马勇，张晓林，张晶，马春晓，王洪婧
社区卫生服务是从英美法系国家引入的制度［1］。目前，我国城市基本医疗服务、公共卫生服务很大程度上要依托社区卫生服务机构来提供。由于“问题疫苗”等重大公共卫生事件的发生，我国陆续通过《中华人民共和国疫苗管理法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》等一系列法律法规以解决相关问题。但部分法律制度仍存在商榷的空间。实践中，当政府以购买服务等形式将社区卫生服务提供给社区居民的时候，就面临着一个重要问题，即当社区卫生服务机构因医疗损害纠纷面临索赔诉讼的时候，政府与社区卫生服务机构是否应当存在一种责任上的划分？如果将责任、风险交由社区卫生服务机构承担，那么社区卫生服务机构是否有能力去应对这些法律风险？按照目前的立法，我国采用“私法责任为主，责任保险为辅”的模式去应对社区卫生服务供给过程中的责任问题。这种模式固然简单易行，但基层医疗卫生机构在风险防控、责任承担能力等方面与大型医疗机构存在巨大差异，这种模式能否起到应有的作用值得探讨。本文拟从司法实践的角度，考察我国社区卫生服务在风险防控中可能存在的难题，并尝试构建一种适合我国国情的问题解决模式。
1 我国当前的立法规定
《城市社区卫生服务机构管理办法（试行）》是关于城市社区卫生服务的规范性文件，但文件并未就提供社区卫生服务中医疗纠纷处置方式做出规定，也未就社区卫生服务机构的责任分担与风险防控做相应说明。社区卫生服务对社区居民来说是有益的，但是医疗活动本身是带有风险的，如果不就风险的分担、责任的划分预先做出规定，社区卫生服务制度的运行可能会出现问题。我国医疗卫生领域中的诸多问题已经显示出这一制度设计上的不足。
司法实务中，社区卫生服务机构涉诉案件中涉及的规范性文件主要包括《中华人民共和国侵权责任法》《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等，由于这些规范性文件主要用于案件定性，与责任、风险的分担机制并没有直接关系，本文不做详细分析。本文仅就部分与社区卫生服务责任分担、风险管理联系较为紧密的规范性文件进行探讨。
1.1 《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》中的相关规定 作为医事法律的基本法，《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》并未就社区卫生服务机构等基层医疗卫生机构的风险分担问题做直接说明，而是间接地对医疗服务质量和风险分担机制进行了一般性规定。其第四十三条规定：“医疗卫生机构应当遵守法律、法规、规章，建立健全内部质量管理和控制制度，对医疗卫生服务质量负责”，同时第四十七条规定：“国家完善医疗风险分担机制，鼓励医疗机构参加医疗责任保险或者建立医疗风险基金”。前一规定中的质量管理和控制制度实际上包含着风险管理，即强化工作人员在遵守法律法规、操作规范等方面的要求，减少相关法律风险；后一规定则创设了一种适用于所有医疗卫生机构的风险分担机制，即在强化内部监管的情况下，鼓励采用责任保险等手段分散、转移风险。
作者有言:
从自由国家到福利国家，从福利国家再到担保国家，这一演进所体现出来的不仅仅是术语上的变化，更是国家角色的转变。在担保国家理念下，国家可以通过购买服务、公私合作等多种形式向社区居民提供公共服务，这一现象在法学领域被称为“以私法完成公法任务”，在管理学领域则被归为“新公共管理”的一部分。社区卫生服务，尤其是公共卫生服务的供给是“以私法完成公法任务”的典型体现，国家通过购买服务的形式向社区居民提供公共卫生服务，而社区卫生服务机构则是现实的服务提供者。在这一制度安排下，政府和社区卫生服务机构之间的风险与责任划分就成为重要的问题。
目前，我国社区卫生服务采用“私法责任为主，责任保险为辅”的风险与责任分担机制。通过对社区卫生服务机构涉诉案件的实证研究来看，该机制在实践中存在诸多问题。总体上看，对私法责任的倚重在一定程度上遮蔽了政府层面的风险分担机制，随着公私合作等模式的不断引入，国家在责任分担与风险防控中的作用应当得到强化；虽然责任保险是一种有效的风险分散模式，但是责任保险并不能解决所有的问题。随着医疗卫生体制改革的深入，我国应当在社区卫生服务中设置国家补充责任，通过精细化的风险防控机制解决现实中存在的问题。
强调国家在责任承担、风险防控中的作用对于全科医学的发展是有益的。全科医学的发展需要“强基层”“强人才”，而欲达到这一目标的要求，就必须一方面对社区卫生服务机构进行扶持，强化其应对风险的能力；另一方面优化全科医生的执业环境，提高全科医生的“获得感”，而这两点的实现都依赖国家在责任分担、风险防控中发挥相应的作用。
当然，精准，是一种永无止尽的追求。它没有最好，只有更好。正是这样精准的Climats划分，保证了勃艮第葡萄酒不断前行的动力。也正是源于勃艮第人对于精准的不懈执着，才让我们体会到了勃艮第葡萄酒极致的美好。
（撰写人:马勇）
从体系解释的角度看，既然医疗卫生服务的质量由医疗机构自己负责，那么与之相关的风险自然由医疗机构自行承担。因此，在《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》出台之后，以“私法责任为主，责任保险为辅”的风险防控模式仍然没有改变。
1.2 《中华人民共和国疫苗管理法》中的相关规定《中华人民共和国疫苗管理法》也是重要医事法律，其第九十六条规定：“疾病预防控制机构、接种单位因违反预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案，造成受种者损害的，应当依法承担赔偿责任”。按照这一规定，如果社区卫生服务机构及其工作人员在预防接种工作中违反相关的工作规范，造成损害的，应当承担民事侵权法上的责任，适用《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定。此外，《中华人民共和国疫苗管理法》还规定了疫苗质量责任险、不良反应补偿等与风险分担相关的规则，但其核心是分散疫苗质量风险，与社区卫生服务机构的风险防控机制关联并不紧密。
1.3 《医疗纠纷预防和处理条例》中的相关规定《医疗纠纷预防和处理条例》是预防和处理医疗纠纷的重要规范性文件，其第七条规定：“国家建立完善医疗风险分担机制，发挥保险机制在医疗纠纷处理中的第三方赔付和医疗风险社会化分担的作用，鼓励医疗机构参加医疗责任保险，鼓励患者参加医疗意外保险”，这一规定与《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》类似，医疗风险分担机制不具体，只是强调医疗责任险在风险分担中的作用。
总体上说，面对社区卫生服务中的风险，医疗卫生机构是第一责任人，国家鼓励社区卫生服务机构以责任保险等方式分散风险。也就是说，在责任划分上遵循“私法责任为主，责任保险为辅”的原则，而在风险的分担上，将主要着力点放在责任保险上。
2 我国社区卫生服务中风险与责任的实证分析
为了清晰地展示我国社区卫生服务机构在实践中所面临的司法困境，课题组以“社区卫生服务中心（站）”为关键词，通过“北大法宝”［2］司法数据平台获取了2007—2019年的裁判文书，剔除了内容简略无统计价值的无效样本、合并重复案件（既有一审又有二审的案件，只统计终审结果）后，共获得481个有效样本。这些司法案例涵盖了城市社区卫生服务机构涉诉案件的主要类型。按照《最高人民法院关于人民法院在互联网公布裁判文书的规定》，“发生法律效力的裁判文书，应当在裁判文书生效之日起七个工作日内在互联网公布”，因此只要案件不涉及国家秘密、个人隐私等不公开事项，案件的裁判文书都是公开的。据此，课题组从大数据平台遴选的案例信息，能够较为全面、有效地反映社区卫生服务机构在司法过程中所面临的问题。
2.1 涉诉类型分析 毫无疑问，医疗风险是社区卫生服务中心面临的主要风险，因而，与之相关的医疗损害责任纠纷就必然是主要涉诉类型。实证研究的结果也证实了这一点。我国社区卫生服务机构在实践中主要面临的法律纠纷类型中占比最高的是医疗损害责任纠纷，占总数的76.3%（367/481）。也就是说，在社区卫生服务工作人员因过错造成患者损害的情况下，司法机关通常将其认定为民事上的“医疗损害责任纠纷”，社区卫生服务机构承担的是私法上的侵权责任。除医疗损害责任纠纷之外，如果纠纷内容不涉及基本医疗服务或者公共卫生服务，则案件的性质通常被认定为普通的“生命权、健康权、身体权纠纷”，如患者在社区卫生服务机构因摔倒〔（2019）京0112民初3207号〕、烫伤〔（2014）秦少民初字第71号〕等引发的索赔诉讼。“医疗损害责任纠纷”和“生命权、健康权、身体权纠纷”两种纠纷类型占据了案件总数的九成。其他类型的纠纷占比较小，但是也反映了社区卫生服务机构在运营过程中可能存在的风险，如提供劳务人员的安全风险、公共场所的管理风险等（见表1）。
2.2 涉诉案件败诉风险分析 实践中，不论是基本医疗服务还是公共卫生服务，一旦出现医疗损害责任纠纷，司法者通常采用两种不同的手段解决问题：一种是通过民事诉讼的方式解决相关争议；一种是将案件做非司法化处置，即通过诉讼中调解的形式解决问题。前一种解决方式比较普遍，后一种则使用得相对较少，在所有案例样本中所占的比例为3.1%（见表2）。此外，对于那些已经形成公共卫生事件的案件，如疫苗出现问题，涉及人数众多的受害者，有的受害者试图通过诉讼的形式获得救济，但是法院、政府部门也会通过多种途径进行调解，从而避免司法资源的浪费与诉讼上定性的困难。
表1 社区卫生服务机构涉诉案件涉诉类型分布Table 1 Distribution of the types of suits involved in community health organizations
表2 社区卫生服务机构涉诉案件结案方式Table 2 Settlement of cases involved in community health organizations
2.3 涉诉案件赔偿额分析 案件索赔额是医疗风险最直观的体现，也最能反映社区卫生服务机构在风险分担中的处境。在481个样本案件中，涉及赔偿（包括补偿）的有372个，其中既有判决宣告赔偿的案件，也有起诉之前已经赔付但对方当事人不满意又起诉的案件及部分上诉案件，所以其总数超过表2中的败诉数（362个）。
涉案赔偿金额呈现出两极分化的状态，其中最高赔偿额可以达到2 783 209.29元，最低额仅为300元，二者均属医疗损害责任赔偿。由赔偿额分布表可以看出，涉案赔偿额度相对集中，80%左右的案件赔偿额在20万元以下，赔偿额在1万～10万元的案件最多，占样本总数的50.0%（见表3）。但是，高额赔偿案件中所隐含的风险不能因此忽视，如在13个提供劳务者受害责任纠纷案件中，需要社区卫生服务机构承担赔偿责任的有10个，赔偿额最大值为300 389元，最小值为4 903元，其中4个案件的赔偿额均在15万元以上，这意味着社区卫生服务机构不仅要在医疗风险上加强防控，其他类型的风险也要适当关注。
3 社区卫生服务责任分担与风险防控机制中存在的问题
3.1 缺少政府层面的风险分担机制 现行以私法责任为主的责任承担模式将社区卫生服务的医疗法律风险交由社区卫生服务机构承担并不合理。一方面，社区卫生服务机构实际上分担了政府的部分公共职能，如公共卫生服务本身就应当由政府提供，在公共卫生服务提供中出现的风险，国家亦应分担相应的风险，即从“过程负责转向结果负责”这是“责任政府理论”［4］的必然要求；另一方面，公私合作模式（public private partnership，PPP）不断被引入社区卫生服务供给中，国家对社区卫生服务机构的风险分摊、风险补偿亦应得到加强［5］。不过，我国目前社区卫生服务立法中并未明确规定政府层面的责任分担机制。在获得的案例样本中，存在部分将政府作为被告的例子，但是诉讼请求均未得到人民法院的支持，理由主要是“诉讼请求缺少法律依据”。目前为止，我国相关立法缺少一种关于政府补偿责任的系统性规定，受此掣肘，司法实务也难有作为。
按照《2019中国卫生健康统计年鉴》的数据计算，非政府举办（社会办、个人办）的社区卫生服务中心数量占总数的30.03%［6］，随着鼓励社会办医这一政策的不断发力，这一数值会不断增加。在这一背景下，强调政府在风险分担机制中的作用显得更加重要。
3.2 依赖责任保险作用 随着社区卫生服务中风险防控问题的凸显，一些地方开始尝试通过药品质量险、医疗责任险等形式应对医疗风险。在国家层面，《中华人民共和国疫苗管理法》尝试通过产品质量保险的形式减少实践中因疫苗质量问题带来的风险。但药品质量险能解决的问题有限，其保险范围仅限于与疫苗品质有关的风险，至于疫苗接种过程中可能出现的医疗风险却无法涵盖。实践中医疗责任险也是经常采用的风险转移方式，即在医疗服务出现索赔纠纷的时候，由保险公司就医疗服务人员的执业过失承担赔偿责任，这一险种在实践中确实发挥了重要的作用，但是也存在着一系列亟须解决的问题，如供需不匹配、服务种类单一、配套机制不完善等［7］。
产品责任险、医疗责任险是规避医疗风险的重要手段，但是责任保险并不能解决所有问题。首先，医疗责任险的赔偿仅限于因执业过失、意外等造成的损失，但是社区卫生服务面临的风险并不仅限于医疗风险，样本中其他类型案件占比为23.4%；其次，医疗责任保险的赔偿额是有限制的，一旦涉及高额、大量索赔，责任保险就难以有效应对相应的索赔要求。总之，责任保险作为一种风险分担方式具有重要意义，但是，不能因此忽视其他风险分担机制的作用。
3.3 缺少关于风险控制政策考量 社区卫生服务机构与其他医疗卫生机构不同，其承担着提供公共服务职能，理应给予其特殊的政策性考量，因为一旦社区卫生服务机构在风险防控中出现问题，不仅公共服务的提供无法得到保障，政府的公信力也会受损。但是从规则制定角度看，社区卫生服务中的责任分担、风险防控问题并未成为立法的重点内容。《城市社区卫生服务机构管理办法（试行）》从机构设置、执业规则与管理等方面做了要求，虽然其中也存在服务差错和事故预防等内容，但是作为一项重要的制度支撑，责任分担、专门性的风险控制问题并未出现在相关的法律法规中。这一立法现状无法满足现实的需求。
社区卫生服务机构作为基层医疗卫生机构，其应对法律风险的能力相对较弱，加之缺少相应的政策性考量，其在涉诉案件中的困境越发突出。美国是将政策性考量纳入公共卫生服务中的典型国家，该国曾采用医疗责任保险的形式应对社区卫生服务中的风险，但是由于责任保险危机的爆发，保费上涨，其不得不进行政策上的转向，设置了《联邦侵权赔偿法》认证项目（FTCA-deemed Health Center Program），联邦初级卫生保健机构只要经过认证，其工作人员就取得了联邦工作人员（Federal employees）的身份，其在执行职务过程中引发的诉讼适用“国家豁免原则”，即由联邦政府应诉并代为赔偿。美国的这一灵活做法值得借鉴，责任豁免制度表面上是在保护基层医疗卫生机构及其工作人员，实质上是为了保证低收入者能够获得必要的医疗卫生资源。
4 完善社区卫生服务责任分担与风险防控机制的建议
4.1 明确社区卫生服务提供的国家补充责任 国家补充责任指的是国家在公共行政民营化后对负责实施公共活动或者提供公共物品的民间组织不能有效提供公共物品时由国家补充履行或者对受害人进行赔偿或补偿的责任［8］。在社区卫生服务中，公共卫生服务是典型的公共服务，国家对相关服务理应承担完整的补充责任，即如果在公共卫生服务提供过程中，社区卫生服务机构出现履行或者赔偿上的困难，政府必须承担相应的补充责任。基本医疗服务在性质上不属于公共服务范畴，国家所承担的仅为财政上的补贴责任，理论上国家不应当承担前述补充责任。但是，从政策上讲，如果社区卫生服务机构因为基本医疗服务中的责任、风险出现运行上的困难，国家为了维持社区卫生服务的持续性也必须承担相应的补充责任或者接管责任，否则难以保障社区居民享受基本医疗服务、公共卫生服务健康权利。正是基于这一点，有的学者认为，基本医疗服务虽然属于私人产品，但应被拟制为公共产品。由于基本医疗服务和公共卫生服务性质上的不同，国家补充责任的范围也存在不同，对于公共卫生服务而言，国家应当承担的是补充清偿责任，即当社区卫生服务机构无力承担赔偿责任时，由国家负责清偿剩余部分；对于基本医疗服务而言，国家可在一定限额之内承担补充责任，至于责任限额则需要相关法律法规加以明确。实践中，社区卫生服务机构有政府举办的，也有社会、个人举办的，对于不同类型的社区卫生服务机构，国家的补充责任应当是相同的。一方面，按照《城市社区卫生服务机构管理办法（试行）》的要求，社区卫生服务中心为独立法人机构，实行独立核算，即使是政府举办的社区卫生服务机构也应独立承担责任；另一方面，国家鼓励社会力量参与发展社区卫生服务，如果承担差异化的补充责任便不利于社区卫生服务的发展，也违背了平等原则。
4.2 构建精细化的风险防控体系 风险防控内容通常是社区卫生服务机构规章制度的一部分，实践中多通过规章制度的完善去减少运行风险。不过，这种做法往往欠缺针对性、系统性。有针对性的做法应当是不断总结社区卫生服务机构面临的典型风险，并根据风险的类型建立精细化的风险防控体系。一套富有操作性、针对性的风险防控体系应当包括但不限于：风险识别与预警、风险应对与管理、风险评估等内容。精细化的风险防控体系是当代大型企业制度的重要组成部分，是风险管理的重要组成部分，对于基层医疗卫生机构来说也相当重要。政府应当有针对性地对基层医疗卫生机构的运营风险、医疗风险进行系统分析，制定相应管理标准，引导社区卫生服务机构进行有效的风险防控。
除社区卫生服务机构内部风险防控机制之外，政府可以有针对性地进行外部指导，设置相应的操作规范、执业规则，形成一种有效的外部风险应对。以美国为例，卫生资源和服务管理局（HRSA）实行了一种致力于全面改进服务质量的政策，其中就包含了风险管理，按照其风险管理政策，社区卫生服务机构可以免费访问紧急护理研究所（Emergency Care Research Institute，ECRI）的临床风险管理计划，并获得各种风险管理和患者安全的教育资源［9］。我国社区卫生服务机构也开展一些专业培训，但是培训内容可能更多的是专业技术培训，风险管理、安全教育上的内容明显不足，亟须改进。
4.3 建立跨专业团队协作风险应对模式 从发展进程上看，我国社区卫生服务起步较晚，相关的制度建设也不完善。实际上，发达国家早已开始通过跨专业协作的模式去解决实务中的问题，如美国在20世纪九十年代开始应用的医法协作（medical-law partnership）模式［10］，将医疗机构、法律服务机构、社会工作机构、公共卫生机构融合到统一的平台，当社区卫生服务中出现相应的法律问题时，医护人员将相关问题“转诊”到其他部门，从而保证问题的有效解决。这一模式的提出虽然不是为了专门解决医患纠纷，但为我国基层医疗卫生机构风险防控提供了一种有效的解决模式。跨专业团队协作对全科医生培养提出了更高的要求，同时也要求专业/职业之间的融合。目前来看，基层医疗人力资源匮乏的现状依然存在，跨专业医学教育面临更大的困难，但是，专业整合、协作是未来化解医疗风险的重要手段。
作者贡献:马勇负责文章的总体构思与设计，文章撰写工作；张晓林、张晶、马春晓负责数据的整理与分析；王洪婧负责文章的修订工作。
本文无利益冲突。
