田蓝岚，韩相如，吴怡，秦才欣，刘汝刚，钱东福，2*
为进一步加强家庭医生签约服务规范化管理、提升签约服务质量和水平，国家卫生健康委员会、国家中医药管理局于2018年10月出台《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》（国卫基层发〔2018〕35号），再次强调将高血压和糖尿病等慢性病患者、老年人群作为重点签约对象，以期家庭医生为老年人群和慢性病患者的健康保驾护航。为了解家庭医生签约服务提供情况，有必要对其开展评价研究，但目前研究大都以签约率、患者对签约服务的总体满意度等为指标［1-3］，缺少对服务提供质量的针对性评价，尤其是技术质量相关的评价研究，而家庭医生的技术水平又是影响患者签约意愿和签约服务效果的重要因素。
纵观国内外关于服务质量的评价研究，基于需方的感知服务质量评价是使用较多的一种方法。“感知服务质量”这一概念由Christian Gronroos提出，尽管此方法存在一定的主观性［4-5］，但由于操作性强、以患者为中心等优点，目前被广泛运用于医疗服务质量评价研究［6-8］。国家卫生健康委办公厅于2019年发布的《关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知》（国卫办基层函〔2019〕388号）同样体现了基于患者角度评价医疗服务质量的必要性，强调要着力提高签约居民感受度，各地要不断丰富家庭医生签约服务的内容和形式，优先发展居民需求量大、获得感强的服务项目，提高签约服务对居民的吸引力。鉴于此，本课题组借鉴SHI等［9］制定的初级卫生保健质量评价工具，结合家庭医生及医疗服务质量的内涵，研制了家庭医生签约服务感知质量评价量表。本研究则聚焦于其中的技术性维度，试图从家庭医生的诊疗技术水平、用药服务、控制疾病发展能力3个角度，深入探索农村老年慢性病患者对家庭医生签约服务的技术质量感知情况，以评价家庭医生技术水平，分析签约服务存在的问题，为提升家庭医生签约服务技术水平、提高签约患者满意度建言献策。
1 对象与方法
1.1 研究对象与质量控制方法 2019年7月，结合典型抽样方法与分层整群抽样方法，对江苏省苏中、苏南、苏北地区3个典型县（区）进行问卷调查，具体抽样方法同文献［10］的正式调查部分。现场共计发出调查问卷1 814份，回收有效问卷1 728份，问卷有效回收率为95.26%。
1.2 评价维度 本文涉及的技术性评价，是文献［10］有关维度。在整理和参考已有量表的基础上，结合我国家庭医生签约服务内涵、专家咨询和预调查项目分析结果后形成此维度，具体包括家庭医生具有很好的诊疗技术水平（检查、诊断等）、家庭医生能提供很好的用药服务（包括用药指导，以及所开药品的质量、品种等）、家庭医生能很好地帮您控制疾病发展3个条目。量表采用Likert 5级计分法，将非常好、比较好、一般、比较差、非常差分别赋值为5、4、3、2、1分。同时考虑居民可能未经历或不清楚某项服务，设置评分9，数据处理和统计分析时将其赋值为3分［11］。本研究将技术性维度各条目及总体感知评分＜4分定义为评分较低，≥4分定义为评分较高，其中总体感知评分Ga=（∑iGi）/i，i表示技术性维度条目序号，G表示该条目评分。
1.3 信效度检验
1.3.1 信度检验 本研究利用Cronbach's α系数检验技术性维度的信度。结果显示，Cronbach's α系数为0.791（＞0.7），表明家庭医生签约服务技术性维度量表信度良好。
1.3.2 效度检验 利用因子分析法检验家庭医生签约服务技术性维度的效度。在因子分析前，通过KMO检验和Bartlett's球形检验判断各条目是否适合做因子分析，结果显示KMO统计量为0.660，Bartlett's球形检验卡方值为1 693.490（P＜0.05），因此可进行因子分析。进一步采用主成分分析法提取公因子，以最大方差法进行旋转，检验结果仅提取了一个公因子，与量表维度相符，各条目因子载荷最小值为0.781，最大值为0.895，累积方差贡献率达70.627%，表明家庭医生签约服务可及性维度量表效度良好。
1.4 统计学方法 采用EpiData 3.1软件建立数据库，数据导入SPSS 22.0软件进行统计分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；采用多因素Logistic回归分析探索技术性感知的影响因素，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 调查对象基本情况 1 728例调查对象中，苏南地区553例（32.00%），苏中地区609例（35.24%），苏北地区566例（32.76%）；男776例（44.91%），女952例（55.09%）；年龄60～74岁1 234例（71.41%），≥75岁494例（28.59%）；其他一般情况见表1。
表1 不同特征签约居民对家庭医生签约服务技术性感知情况的比较〔n（%）〕Table 1 Contracted elderly chronic disease patients' perception of technicality level of rural family doctor services by socio-demographic characteristics
2.2 家庭医生签约服务技术性感知现状 结果显示，各条目及总体感知评分较高的患者比例均超过80%，其中控制疾病发展评分较高的人数最多，为1 541例（89.18%），诊疗技术水平评分较高的最少，为1 431例（82.81%，见表2）。
表2 1 728例调查对象家庭医生签约服务技术性感知度〔n（%）〕Table 2 Contracted elderly chronic disease patients' perception of technicality level of contracted rural family doctor services among 1 728 cases
2.3 不同特征签约居民对家庭医生签约服务技术性感知情况的比较 本研究在参考文献［12-16］基础上，结合课题组专家意见，选择地区、性别、年龄等13个自变量进行影响因素分析，结果显示不同地区、性别、家庭常住人口人均年消费支出、患病种数、慢性病药品主要购买地点、慢性病用药方案主要来源、看小病首选地点研究对象家庭医生签约服务技术性感知情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。
2.4 家庭医生签约服务技术性评价影响因素的多因素Logistic回归分析 以患者对家庭医生签约服务技术性维度的总体感知评分为因变量（赋值：感知评分较低=0，感知评分较高=1），以单因素分析中差异有统计学意义的变量（地区、性别、家庭常住人口人均年消费支出、是否患两种及以上慢性病、购买慢性病药品的主要地点、慢性病用药方案主要来源、是否会首选在家庭医生处看小病）为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，女性患者的感知度高于男性（P＜0.05），苏南地区患者的感知度高于苏中和苏北地区（P＜0.05），慢性病用药方案主要来源于村级的患者感知度高于县级及以上，一定会在家庭医生处看小病的患者感知度高于不会或不太会的患者（P＜0.05，见表3）。
表3 家庭医生签约服务技术性评价影响因素的多因素Logistic回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors for the technical evaluation of rural family doctor services among contracted elderly chronic disease patients
3 讨论
3.1 家庭医生签约服务技术性维度总体评分较低 调查显示，18.29%的患者对家庭医生签约服务技术性维度总体感知评分较低，比例高于课题组对农村家庭医生签约服务可及性（12.62%）和综合性维度（13.37%）的调查结果，提示后续的家庭医生签约服务质量提升需在技术水平上发力。谢春艳等［17］的研究结果同样表明，技术力量薄弱成了家庭医生制度顺利实施的一大障碍。为此，各地要以推行家庭医生签约服务制度为契机，加快构建家庭医生签约服务技术水平长效提升机制，全面提升签约服务技术水平。
3.2 诊疗技术在技术性维度中评分最低 在技术性维度各条目中，对医生诊疗技术水平评分较低的患者比例最高，为17.19%，分析原因可能有：第一，根据期望不一致理论，消费者在进行消费活动之前会有一个主观期望效果，如果最终产品或服务超出之前的主观期望，针对此次消费活动的评价便较为满意；反之则不满意［18］，此理论在患者对家庭医生服务的感知评价中同样适用，作为一名患者，前往医疗机构就诊最关注的就是“医生的诊疗技术水平”，因此对其期望较高，当实际感受达不到期望水平时，其评价可能会降低。第二，我国家庭医生提供着大量的公共卫生服务，在医疗服务提供过程中也是以开药为主［19］，而上述服务难以体现医生的诊疗技术水平。第三，相对用药和控制疾病发展服务，诊疗技术确实是家庭医生技术水平中相对薄弱、亟须提升的地方。
3.3 患者地区、性别、用药倾向和就诊是家庭医生签约服务技术性评价的影响因素 Logistic回归分析结果显示，患者所在地区、性别、用药倾向和就诊对家庭医生签约服务技术性评价有影响。其中，女性患者感知评分高于男性，这与薛鹏等［12］的研究结果略有差异，可能是因为相较于其他疾病，服药依从性是慢性病能否得到控制的关键因素［20］，而根据部分学者的研究发现，女性患者往往具有更好的服药依从性［21］；还有可能是因为女性患者更愿意与家庭医生沟通，因此家庭医生对其病情了解得更加透彻。苏南患者的感知评分高于其他地区，首先是因为苏南的经济发展状况更好，能在人员培训和机构建设上投入更多资源，加上其优越的地理位置，势必在医学人才吸引上具备优势；另外，此次在苏南地区抽取的常州市于2017年7月出台《关于深入开展家庭医生签约服务的实施意见》，该意见从明确服务内容、服务价格、支付标准、财政保障、绩效措施及拓展优惠服务等方面出发，着力提升签约服务质量，所以也可能是上述举措初显成效。会首选去家庭医生处看小病、用药方案主要来自村卫生室的患者感知评分更高，可能是因为家庭医生对上述患者的病情更加了解，并且利用率与患者对医生的信任度会相互促进［16］。
3.4 本研究创新及局限性 本研究从患者角度对家庭医生签约服务的技术质量进行评价，弥补了现有研究的缺失；研究结果指出了家庭医生签约服务技术提升应关注的薄弱地区和重点领域，为当地开展针对性的提升策略提供了参考和依据。当然，本研究也有一定局限，如调查样本的病种数量和地区范围需在未来研究中进一步完善，对家庭医生签约服务利用较少的患者有待进行专门研究。
4 建议
4.1 完善低技术水平地区服务质量提升策略 根据多因素分析结果，不同地区患者的家庭医生签约服务技术性维度总体感知评分不同，苏南高于苏中和苏北地区，因此后续的家庭医生签约服务要关注全省的均等化发展，着力于苏中、苏北地区的服务质量提升。省级卫生行政部门既要发挥其宏观调控作用，根据各地经济、人口、地理情况制定和完善财政转移支付制度，通过专项转移支付对苏中、苏北地区的家庭医生服务给予相应补助，以减少当地经济、地理劣势对服务提供造成的影响；又要以全省范围内的家庭医生签约服务提供的平均水平为基础，确定苏中、苏北地区的签约服务最低提供标准。苏中、苏北地区的卫生行政部门也要在缩小与苏南地区签约服务的提供差异上做足功夫：一方面加强与苏南地区的合作交流，汲取其在人才引进、医疗技术提升等方面经验；另一方面，尝试走错位发展道路，打造本地的特色家庭医生签约服务模式，如有条件的地区可将中药与中医适宜技术纳入签约服务内容，开展中医药服务。
4.2 重点提高家庭医生诊疗技术水平 为在短期内提升家庭医生签约服务的技术水平，需尽快补齐“诊疗技术”这一短板。因此，各地可在国家大力推进医联体的契机下，将各级医疗机构全方位、多形式联动，全力提升家庭医生诊疗技术，提升岗位胜任力。如在签约医生的成员组成中，借鉴常州市“5+3+2”模式，团队长、村医、卫生院医生、家医助手、三级医院专家5名核心成员共同组成家庭医生团队，患者平时的血压血糖监测、健康知识普及、简单疾病的诊治等工作由家庭医生负责，出现家庭医生不能解决的先由乡镇卫生院的医生诊治，对于卫生院医生也不能解决的再由上级医院的医生处理，最终形成“三级医生共管签约患者”的模式。在家庭医生日常工作中，注重上级医疗专家对家庭医生的临床教学和专项指导；注重患者诊疗信息在各级医院的互通互享，保证家庭医生能及时获取签约患者的诊疗方案及健康状况；在条件允许下，家庭医生上转患者后仍能参与其疾病诊治，例如由上级医生出具诊疗方案，家庭医生负责具体实施，或是家庭医生与上级医生共同商讨患者诊疗方案。其次，加快建设基于循证医学的辅助决策支持系统，借助信息化手段为家庭医生提供可靠、最新的诊疗知识，从而优化诊疗方案、提升诊疗质量。
4.3 全面提高家庭医生总体技术水平 各地在着重提升家庭医生诊疗技术的同时，还需以现有人员用药和慢性病防控能力提高为基础，以加强家庭医生人才队伍建设为补充，以完善家庭医生签约服务监督考核机制为保障，为家庭医生技术水平建立全面提升策略。首先，要着眼于提高服务的主动性，如增加随访、健康教育、筛查活动次数，并结合签约人群健康档案制定针对性的慢性病控制方案和管理监测指标，以此提升家庭医生慢性病防控能力和低利用率人群的服务利用率；通过增加家庭医生自身药学知识储备、开展用药审核与点评工作提升用药服务能力。其次，在家庭医生的人才队伍建设上，各地卫生行政部门和医疗机构一方面需尽快完善人才招聘政策，提前预测当地的家庭医生需求，制定人才招聘方案；另一方面改革完善对基层的对口支援、帮扶政策，如完善县域医共体机制，并与家庭医生签约服务制度紧密结合，帮助提升乡、村医疗机构的签约服务技术水平。最后，为使家庭医生严格按照签约服务内容和水平为患者提供高质量服务，各地要逐步完善家庭医生签约服务提供的监督考核机制，转变监督考核方式，从事后监督为主向全过程监督转变，从卫生行政部门的单监督主体向卫生行政部门、医疗机构和患者等多主体转变，从数量为导向的监督考核标准向以质量为导向转变，最终对家庭医生的服务提供进行全方位、全过程、多角度的监督考核。
作者贡献：田蓝岚负责文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、统计学处理、结果的分析与解释、论文撰写；田蓝岚、韩相如、吴怡、秦才欣负责数据收集；韩相如、吴怡负责数据整理；刘汝刚、钱东福负责论文的修订；钱东福负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责，监督管理。
本文无利益冲突。
