张敏，宋世彬，李术君，张金佳，钱卫国，周志山，王荣英，3*
为深化医药卫生体制改革、推进落实分级诊疗制度，加快提升基层全科医生数量及质量，我国现阶段推行以“5+3”（5年临床医学本科教育+3年住院医师规范化培训）为主体、“3+2”（3年临床医学专科教育+2年助理全科医生培训）为补充的全科医生培养方式［1-2］。其中，助理全科医生培养模式主要面向农村地区，旨在改善城乡医疗资源失衡现状，提高农村基层医疗服务水平［3］。各级医疗行政部门对助理全科医生培训工作的评估与督导是规范助理全科医生培养、确保全科医生培训质量，为农村基层培养“下得去、用得上、留得住”的全科医学人才的重要环节。河北省自2016年开始助理全科医生培训工作［4］，目前已招收5届学员，助理全科医生培训基地建设也从“完善制度建设”逐渐向“内涵质量建设”转变。本研究报告了河北省助理全科医生培训基地的评估情况，并对在培学员开展调查，以了解各基地在建设过程中存在的问题，从而为进一步加强培训基地建设提供政策建议，也为其他地区开展培训基地建设提供参考。
1 对象与方法
1.1 研究对象 于2020年7月27—31日，对河北省13个地市共23家助理全科医生培训基地开展评估。23家基地均为综合医院，其中二级医院19家（82.6%），三级医院4家（17.4%）；冀中地区12家（52.2%）、冀南地区4家（17.4%）、冀北地区4家（17.4%）、冀东地区3家（13.0%）。
1.2 研究方法
1.2.1 基地评估人员 由河北省第一批住院医师规范化培训基地的全科医学科主任担任组长，由河北省第二批住院医师规范化培训基地的全科医学科主任/副主任、优秀基层实践基地主任组成评估小组，另设秘书1名。
1.2.2 基地评估标准 依据中国医师协会发布的《助理全科医生培训基地评估指标》，结合往年基地评估中发现的问题，设置本次基地评估指标体系。评估指标体系包括基本条件、培训管理、师资队伍、过程管理、质量控制、保障措施6个一级指标，各一级指标下包括若干个二级、三级指标，每项三级指标的评估内容和评分标准均给出了详细定义和解释。以基本条件合格（即一级指标中基本条件项总得分≥9分），且总分≥80分，培训质量得分（即一级指标中质量控制项总得分）≥28分为合格；以基本条件合格，总分为65～<80分，培训质量得分为23～<28分为基本合格。
1.2.3 基地评估方法 参照国家住院医师规范化培训基地的评估流程［5-6］，评估小组通过听取汇报、实地查看、查阅资料等方式，对助理全科医生培训临床基地和基层实践基地进行全面评估，以了解基地的实际情况。具体流程如下：（1）由基地负责人介绍培训基地的总体情况，评估小组全员参加，时间约为15 min；（2）由评估小组组长根据《助理全科医生培训基地评估指标》查阅基地相关教学档案、文件资料等；（3）由除组长外的其他评估小组成员对基地的带教师资、学员进行现场考核；（4）在每个项目考核完成后，由评估小组对考核情况进行点评，并依据标准对不规范问题给出改进建议；（5）汇总评估小组各成员的评分，并撰写反馈意见；（6）向基地反馈评估结果。
1.2.4 学员问卷调查 由评审小组根据每家基地的学员名单随机抽取2～3名学员开展问卷调查，问卷由学员自行填写，当场发放并回收。问卷内容包括：（1）学员的一般情况，如性别、年龄、户籍来源、学历、学员身份（单位委培或社会人员）、执业资质；（2）学员对助理全科医生培训的了解度，如对助理全科医生工作内容的了解度、对助理全科医生培训相关政策的了解度；（3）学员对助理全科医生培训的满意度，如对轮转科室设置的满意度、对培训内容设置的满意度、对临床培训基地的满意度、对基层实践基地的满意度、对教学师资的满意度；（4）学员对助理全科医生执业前景的看法和农村执业意愿。该问卷在本研究中应用的Cronbach'sα系数为0.825，内部一致性较好。共发放问卷50份，回收有效问卷50份，问卷有效回收率为100.0%。
1.3 统计学方法 采用Excel 2017软件建立数据库，采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 基地评估情况 23家基地中，15家（65.2%）的评估结果为合格，8家（34.8%）为基本合格，无不合格基地。其中，13家（56.5%）基地尚未独立设置全科医学科，8家（34.8%）基地的全科医学科牵头承担培训任务，11家（47.8%）基地的教学查房次数达标且落实规范，10家（43.5%）基地开展的小讲课和病例讨论次数达标且落实规范，8家（34.8%）基地2019年首次助理执业医师考试通过率≥85%，12家（52.2%）基地2019年首次助理全科医生结业考核通过率≥85%，见表1。
表1 河北省23家助理全科医生培训基地评估情况Table 1 Assessment results of 23 assistant general practitioner training bases in Hebei Province
（续表1）
2.2 学员问卷调查情况
2.2.1 学员的一般情况 50例在培学员中，男25例（50.0%）、女25例（50.0%），21～30岁28例（56.0%），于2019年开始参培者28例（56.0%），农村户籍者30例（60.0%），大专学历者39例（78.0%），学员身份为社会人员28例（56.0%），取得执业医师资格证或助理执业医师资格证者34例（68.0%）。
2.2.2 学员对助理全科医生培训的了解度及满意度 对助理全科医生工作内容了解者41例（82.0%），对助理全科医生培训相关政策了解者39例（78.0%）；对轮转科室设置满意者45例（90.0%）、对培训内容设置满意者45例（90.0%），对临床培训基地满意者46例（92.0%），对基层实践基地满意者43例（86.0%），对教学师资满意者47例（94.0%）。
2.2.3 学员对助理全科医生执业前景的看法和农村执业意愿 认为助理全科医生执业前景较好者39例（78.0%），认为前景不明朗者11例（22.0%）。愿意到农村地区执业者26例（52.0%），不愿意到农村地区执业者24例（48.0%）。
2.2.4 不同评估结果基地的学员特征比较 50例学员中，31例（62.0%）来自合格基地，19例（38.0%）来自基本合格基地。合格基地、基本合格基地学员的年龄、对助理全科医生培训相关政策了解度、对基层实践基地的满意度比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
表2 不同评估结果基地的学员特征比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of the characteristics of trainees from qualified and basically qualified training bases
3 讨论
3.1 进一步完善助理全科医生培训基地全科医学科的建立 2018年《河北省卫生计生委办公室关于做好住院医师规范化培训基地（综合医院）和助理全科医生培训基地全科医学科设置工作的通知》（冀卫办科教函〔2018〕24号）明确规定，认定为住院医师规范化培训基地的综合医院和助理全科医生培训基地必须独立设置全科医学科。本研究结果显示，河北省56.5%的助理全科医生培训基地尚未独立设置全科医学科。分析全科医学科设置率不高的原因主要为：（1）政府层面对助理全科医生培训基地督导不到位；（2）助理全科医生培训基地建设正处于逐步完善阶段，尚未形成优胜劣汰的竞争机制；（3）培训基地负责人的重视程度不够，缺乏改革创新精神。建议健全助理全科医生培训基地的各级督导机制，加强沟通反馈，落实整改措施并检查效果。另外，需建立严格的基地准入和退出政策，基地遴选要“高标准、严要求”，除了硬件指标符合条件外，还要将医院负责人对助理全科医生培训工作的积极性及配合度作为遴选基地的重要条件。
3.2 注重提升助理全科医生培训基地教学水平 本研究结果表明，河北省助理全科医生培训取得了一定的成果，但仍有待进一步提升。结果显示：落实专业基地主任负责制、设置专职岗位教学主任及教学秘书且履职明确的基地占比为50%～60%。但日常教学中仍然存在教学活动不规范的问题，原因可能为：助理全科医生培训基地主要是县级综合医院，没有承担教学任务的经验，教学能力与教学体系建设薄弱。各培训基地应尽快完善一级指导、二级管理、三级负责模式的组织机构体系建设［7］，尤其是注重选拔热爱全科事业、有一定管理经验和开拓精神、能够真正发挥带头人作用的基地负责人来带动学科发展［8］。此外，对于一些教学能力不足、培训工作进步不大的基地，建议选拔具有教学经验而又未承担“5+3”住院医师规范化培训的省（市）三级医院或者专科医学院校附属医院作为替代、补充，从源头提高教学水平。有条件的基地可以参考江苏医教协同模式实行“院校共培”，推行3年专科院校与2年医院人才培养方案，构建教师团队、课程建设一体化的培训体系，保障教学质量［9］。一些没有便利条件与医学院校合作的二级医院还可以聘请或引进具有丰富教学经验的三级医院全科师资，通过全科教学能力系列授课、示范教学等方式，全面提高助理全科师资的教学能力，提升培训质量［10］。
3.3 规范助理全科医生培训基层实践基地建设 本研究结果显示，在不同评估结果的基地，学员对基层实践基地的满意度不同。根据专家组反馈，大多数的基层实践基地存在较多问题，甚至有的实践基地存在不具备基层医疗服务的基本功能、基地容量不能满足培训要求等问题。另外，助理全科医生培训的基层实践基地多为乡镇卫生院，其师资教学意识、经验、水平及硬件设施等都难以满足培训与教学的需求。基层实践基地的培训是助理全科医生规范化培训的重要组成部分，要按照基地评估标准严加筛选和认定。各临床基地根据实际情况，尽量选择医院周边、具备一定软硬件实力、有需求主动性的、预计能保持长期稳定关系的基层实践基地进行签约，并根据学员容量选择基层实践基地数量。在此基础上，临床基地与基层实践基地要密切协作，真正实现上下互动，切实协助基层实践基地提高临床能力及教学水平。同时，要为基层指导老师提供培训与学习的机会，将基层师资的全科医学继续教育纳入基地统一管理。
3.4 兼顾大龄助理全科医生的学习特点，实行弹性培训 本研究结果显示，参加助理全科医生培训的学员年龄高于全科住院医师规范化培训的学员［11］。《助理全科医生培训实施意见（试行）》要求，从2016年起，以经济欠发达的农村地区乡镇卫生院为重点开展助理全科医生培训工作［2］。文件出台后，乡镇卫生院医生、乡村医生也开始积极参加助理全科医生培训，由于存量医生较多，可能导致目前参加助理全科医生培训的学员年龄偏大。朱永泰等［12］的研究结果表明，大龄乡村医生在学习上存在学习质量差、学习习惯不佳等情况。这对助理全科医生培训工作的教学计划、方法、管理提出了新的挑战。张斯民［13］认为，对大龄学生管理应该更宽容、耐心，强化弹性的制度安排，加强主题教育活动。所以助理全科医生培训师资应兼顾大龄学生的特点，积极引导学员养成良好的学习习惯，提高学习质量；管理人员应充分发挥人文关怀，在遵守各项规定、完成教学目标的前提下，针对学员进行弹性管理，满足学员个性化需求［14］。
综上所述，河北省助理全科医生培训基地的全科医学科独立设置率不高，培训质量欠佳。助理全科医生培训基地应加强全科医学科建立和内涵建设，优化培训制度，加强师资培训力度，重视基层实践基地建设，规范过程管理，提高培训质量［15］。本研究的局限性在于：本研究由助理全科医生培训基地评估专家组成员代为发放问卷，因专家组评估任务重、时间紧张，故每个基地仅选取2～3名学员填写问卷，纳入样本量较小。但本研究纳入的学员分布于河北省全部的助理全科医生培训基地，样本也具有一定代表性，所得结果可以为培训基地的进一步建设提供参考。
作者贡献：张敏负责文章的数据整理、统计及文章撰写；张敏、宋世彬、张金佳负责文献检索、初步设计调查问卷、数据转录及核对；李术君、钱卫国、周志山、王荣英负责评估工作的组织实施、专家培训；张金佳、王荣英负责文章的可行性分析、质量控制及审校；王荣英对文章整体负责，监督管理。
本文无利益冲突。
