“互联网+”背景下新型全科医疗服务体系构建研究

张招椿，胡海源，张屹立*

全科医疗是社会医疗服务体系的重要组成部分，是居民获得医疗服务的重要途径［1]。我国政府高度重视全科医疗的发展，自2011年以来，全科医疗进入快速发展阶段。但目前仍然存在诸如培养体系不健全、薪酬制度不够完善、服务质量总体不高、体制机制建设和职业发展体系有待完善等问题。同时，合格的全科医生数量依然匮乏，面对人们日益增长的医疗卫生服务需求和有限的全科医疗供给资源，全科医疗供需矛盾越来越严重。在互联网高速发展的时代背景下，如何利用有限的全科医疗资源，满足患者不同层次、日益增长、多样化、个性化的医疗服务需求，同时让全科医生职业价值得到最大程度的体现，并获得该有的尊严回报，通过“互联网+”构建新型全科医疗服务体系是其关键突破点。新型全科医疗服务，是指应用数据和互联网技术驱动，并改造传统医疗的整个供应服务链，从而提升供应服务效率，改善患者体验。

1 我国全科医疗服务体系现状

1.1 全科医生数量缺口大，培养体系不健全 截至2018年底，我国拥有30.9万名培训合格的全科医生，每万人口全科医生2.22名；全科医生占医生总数的比例只有8.57%，与英国、加拿大、澳大利亚50%左右的比例相差甚远［2]。要实现2030年城乡每万名居民拥有5名合格全科医生的目标，大约还有40万名全科医生的缺口。目前全科医生培养机制中还存在“培养模式推行不顺利，招生困难，高等院校培养模式重视不够，全科医学教育和培训基地建设薄弱或不受重视，全科医生培训参与度低，全科医生培养与使用相脱节，培训考核、反馈机制不健全，全科医生师资队伍建设不健全”等问题［3]，其培养体系还有待完善。

1.2 全科医疗服务供需错位，医患信任度不高 目前我国全科医疗服务供需错位，签而不约的现象比较普遍。基层全科医疗基础依然薄弱，医疗资源仍然短缺，在诊断、检查检验、药品服务等方面难以满足居民需求。城乡居民对全科医疗的认识大多还停留在概念层面，对其服务内涵、权利义务等了解较少，无法满足居民就医需求。全科医生不被重视和尊重，居民就医普遍还存在趋高心理，全科医生与患者之间就医信任度低，不仅严重挫伤全科医生的积极性，更影响患者的利益。

1.3 地区发展不平衡，服务质量有差异 研究发现，我国全科医生地区分布不均衡、差异大，东部高于中部和西部，经济发展水平影响全科医生配置［4-5]。皇甫慧慧等［6]利用灰色模型预测2019年我国全科医生配置，结果显示：2019年东部地区每万人口全科医生数分别是中部、西部的1.44倍和1.81倍。截至2018年底，浙江、北京、上海等省（直辖市）每万人口全科医生数超过3名，而西藏、江西、陕西、贵州每万人口全科医生数均低于1名。因我国各地经济社会发展水平、全科医生相关政策开放程度、政府重视程度、全科医生建设经费投入等不同，且我国目前全科医生大多来自转岗培训，专业素质不高，导致各地区全科医疗服务质量参差不齐。

本文创新点：

（1）创新性地将“互联网+”运用于新型全科医疗服务体系系统化构建，结合目前“互联网+”的实践应用优势，阐述了如何应用“互联网+”构建新型全科医疗服务体系，对后续全科医疗服务体系建设具有一定的理论指导意义。（2）探索性地提出了“互联网+”与实体全科医疗服务深度融合及实际应用思路，拓宽并创新了全科医疗服务体系构建方式，为我国“互联网+”全科医疗服务提供了新的思路和方向。（3）通过运用“互联网+”的技术和思路，提出改造传统全科医疗服务的方式方法，对优化全科医疗服务品质和效率，改善患者体验具有一定的促进作用。

1.4 薪酬激励机制不完善，缺乏有效的运行和竞争机制 2018年4月《医师报》对全科医生职业现状的调查结果表明，全科医生收入差、待遇低的问题最为突出；超过50%的全科医生月收入在3 000元以下，月收入在2 000～3 000元的占44%，月收入在4 000～6 000元的占34%，仅有15%的人月收入在6 000元以上，另有7%的人月收入在1 000元以下［7]。我国全科医生薪酬待遇较低、职业发展吸引力不足是医学院校学生不愿意成为全科医生的重要原因。国际上全科医疗模式成熟的发达国家全科医生薪酬支付方式均采用混合支付方式，而我国目前仍实行基本工资加绩效工资的支付方式，薪酬回报不具有吸引力。我国全科医疗的建设发展以政府主导为主，社会力量举办全科医疗机构还未形成规模；政府监管机制不够健全，灵活性不足，市场化竞争与激励机制在全科医疗行业还未完全建立。

2 “互联网+”背景下新型全科医疗服务体系构建

“互联网+”新型全科医疗服务体系，采用“互联网+”技术，以居民个人健康档案和区域医疗健康信息服务平台为基础，以医疗大健康集成化信息平台为核心，以医疗技术、三医联动、运营管理、组织保障和社会资本为支撑，形成全科医疗服务生态圈，为居民提供协调性、持续性、个性化、全方位、优质、方便、综合的全科医疗服务，见图1。

2.1 搭建互联互通的医疗健康大数据、长数据信息平台

2.1.1 搭建人工智能（AI）驱动的医疗大健康集成化信息平台 以AI技术为支撑，以临床知识库，AI辅助诊疗系统、AI自助客服系统和AI大数据分析系统为依据，构建软件即服务（SaaS）模式的医疗大健康集成化信息平台，实现与各区域医疗健康信息服务平台无缝隙双向链接。通过建立汇集大量经专家临床验证、全面系统的临床知识库，各全科医疗机构均可从知识库中调取最佳匹配的治疗方案，供患者医治，供全科医护人员进行科学研究。通过AI辅助诊疗系统的开发应用，提供更全面的个案既往诊断和治疗信息，辅助全科医生开展诊疗工作，帮助培训全科医生，提高其诊疗水平［8]。通过AI自助客服系统解决客户大量问题，以自然语言处理、自动语音/人脸识别、语义理解等多项AI技术，自动回访、自动应答代替人工客服的部分工作，形成一站式客服解决方案；有效提升客户体验和满意度，优化运营成本。在集成化信息平台建设中，围绕数据采集、转换、上传、存储、分析和输出展开，通过数据加密技术和患者授权机制，避免信息泄露，保证患者健康信息的安全性。在此基础上，通过AI大数据分析系统不断挖掘大数据，利用可视化算法分析处理数据，供政府、医疗及其他社会机构做出科学合理的医疗管理、临床和科研预判与决策。

2.1.2 建立线上线下融合一体化的区域医疗健康信息服务平台 以医疗技术、三医联动、运营管理和组织保障为支持，连接全科实体医疗机构，建立开放的“线上线下融合一体化”区域全科医疗云医院信息系统（HIS）信息平台。各区域医疗健康信息服务平台汇集区域数据上传至医疗大健康集成化信息平台，实现双方医疗健康数据互联互通共享。区域医疗健康信息服务平台以全科医疗服务机构为主体，借助互联网工具，包含预约中心、数据中心、会诊中心，拥有签约管理、健康档案管理、履约管理、会诊、双向转诊、评价管理及健康管理七大核心功能，实现全流程网络化就医。诊前，全科医生通过定制化体检、报告解读、健康教育、健康管理等建立电子健康档案。诊中，实施“先全科，后专科”的精准就医模式，对诊断明确且全科医生难以治疗的病情轻微患者实施专科远程会诊，疑难危重患者实施线上多学科联合会诊与线下转诊相结合，实现分级诊疗。诊后：全科医护人员进行慢性病管理、康复护理、术后随访、院后随访及复诊。在整个就医过程中实施在线预约、导航、咨询、支付、免费在线查询就诊记录、检验检查结果和诊疗费用，在线评价就诊满意度、在线随访，促进全科医生提高诊疗水平和服务质量，实现覆盖就医全流程线上线下融合一体化新型全科医疗服务。

2.1.3 建立完整的居民医疗健康长数据 通过WEB界面、医生/患者APP、小程序、全科医生工作PAD等移动前端应用，以WAP协议形式把医院服务窗口延伸到患者手机端。全科医生应用AI可穿戴设备、智能传感器将居民全生命周期生物信息记录，如基本信息、体格检查、门诊/住院病程记录、个人饮食、运动、心情等，以统一规范化数据格式整合形成居民个人健康档案［9]，实现数据前端应用、共享及区域医疗健康信息服务平台的搭建。同时应用AI和移动互联网技术，以密码学方式保证患者健康数据不可篡改、不可伪造，灵活运用多方共识、多方存证、随时可查、访问可控等优势保护患者隐私。以居民个人医疗健康数据为基础，建立生物信息样本库，通过生命组学工具（测序仪、质谱仪、影像设备等）收集整合数据，形成居民全生命周期的健康长数据、大数据，实现全程、全方位的精细化健康管理。

2.2 建设区域医疗健康信息服务平台 区域医疗健康信息服务平台建设必须线上线下相结合，依靠互联网信息高速平台，通过高效整合并全面发挥全科医疗服务涉及的人力、技术、物力、信息、资本等各项资源，强化各区域医疗健康信息服务平台建设。在平台建设过程中，起关键作用的是医疗技术、三医联动、运营管理和组织保障。

2.2.1 医疗技术支持体系 全科医疗人才团队对全科医疗服务体系建设至关重要，基于区域医疗健康信息服务平台构建全科、专科医生团队和临床技能培训团队是提升全科医生服务水平的关键途径。按照以人为中心的主动健康管理服务模式，组建由核心、支持和辅助团队组成的全科医生团队，负责诊断不明、常见病、多发病、多系统慢性病等工作。核心团队包括全科医生、医生助理、健康管理师，支持团队包括药师、公共卫生医师、营养师、心理咨询师、医技人员等，辅助团队包括社会工作者、药事服务者、医事服务者［10]。专科医生团队负责本专科疑难危重疾病的治疗，协助全科医生治疗专科疾病患者。临床技能培训团队通过现场指导、培训考核和在线教育等方式，为全科、专科医生提供临床技能培训，提高其医疗技术水平。

2.2.2 三医联动 三医联动指医疗、医保、医药三方改革联动，不仅适用于医疗改革体系中，更应该在健康管理模式中实施。在新型全科医疗服务体系构建中，三医联动应以患者为中心，充分发挥医疗的统领和核心地位、医保的基础作用以及医药的“调控手段”作用［11]。以基础服务包、个性化定制服务包和健康管理打造新型全科医疗服务，拓展服务内容。通过搭建统一的药品集中采购平台，降低药品采购成本，保证基本和特殊急救药物正常使用，满足居民用药需求。联合应用基本医疗保险和商业保险服务，通过医保支付方式改革，医保控费与谈判，调控医疗服务价格，降低患者医疗费用，提高服务质量。

2.2.3 运营管理支撑体系 运营管理支撑体系在新型全科医疗服务体系搭建中起着重要作用。按照“非住院医疗机构 JCI 评审标准”，建立以患者为中心的全科医疗品质安全监控体系。通过建立匿名非惩罚性不良事件上报制度，实施路径化全科诊疗标准和统一的疾病诊断分类，定期发布质量报告，有效避免医疗隐患和医疗事故，不断改善患者的医疗服务质量和安全。通过制定全科医疗服务套餐、实施特色和增值全科医疗服务、加强医疗服务沟通礼仪和素养培训，推进让患者感动的差异化全科医疗服务。通过可量化的积分和激励性绩效长效机制，构建全科医疗服务考核体系和标准，重建人才评价、薪酬激励和竞争机制；同时辅以标准化、常态化全科医疗管理培训，提升诊疗和管理水平，提高全科医生职业吸引力。

2.2.4 组织保障体系 强有力的组织保障体系是新型全科医疗服务体系良性运作的基础。通过建立完善的全科医疗培训基地和高校全科医疗教育培养体系，保证全科医疗人才队伍建设。通过不断开发适合我国全科医疗服务的信息系统和服务平台，将互联网信息技术运用于“公共卫生、药品供应、全科医生签约、医学教育和科普”等服务，提高全科医疗服务效率，满足居民网络化、数字化、个性化、多样化的服务需求。通过药品集中统一配送服务、不定期进行器械耗材和医疗设备维护保养，降低运行成本。

2.3 以政府为主导建立资源整合服务平台 政府主导下以医疗大健康集成化信息平台为支撑，辐射“政府、医疗、互联网、药品供应、医疗器械、医疗保险和第三方大数据分析”等机构，通过整合资源形成一个让患者、政府、全科医生、全科医疗机构、其他支撑机构均受益的新型全科医疗服务平台。在平台内建立统一公开顺畅的投诉反馈渠道，方便政府主管部门监管考核及社会民众监督；利用数字化手段实现数据采集与共享，大幅提高平台赋能机构数据采集效率，通过回顾性、实时性健康大数据、长数据分析为疾病预防与治疗、健康管理、学术科研，医药、保险、设备企业提供科学可信的数据支持，加快全科医疗服务成果转化，促进新型全科医疗服务体系建设。

3 讨论

3.1 “互联网+”新型全科医疗服务体系建设优势

3.1.1 拓展全科医疗服务内容，提高服务工作效率 利用“互联网+全科医疗服务”突破地域限制，为居民提供“线上复诊、远程医疗、健康咨询、健康管理”等安全适宜的医疗服务，拓展服务时间、空间和内容；构建覆盖就医全流程的新型全科医疗服务模式，丰富服务内涵。采用互联网技术突破医疗信息的独立性，搭建信息高速公路，实现不同地区全科医疗资源上下贯通、信息互通共享、业务高效协同，优化重组全科医疗人、财、物、信息、技术、资本等资源，简化就医流程，降低就医成本。通过实行电子化记录、存储居民健康信息及医疗记录、AI辅助诊疗，让全科医生及时全面了解患者情况，帮助其完成事务性工作，避免重复检查和过度医疗，缩短患者就医周期，有效提高服务工作效率。

3.1.2 强化服务品质，重建医患信任 运用“互联网+全科医疗服务”建立全科医生和患者交流互动的网络社区，打破医患沟通时间、空间限制和信息不对称局面；增加新的医疗服务渠道，促进医患互动，实现自我健康管理。通过线上线下全流程、实时动态追踪监管，保障医疗品质与安全。通过互联网技术促进整个医疗服务流程便捷化，持续监测和及时动态管理患者的身体健康，促进医疗机构、全科医生、患者之间的有效沟通。通过患者点评和公开透明机制，改善患者就医体验，提高患者满意度，重建医患信任，构建和谐就医秩序。

3.1.3 形成有效的竞争激励机制，提升职业价值 通过互联网手段、第三方考评和引入市场竞争机制，推动薪酬体系和激励机制改革，提高职业吸引力。整合有限的全科医疗资源，使其得到充分的开发和利用，让全科医生在业余时间利用互联网手段为居民提供诸如“上门服务、在线问诊/复诊、健康咨询和教育”等优质的增值服务，满足居民多样化的医疗服务需求。在市场调节的基础上，最大限度提升全科医生技术劳务价值，全面提高全科医生的积极性、职业荣誉感和社会地位。

3.2 “互联网+”新型全科医疗服务体系建设劣势 医疗服务本身的特殊性和严谨性，对诊疗全过程的信息交流要求较高，而互联网医疗无法实现面对面交流，信息传递容易遗漏和缺失。互联网是医疗服务的辅助工具，脱离线下实体机构的互联网医疗缺乏面对面诊疗的“医疗温度”。我国全科医疗起步较晚，全科医生大多来自转岗培训，专业技术水平较低，对互联网医疗认识不足，无法满足人民日益增长的就医需求。

3.3 “互联网+”新型全科医疗服务体系建设面临的机遇

3.3.1 国家高度重视并促进全科医疗的建设发展 2018年1月国务院办公厅颁布了《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》（国办发〔2018〕3号）［12]。文件从如何建立健全全科医生培养制度、职业吸引力、队伍建设、保障措施等方面做了详细阐述，为全科医疗服务体系建设提供了指引。目前，我国已初步形成以“5+3”为主体、“3+2”为补充的全科医生培养模式，建成了由558个全科专业临床培养基地和1 660个基层实践基地构成的全科培训体系；制定了“全科医学科设置指导标准、全科医生培训基地标准、全科医生培训内容与标准”，同时鼓励全科医生自由执业，支持符合条件的全科医生个体或合伙开办全科诊所，鼓励社会力量举办全科诊所［13]。

3.3.2 5G时代的来临，赋予“互联网+”新型全科医疗服务体系新的机遇 5G网络全覆盖、低延时、高可靠性，可快速实现更加智慧的全科医疗服务场景，为医疗大健康集成化信息平台搭建和数据流通、转换、分析等提供了良好的技术支撑；5G技术通过远程急重会诊，为基层疑难危重患者的多学科会诊、协同诊治提供了便利条件；5G技术能更好地支持连续监测和感官处理装置，通过穿戴监护设备获得身体健康基本数据，运用大数据、云存储、AI等技术实时监测，为实现智能健康管理奠定了基础。

3.4 “互联网+”新型全科医疗服务体系建设面临的挑战 “互联网+”医疗服务在我国是一个新生事物，而“互联网+”全科医疗服务尚处于初步发展阶段［14-15]，互联网医疗服务初步探索出“互联网+”全科医疗服务模式，即“线上+线下、全科+专科”的新型医疗健康服务。随着居民就医需求和期望变高，“互联网+”全科医疗服务体系建设面临诸多挑战，包括：（1）居民对全科医疗服务的认识不够深入，大部分停留在意识和观念层面，信任度和接受度不高；（2）我国全科医生制度、全科医疗技术团队、体制机制建设、职业发展、薪酬激励机制还不够完善，全科医疗运营管理和服务组织保障体系建设较为薄弱；（3）“互联网+”全科医疗服务模式尚不成熟，互联网医疗审查不严谨，患者隐私保护存在风险，信息安全隐患增加；相应法律法规和政策标准还未建立，全科医生与患者沟通交流的时效性、可靠性、安全性、信赖程度等较低；（4）传统医疗卫生管理体制的适应性、医疗服务体系整合存在的问题、市场化竞争缺陷和医疗服务供应链利益驱动的阻碍，一定程度上影响新型全科医疗服务体系的构建。“互联网+”背景下新型全科医疗服务体系的建设，需要政府、全科医疗机构、运营商、供应商和患者等多方共同努力，规避各类风险，最终促进“互联网+”新型全科医疗服务体系的建设与发展。

本研究不足之处：本研究只结合我国国情从理论层面进行“互联网+”背景下新型全科医疗服务体系的构建研究，今后可对国内外“互联网+”全科医疗服务的相关实践研究进行分析总结，以更好地完善该主题的研究，从理论和实践相结合的层面找到进一步提高我国全科医疗服务质量和效率的路径。

作者贡献：张招椿进行文章的构思与设计、收集资料并撰写论文；胡海源负责文章的质量控制及审校；张屹立对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。