陈 洁，崔明祥，刘 淼
美国癌症协会（ACS）2018年发布的最新癌症数据显示，甲状腺癌在女性癌症中的发病率位于第5位［1］。超声作为甲状腺癌首选筛查技术，对甲状腺肿瘤预防意义重大。由于甲状腺结节声像图复杂，很难以单一声像图特征来鉴别良恶性，故多版甲状腺影像报告与数据系统或恶性风险分层系统陆续推出，旨在规范甲状腺结节的超声描述及诊断，但因版本太多，目前尚无统一的标准。本研究遴选了目前应用范围比较广的3种，即Kwak版甲状腺影像报告与数据系统（Thyroid imaging reporting and data system，Kwak TI-RADS）［2］、2015 年美国甲状腺学会（American Thyroid Association，ATA）《成年人分化型甲状腺癌诊治指南》［3］（以下简称ATA指南）超声风险分层评估及2017年美国放射学会甲状腺影像与数据系统（ACR TI-RADS）［4］进行了比较，分别评估3种方法在甲状腺结节筛查诊断中的价值，并比较其诊断效能，旨在发现比较适用于社区筛查的版本，提高社区医院甲状腺结节的诊断能力。
1 对象与方法
1.1 研究对象 2012年1月—2018年8月，在上海市闵行区浦江社区卫生服务中心就诊发现、经上海市浦东新区公利医院手术或甲状腺细针抽吸细胞学检查（FNA）病理证实的有完整的超声图像资料的甲状腺结节患者为研究对象。排除其中FNA结果为不确定且未手术者。最后，825例甲状腺结节患者（986个甲状腺结节）纳入本研究。本研究经上海市浦东新区公利医院伦理委员会审查，患者均知情同意。
1.2 仪器与检查方法 美国飞利浦超声诊断仪PHILIPS IU22及PHILIPS EPIQ5，探头均为L12-5。患者取仰卧位，垫高颈部后仰充分暴露检查区域行甲状腺超声检查，记录甲状腺结节大小、部位、数量及二维超声声像图特征，检查由2名具有5年以上甲状腺检查经验的医师完成，留存图像形式规范、统一。由2名具有10年以上甲状腺结节诊断经验的医师进行系统学习培训后读图，按照Kwak TI-RADS、ATA指南超声风险分层评估及ACR TI-RADS对甲状腺结节进行分类评估。
1.3 分级标准 Kwak TI-RADS分类使用韩国学者KWAK标准，将甲状腺结节分为5类：（1）Kwak TIRADS 1类；（2）Kwak TI-RADS 2类；（3）Kwak TIRADS 3类；（4）Kwak TI-RADS 4类：4a类、4b类、4c类；（5）Kwak TI-RADS 5类［2］（ 见 图 1～6）。ATA指南超声风险分层分别为高度可疑恶性、中度可疑恶性、低度可疑恶性、极低度可疑恶性和良性结节（以下简称高危、中危、低危、极低危及良性）［3］。ACR TI-RADS分类从甲状腺结节成分、回声、形态、边缘及钙化5个方面列举数个二维超声特征并赋予相对分值。根据甲状腺结节的计分结果分类：0分为ACR TIRADS 1类，1～2分为ACR TI-RADS 2类，3分为ACR TI-RADS 3类，4～6分为ACR TI-RADS 4类，≥7分为ACR TI-RADS 5 类［4］。
1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0及MedCalc 15.6软件进行统计学分析。计数资料组间比较采用χ2检验；绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲线计算曲线下面积（area under curve of ROC，AUC），根据ROC曲线确定Kwak TI-RADS、ATA指南超声风险分层评估及ACR TI-RADS最佳良恶性诊断界值，并评估三者各自诊断效能；用Z检验两两比较三者诊断效能。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 研究对象基本信息及病理结果 825例患者中，男223例262个甲状腺结节，年龄23～79岁，平均年龄（48.8±13.8）岁；女602例724个甲状腺结节，年龄17～84岁，平均年龄（51.5±12.4）岁。甲状腺结节最大径3～84 mm，平均（15.9±10.9）mm。986个甲状腺结节中，恶性479个（乳头状癌457个、滤泡状腺癌14个、髓样癌7个、未分化癌1个），良性507个（结节性甲状腺肿310个、甲状腺腺瘤122个、桥本甲状腺炎58个、亚急性甲状腺炎17个）。
2.2 Kwak TI-RADS结 果 Kwak TI-RADS 2、3、4a、4b、4c、5类分别为1个（0.1%）、134个（13.6%）、61个（6.2%）、270个（27.4%）、500个（50.7%）、20个（2.0%）。与病理结果比较，各级恶性百分比分别为0、2.2%（3/134）、4.9%（3/61）、10.7%（29/270）、84.8%（424/500）、100.0%（20/20）。 根 据 绘 制 的ROC曲线得到最佳诊断界值为≥4c类。
2.3 ATA指南超声风险分层评估结果 良性、极低危、低危、中危、高危分别为2个（0.2%）、104个（10.6%）、101个（10.2%）、249个（25.3%）、530个（53.7%）。与病理结果比较，各级恶性百分比分别为0、5.8%（6/104）、10.9%（11/101）、11.7%（29/249）、81.7%（433/530）。根据绘制的ROC曲线得到最佳诊断界值为≥高危。
2.4 ACR TI-RADS结 果 ACR TI-RADS 2、3、4、5类分别为3个（0.3%）、153个（15.5%）、343个（34.8%）、487个（49.4%）。与病理结果比较，各级恶性百分比分别为0、5.2%（8/153）、15.2%（52/343）、86.0%（419/487）。根据绘制的ROC曲线得到最佳诊断界值为≥5类。
2.5 3种方法在甲状腺结节良恶性鉴别中的诊断价值Kwak TI-RADS、ATA指南超声风险分层评估及ACRTI-RADS 3种方法在甲状腺结节良恶性鉴别中均有诊断价值（P＜0.05，见表1），3种方法诊断甲状腺恶性结节的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、ROC曲线具体情况，详见表2及图7。Kwak TI-RADS诊断效能优于ATA指南超声风险分层评估及ACR TI-RADS，差异均有统计学意义（Z=4.811、2.513，P＜0.05）（见表2）。
表1 Kwak TI-RADS、ATA指南超声风险分层评估及ACR TI-RADS诊断甲状腺良恶性结节价值的比较（n=986，个）Table 1 Accuracy of Kwak TI-RADS，ATA Guidelines and ACR TIRADS in differentiating benign and malignant thyroid nodules
图1 Kwak TI-RADS 2类超声声像图Figure 1 Ultrasonography image classified as category 2 by Kwak TIRADS
3 讨论
图2 Kwak TI-RADS 3类超声声像图Figure 2 Ultrasonography image classified as category 3 by Kwak TIRADS
图3 Kwak TI-TADS 4a类超声声像图Figure 3 Ultrasonography image classified as category 4a by Kwak TIRADS
表2 Kwak TI-RADS、ATA指南超声风险分层评估及ACR TI-RADS诊断甲状腺恶性结节的结果Table 2 Results of Kwak TI-RADS，ATA guidelines and ACR TI-RADS in the diagnosis of malignant thyroid nodules
图4 Kwak TI-RADS 4b类超声声像图Figure 4 Ultrasonography image classified as category 4b by Kwak TIRADS
图5 Kwak TI-RADS 4c类超声声像图Figure 5 Ultrasonography image classified as category 4c by Kwak TIRADS
图6 Kwak TI-RADS 5类超声声像图Figure 6 Ultrasonography image classified as category 5 by Kwak TIRADS
由于国内外的TI-RADS分类或恶性风险分层系统版本较多，给国内超声医生尤其是基层医院医生在开展甲状腺筛查工作中造成了困惑。所以，本研究遴选了3种目前运用较广泛的评估系统，看哪一种更适合在社区推广运用。2011年，KWAK等［2］根据甲状腺结节声像图的5项恶性特征，建立了一个相对简单的TI-RADS分类标准，研究的TI-RADS分类2～5类结节的理论恶性百分比为0、0.3%～2.0%、3.6%～12.7%、6.8%～37.8%、21.0%～91.9%、88.7%～97.9%。章晶等［7］前瞻性研究的实际恶性百分比为0、0.5%、4.6%、25.0%、73.0%、94.0%与其高度相符。本研究中恶性百分比为0、2.2%、4.9%、10.7%、84.8%及100.0%，也大部分在其理论恶性百分比范围内，Kwak TI-RADS 3类稍高于理论恶性百分比，与该法对混合性回声结节估计不足相关，而Kwak TI-RADS 5类为100.0%恶性，可能与研究中入选病例大部分为典型病例有关。Kwak TI-RADS诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为92.7%、84.6%、85.1%及92.5%，说明Kwak TI-RADS具有较高的灵敏度适合筛查不易漏诊，这也与黄娴等［8］研究相符。但Kwak TI-RADS分类中没有加权独立的风险因素，也不包括腺外生长、淋巴结转移这两个重要的风险因素。对于结节型亚甲状腺炎，存在3个及以上恶性特征，即归为恶性结节，对于此类结节，建议进一步FNA比较好，避免不必要的手术。
ATA指南于2009年首次发布［5］，并于2015年进行了修订［3］。2015年指南中删除了结节血流的超声特征，此外，将低回声的风险降低。ATA指南清楚地确定了3个特征，这些特征高度指示恶性结节（中位数＞90%）：微钙化，不规则边缘和纵横比＞1。这些指导原则直接推动了风险分层的概念。ATA指南的缺点是使用风险分层将不同重要性的可疑超声特征分类到同一层次结构中，没有独立的可靠性分类作为独立的风险因素。
图7 以病理结果为金标准时Kwak TI-RADS、ATA指南超声风险分层评估及ACR TI-RADS诊断甲状腺恶性结节的ROC曲线Figure 7 ROC curve analysis of Kwak TI-RADS，ATA Guidelines and ACR TI-RADS in the diagnosis of malignant thyroid nodules with pathological results as the gold standard
ACR TI-RADS适用于所有结节，因为其整合了所有超声波特征，根据其恶性潜能评分从0～3分，分数越高，恶性风险越高。因此，ACR TI-RADS是一种客观而全面的方法，用于评估每个甲状腺结节的特征，并指导治疗。缺点是其较其他指南更复杂，基层医院医生掌握困难。此外，混合性回声的恶性结节在ACR TIRADS中评分较低，容易误诊。
本研究结果显示，Kwak TI-RADS诊断效能优于ATA指南超声风险分层评估及ACR TI-RADS。ATA指南超声风险分层评估及ACR TI-RADS针对风险提出了穿刺活检指征和治疗建议，而ACR TI-RADS还规定了复查时间和穿刺阈值。KWAK等［2］提出的5项可疑恶性特征全部基于二维超声图像，简单明确，每一项均具有诊断价值，不涉及彩色血流，不涉及弹性技术及超声造影技术。岳林先等［9］综述认为Kwak TI-RADS简化了甲状腺的TI-RADS分类，便于超声医师掌握，具有特殊贡献。基层医院只要配备具有高频探头的超声仪器就可以开展检查。硬件要求低，超声医师容易掌握，因此Kwak TI-RADS适合在基层医院开展甲状腺结节筛查。在基层医院完成初步筛查后，可疑恶性患者仍需上级医院进一步检查，结合多模态超声技术，如超声弹性成像技术等［10］，提高准确性，减少细针穿刺率和手术率。
本研究为单中心回顾性研究，恶性结节类型比较单一，下一步的研究方向是加大样本量，联合周围其他社区医院，进行多版指南运用比较，为社区开展甲状腺筛查作进一步努力。
综上所述，Kwak TI-RADS、ATA指南超声风险分层评估及ACR TI-RADS在甲状腺良恶性结节鉴别中均有良好诊断价值，ATA指南超声风险分层评估及ACR TI-RADS在甲状腺结节穿刺阈值判断、随访及治疗时，价值更大。Kwak TI-RADS临床使用简便，灵敏度高，硬件要求低，更适合社区医院超声科在甲状腺结节筛查中应用。
作者贡献：陈洁、刘淼进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析，数据整理，结果的分析与解释，论文的修订；陈洁、崔明祥、刘淼进行数据收集；陈洁撰写论文；刘淼进行统计学处理，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。
本文无利益冲突。
