1.2.1 初步拟定指标体系 研究小组由1名社区居家养老服务专家、1名信息技术与养老交叉学科专家和1名研究生组成，回顾文献［7-10］后，确定构建社区居家养老护理问题标准化语言体系的方法。采用目的抽样法，选取从事社区护理和老年护理者3名、从事老年护理教育者1名进行访谈，访谈围绕社区居家养老中老年人常见护理问题涵盖的内容。4名被访谈者的工作年限为（26.0±8.3）年，本岗位工作年限（21.0±7.0）年；均为博士，具有高级职称，有效保证了半结构访谈信息的科学性和代表性。以奥马哈系统为护理问题分类框架，以护理诊断、护理结局分类、护理措施分类（NNN链接）为数据源库［5］，结合我国社区居家养老实际问题，构建社区居家养老护理问题标准化语言体系，初步形成的指标体系包括一级指标4个，二级指标24个，三级指标80个，补充条目4个。
1.2.2 德尔菲法 根据德尔菲法，研究小组成员通过亲自发放、邮寄或电子邮件的方式进行两轮专家咨询。第1轮专家咨询时，要求专家根据每项护理问题在社区居家养老中的重要性，进行Likert 5级评分，“1分”表示“非常不重要”，“2分”表示“不太重要”，“3分”表示“一般重要”，“4分”表示“比较重要”，“5分”表示“非常重要”。每1项指标均设有意见修改栏，专家可以提出修改意见。同时咨询问卷还设有增加指标栏，专家可以补充需要增加的指标。此外还有指导语、专家一般资料、熟悉程度和判断依据。根据专家的意见对咨询问卷进行修改，形成第2轮专家咨询问卷，要求专家对指标的重要性进行评价。
1.2.3 指标入选 由研究小组成员对回收的问卷进行整理和分析。两轮专家咨询指标的筛选要求均为重要性赋值＞4.00，变异系数＜0.20，结合专家的文字意见进行筛选和修改。经过两轮德尔菲专家函询，对指标逐条进行调整和修改，最终确定一级指标4个，二级指标16个，三级指标73个，补充条目4个。
1.3 统计学方法 采用Excel进行数据录入，采用SPSS 22.0软件进行数据分析。计量资料以表示，计数资料以构成比表示；专家积极系数以问卷的有效回收率表示；专家权威程度以专家权威系数表示〔（判断系数＋熟悉程度系数）/2〕；专家对指标意见的协调程度用协调系数（Kendall'sW）表示，并进行显著性检验；专家对指标的评价用重要性赋值均数和变异系数表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。
1.3 统计学分析 应用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析，用四分位数表达呈非正态分布的定量资料，组间比较采用非参数Mann-Whitneyu U秩和检验，χ2作为率的比较，用受试者工作特征曲线(ROC)计算曲线下面积(AUC)，P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 专家参与情况
2.1.1 专家积极性 第1轮专家咨询发放问卷45份，回收有效问卷39份，有效回收率为86.7%；第2轮专家咨询发放问卷39份，回收有效问卷32份，有效回收率为82.0%。
2.1.2 专家权威程度 第1轮专家咨询权威系数、判断系数、熟悉程度系数分别为0.879、0.913和0.846；第2轮专家咨询权威系数、判断系数、熟悉程度系数分别为0.880、0.892和0.869。
2.1.3 专家协调程度 第1轮专家咨询一级指标、二级指标、三级指标和补充条目的协调系数分别为0.115（χ2=13.412，P=0.004）、0.126（χ2=113.078，P＜0.001）、0.170（χ2=524.244，P＜0.001）、0.305（χ2=35.696，P＜0.001）；第 2轮专家咨询一级指标、二级指标、三级指标和补充条目的协调系数分 别 为 0.089（χ2=8.571，P=0.036）、0.083（χ2=39.935，P＜0.001）、0.112（χ2=259.096，P＜0.001）、0.143（χ2=13.684，P=0.003），两轮协调系数差异均有统计学意义（P＜0.05）。
2.2 社区居家养老护理问题标准化语言体系的确立
2.2.1 第1轮专家咨询 一级指标的重要性赋值为4.77～4.97，变异系数为0.03～0.09；二级指标的重要性赋值为4.13～4.87，变异系数为0.07～0.23；三级指标的重要性赋值为3.95～4.92，变异系数为0.05～0.25；补充条目的重要性赋值为4.13～4.87，变异系数为0.07～0.22。通过筛选要求并结合专家文字意见和建议，删除4个二级指标、11个三级指标和1个补充条目；增加1个二级指标、7个三级指标和1个补充条目；对4个一级指标、9个二级指标、32个三级指标和2个补充条目进行了修改和调整；对10个二级指标、2个三级指标进行了两两合并。二级指标的修改主要为：（1）表述形式的修改，使各指标内容在同一层级，例如在生理领域“呼吸系统”改为“呼吸功能”，“说话和语言”改为“语言沟通”等；（2）对内涵存在交叉的指标进行合并，例如“自我感知”并入“精神健康”，“泌尿系统”和“排便系统”合并为“排泄功能”，“睡眠和休息”和“自理行为”合并为“日常生活行为”等；（3）对指标进行补充和删除。三级指标的修改主要为：（1）对护理问题表述形式的修改，已有相关护理诊断则遵循护理诊断名称，尚无相关护理诊断则以典型表现命名；（2）对指标归类进行调整；（3）对指标内容进行补充和删除。最终形成第2轮专家咨询的指标体系，包含4个一级指标、16个二级指标、75个三级指标和4个补充条目。
2.2.2 第2轮专家咨询 一级指标的重要性赋值为4.84～4.97，变异系数为0.04～0.09；二级指标的重要性赋值为4.53～4.88，变异系数为0.07～0.15；三级指标的重要性赋值为4.41～5.00，变异系数为0.00～0.17。补充条目的重要性赋值为4.41～4.84，变异系数为0.09～0.19。按照筛选要求并结合专家意见，删除2个三级指标，修改1个一级指标、1个二级指标、1个三级指标，最终确定指标体系。一级指标见表1，生理领域的二级和三级指标见表2，心理社会领域的二级和三级指标见表3，健康与行为领域的二级和三级指标见表4，环境领域的二级和三级指标见表5，补充条目见表6。
3 讨论
国外成熟的护理专用术语系统有7个，但均无法直接应用于我国社区居家养老，基于各护理标准化语言体系的特点，借鉴奥马哈系统为护理问题分类框架结构，以NNN链接为数据源库［5］，结合我国社区居家养老服务实际问题，构建适用于我国社区居家养老的护理问题标准化语言体系。
表1 社区居家养老护理问题标准化语言体系一级指标Table 1 First-level indicators of the standardized nursing language system for community home-based elderly care
3.1 社区居家养老护理问题标准化语言体系的可靠性
3.1.1 专家参加调查的积极性 两轮专家咨询问卷的有效回收率分别为86.7%和82.0%，均超过70%［11］，说明参与咨询的专家对本研究关注度、支持度较高，也为统计分析提供了可信度。
3.1.2 专家的代表性和权威性 从事社区居家养老方向的专家多是由其他相关领域转入，因此其养老相关领域工作年限相对较低，故本研究中放宽对专家养老相关领域工作年限的要求（≥5年）。由于预测的精确度通常与专家数量呈函数关系，即专家数量越多，精确度越高［12］，故通过增加专家数量，弥补专家工作年限偏低的不足。参与本研究的专家均为本科及以上学历、中级及以上职称、养老相关的专业背景。其中社区老年护理专家的比例最高（37.8%），此类专家长期为社区居家养老老年人提供服务，对社区居家养老老年人的健康问题更为了解。临床老年护理专家选择在老年科长期为老年人提供出院后延续护理服务的专家，其对老年人亚急性期和院外延续护理问题更为了解。护理教育专家研究方向均为长期从事老年护理。参与本研究的专家具有较强的代表性，能够从实践经验、专业知识、理论基础等方面综合考量该社区居家养老护理问题标准化语言体系。本研究专家权威系数为0.879、0.880，超过了0.70［13］，说明专家具有较高的权威性。
3.1.3 专家意见的协调性 两轮专家咨询的协调系数有统计学差异，但协调系数均较低，说明专家对社区居家养老护理问题标准化语言体系中护理问题看法一致性较低。分析其原因可能是社区居家养老护理问题标准化语言体系涵盖面广，而参与研究的专家具有不同的老年专业背景，因此专家对社区居家养老护理问题关注点各有侧重。临床老年护理专家更关心出院后延续护理问题：如各种带管问题；社区老年护理专家更关心老年人功能退化和慢病相关的护理；老年护理教育专家则从基础理论的角度对该体系进行考量，包括该体系的逻辑合理性等。虽然专家的意见存在一定分歧，但是两轮专家咨询中各指标重要性赋值得分均较高，变异系数较低，说明专家认为社区居家养老护理问题标准化语言体系中的护理问题是社区居家养老中老年人常见的、重要的问题。在今后的研究中，研究小组将会通过直接采集社区居家养老老年人的护理问题，对社区居家养老护理问题标准化语言体系进行完善。
表3 社区居家养老护理问题标准化语言体系心理社会领域二级指标和三级指标Table 3 Second- and third-level indicators of the psychosocial domain of the standardized nursing language system for community home-based elderly care
表2 社区居家养老护理问题标准化语言体系生理领域二级指标和三级指标Table 2 Second- and third-level indicators of the physiological domain of the standardized nursing language system for community home-based elderly care
表4 社区居家养老护理问题标准化语言体系健康与行为领域二级指标和三级指标Table 4 Second- and third-level indicators of the health-related behavior domain of the standardized nursing language system for community home-based elderly care
表6 社区居家养老护理问题标准化语言体系补充条目Table 6 Supplemental indicators of the standardized nursing language system for community home-based elderly care
3.2 社区居家养老护理问题标准化语言体系的特点
3.2.1 社区居家养老护理问题标准化语言体系分类框架的特点 社区居家养老护理问题标准化语言体系具有简明的框架，其包括“生理领域”“心理社会领域”“健康与行为领域”“环境领域”4个一级指标［5，10］。根据各领域实际包含的护理问题，对各领域的内涵进行相应的界定。由于每个领域包含的护理问题数量较多，因此，根据护理问题的指向性，将各领域中的护理问题进一步划分，形成二级指标16个。
3.2.2 社区居家养老护理问题标准化语言体系内容的特点
社区居家养老护理问题标准化语言体系内容主要借鉴国际北美护理诊断［5，8，14］，而北美国际护理诊断未包含社区居家养老全部护理问题，如社区居家养老中老年人的带管问题、环境领域问题等，因此社区居家养老护理问题标准化语言体系的构建以国际北美护理诊断为基础，以我国社区居家养老中老年人实际问题进行补充和完善，最终形成三级指标73个。3.2.3 社区居家养老护理问题标准化语言体系中补充条目的特点 社区居家养老护理问题标准化语言体系包括家属在照顾老年人时遇到的问题。家属作为照顾者在社区居家养老中扮演重要角色，其可以直接影响老年人的照护质量。发现并解决家属在承担照顾者角色中面临的问题，可以使老年人得到科学合理的照护。由于三级指标中的护理问题均是老年人直接面临的问题，故将与家属承担照顾者角色的相关问题放在补充条目。一方面保证了社区居家养老护理问题标准化语言体系在逻辑上的一致性，另一方面可以全面衡量老年人在社区居家养老中遇到的问题。
3.3 构建社区居家养老护理问题标准化语言体系的重要性
3.3.1 实现智慧养老信息链接 社区居家养老护理问题标准化语言体系不仅是社区居家养老护理标准化语言体系的核心，也是发展智慧养老的重中之重。在我国，社区居家养老是最主要的养老服务体系，“十三五”规划强调要大力发展社区居家养老服务体系［6］。老年人由于机体功能衰退、多种慢病共存，常需要在家庭、社区、医院、康复机构等之间转诊，但现阶段不同机构间存在信息鸿沟，难以实现信息共享。本研究构建的社区居家养老护理问题标准化语言体系包括社区居家养老老年人常见的、重要的护理问题，具有简明的分类框架，并采用标准化语言进行描述，为搭建养老服务大数据平台、实现老年人在不同机构间转诊时信息的沟通和共享、养老服务质量和效率的提高奠定了基础。
3.3.2 制定照护计划的基础 该社区居家养老护理问题标准化语言体系中，护理问题聚焦于社区老年人常见的护理问题，并对护理问题内涵进行了界定。内涵的界定使得护理问题可以作为进行评估和制定相应照护计划的基础。以“认知与意识”维度的“定向力障碍”为例，其内涵包括“老年人对人物、时间/地点的定向力障碍，易发生走失等危险，对环境安全性需求增强”，提示在评估老年人定向力时，可以通过老年人对人物关系、时间/地点的识别能力两方面进行判断。相应的照护计划除对症的措施（认知刺激和/或现实定向）外，还要考虑防止老年人走失，提高环境的安全性。对于时间/地点定向力存在问题的老年人，照护计划可以采取“限制活动区域”和“环境管理”，以保证老年人安全。基于社区居家养老护理问题标准化语言体系，可以实现对社区居家养老老年人进行统一评估，并制定符合老年人情况的照护计划。现阶段三级指标的内涵并不完善，需要通过大量的实证数据不断进行改进。
3.3.3 研究“养老服务包”的基础 在养老服务供给过程中，上海市率先推行“养老服务包”的实施方案［15］。“养老服务包”主要是指面向各类老年人，通过对各类养老服务资源进行分类梳理、整合链接，形成体系完整、内容清晰的服务清单和服务指引［11］。推行“养老服务包”方案可以为老年人提供统一、透明、可及的养老服务［15］。“养老服务包”目前尚处于研究初期，其构建和完善需要以老年人评估数据和服务措施数据为基础。现阶段我国养老照护的相关数据没有统一口径，不便于进行分析和处理。在本研究构建的社区居家养老护理问题标准化体系的基础上，增加评估和措施标准化语言，嵌入互联网平台，可以为构建更加科学合理的“养老服务包”奠定基础。另一方面，护理问题的结构化，为护理措施的整合和“养老服务包”的构建提供了有利条件。
3.3.4 研究长期照料服务标准的基础 老年人对长期照料的需求强烈，但我国尚无规范的长期照料服务标准。长期照料服务标准可以为政府购买养老服务、估算养老服务成本提供依据。构建长期照料服务标准，首先需要准确的护理问题，进而明确护理措施，构成完整的长期照料服务标准。因此本研究中社区居家养老护理问题标准化语言体系的构建，有利于长期照料服务标准的研究。
本研究不足之处：本研究构建的社区居家养老护理问题标准化语言体系是基于专家共识搭建而成，涉及的护理问题较多，不同背景专家可能对护理问题的考量标准不同，虽然专家的协调性具有统计学差异，但协调系数较低，护理问题的框架结构稳定性低。建议在今后的研究中通过实践数据，对该护理问题的结构框架进行调整。此外，本研究仅构建了社区居家养老护理问题标准化语言体系，仅为护理标准化语言体系的一部分，需要基于此护理问题指标体系构建完整的护理标准化语言体系，才能使其具备实用性。
综上所述，本研究运用德尔菲法构建社区居家养老护理问题标准化语言体系，其涵盖了老年人在社区居家养老中面临的重要、常见的护理问题，结果科学可靠。本研究先通过专家建议构建社区居家养老护理问题标准化语言体系，将采集的数据元相对固定，同时增加了专业的精准性，再进行相关数据的采集，并对大数据深度挖掘和学习，不断完善该标准化语言体系。在社区居家养老护理问题标准化语言体系的基础上完成护理措施体系和护理评价体系的构建，为搭建养老大数据平台、实现社区居家养老护理服务标准化奠定基础。
作者贡献：杜佳敏负责试验设计与实施、资料收集与整理、撰写论文并对文章负责；杨茹侠、赵元萍进行试验实施、评估、资料收集；谢红进行质量控制及审校。
本文无利益冲突。
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（收稿日期：2017-12-27；修回日期：2018-03-13）
（本文编辑：刘新蒙）
