基于中医理论构建炎症性肠病患者报告结局量表及条目筛选研究

罗建峰，侯江涛，侯政昆，彭彬，李辉标，刘诗颖，何镇帆，钟嘉敏，张诗静，刘凤斌*，陈新林*

炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）包括溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）和克罗恩病（Crohn's disease，CD），是一类以肠黏膜慢性非特异性炎症为主要病理变化的肠道疾病。1990年以来，非洲、亚洲和南美洲的新兴工业化国家的IBD发病率持续上升，IBD已经成为一种全球性疾病［1］。我国大陆地区IBD患病例数呈快速上升趋势［2］。

IBD是一种病死率低的慢性疾病，相比死亡率，生存质量（quality of life，QoL）更适合用作临床疗效评价的结局指标［3］。目前国内已经引进2个量表：32条目炎症性肠病问卷［4］（The 32-item Inflammatory Bowel Disease Questionnaire，IBDQ-32）（包括繁体中文版［5］、简体中文版［6］）和简明健康量表［7-8］（The Short Health Scale，SHS）。杨玲等［9］基于德尔菲法研发了56个条目的中医特色溃疡性结肠炎生存质量量表，RUAN等［10］研制了22条目炎症性肠病生存质量问卷（22-item IBD Quality-of-life Questionnaire，IBDQOL-22）。其中IBDQ-32量表是国内使用最广泛的量表。

QoL测量受被测量者的社会环境、文化背景影响，东西方巨大的文化差异降低了引进量表的测量性能［11］。中医理论起源于《黄帝内经》，继承我国优秀的传统文化，“形神合一”和“天人相应”是中医对健康认识的核心思想［12-13］。中华生存质量量表［14-15］、中医健康状况量表［16］等以中医理论为基础研发的QoL量表经过临床实践证实具有良好的测量效果及应用价值。患者报告结局（patient-reported outcomes，PROs）是指无需临床医生或任何人解释的，直接来自患者的关于其健康状况的任何报告。在临床试验中，PROs被美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）推荐作为评价临床试验治疗效益和风险的有效工具［17］，也被国际炎症性肠病研究组织推荐作为IBD达标治疗的评价指标之一［18］。但少见文献报道基于中医理论研发的IBD PROs量表。因此，本研究基于中医理论研发IBD PROs量表，为中医药治疗IBD提供临床疗效评价工具。IBD PROs量表的信效度研究还在进行中，本研究重点报告IBD PROs量表的框架构建和预试验（条目筛选）结果。

1 资料与方法

1.1 形成IBD PROs初始量表

1.1.1 文献研究 以“炎症性肠病、溃疡性结肠炎、克罗恩病、生存质量、生活质量”为关键词检索中国知网，以“inflammatory bowel disease，quality of life”为关键词检索PubMed、Embase数据库中有关IBD、UC或CD特异性量表的文献，检索时间为数据库建库至2020-10-31。纳入标准：（1）研究对象：确诊的IBD、UC、CD患者；（2）研究内容：IBD生存质量量表研发、翻译、信效度验证。排除标准：（1）无法获取全文和量表条目的文献；（2）使用普适性生存质量量表。共得到18个量表［4，7，9-10，19-32］，排除儿童炎症性肠病生存质量指数（The Quality-of-Life Index for Pediatric Inflammatory Bowel Disease，IMPACT）［30］、IMPACT- Ⅱ［31］、IMPACT-Ⅲ［32］3个IBD患儿专用的量表，只纳入成年人量表。IBD特异性生存质量量表的发表时间、第一作者、国家、维度数、总条目数、各维度条目数等信息见表1。

表1 国内外IBD特异性生存质量量表Table 1 IBD-specific health-related quality of life instruments

1.1.2 构建量表框架 笔者以中医理论“形神合一、天人相应”为指导［12-13，33］，遵从世界卫生组织（WHO）对QoL的定义［34］，参考国际研发PROs量表的流程和指引［17］，借鉴“中医脾胃系疾病PRO量表”［35］、“中医重症肌无力PRO量表”［12］等“形神统一”“五脏相关”“天人合一”“七情相关”的结构框架，结合IBD的中医病因、病机，构建具有中医特色的IBD PROs量表的概念框架。

1.1.3 形成条目池 参考国际广泛使用的IBD量表［3，36］的条目，并以“炎症性肠病、溃疡性结肠炎、克罗恩病、诊断、治疗、辨证、证候”为关键词检索中国生物医学文献服务系统、中国知网、万方数据知识服务平台、维普网等中文数据库，检索时间自建库至2020-10-31，检索有关IBD中西医诊治的文献，提取其中常见的患者主观症状（如腹痛、腹泻、里急后重、乏力、消瘦、失眠等）或体征形成条目池。

1.1.4 核心讨论组 由广州中医药大学2名具有副高级以上职称的脾胃病临床专家及2名量表研制专家、4名中西医结合专业研究生组成核心讨论组。核心讨论组成员根据中医理论、QoL构成、文献研究产生的条目池，结合中医理论和IBD患者临床表现等，对量表的框架构建及条目纳入、条目语义是否清楚等内容开展讨论，拟定了初始量表的框架及条目。

1.1.5 专家咨询 拟定初始量表后，咨询2名具有丰富临床经验的脾胃病领域的高级职称中医师（其中1名为中医量表研发专家），两名专家对量表初稿条目的题干及反应选项进行了语言调适，最终确定了初始量表的框架及条目。

1.2 预调查 使用初始量表对2021年1—6月就诊于广州中医药大学第一附属医院脾胃病科的IBD患者进行预调查。调查以连续入组的方式纳入患者。纳入标准：（1）符合《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2018年·北京）》［2］中UC或CD的诊断标准；（2）年龄16～75岁；（3）能正常沟通交流，单独或在他人协助下完成问卷。排除标准：并发其他严重影响QoL的疾病，如癌症、心脏病等。共发放问卷113份，全部回收。剔除1例人口学资料不完整的问卷，最终纳入112例，其中男72例，女40例；平均年龄（38.9±13.6）岁；UC患者69例，CD患者43例。

1.3 条目筛选

1.3.1 离散趋势法 计算条目得分的标准差衡量条目的离散程度，离散程度越大，表明条目的区分能力越好。以标准差＜0.9作为删除条目的标准。

1.3.2 克朗巴赫系数法 计算某一维度的Cronbach's α系数，比较保留和删除某一条目后的α系数变化。如果删除条目后，α系数明显上升，则删除该条目，反之则保留。

1.3.3 相关系数法 通过计算各条目与维度得分的相关系数r值，评价条目与维度的相关程度。取r＜0.5作为删除条目的标准。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，计数资料以例数表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 IBD PROs初始量表 IBD PROs初始量表框架包含“形神合一”“天人相应”两个维度，其中“形神合一”由形体、情志两个方面构成。“形体”以“五脏相关”理论为核心，测量与IBD发病相关脏腑系统的症状。“情志”从喜、忧、悲、恐等角度测量IBD患者的情感及心理状态。“天人相应”维度测量疾病对IBD患者的生活、工作及人际关系的影响。初始量表共纳入28个条目（表2）。选项均采用5等级李克特（Likert）度量，包括“很严重”“较重”“一般”“轻度”和“一点也不”。

表2 IBD PROs初始量表的框架结构及条目Table 2 Conceptual framework and items of the draft of the IBD PROs scale

2.2 条目筛选结果 28个条目的标准差均＞0.9，条目的离散程度良好。结果显示，“形体”“情志”方面及“天人相应”维度的Cronbach'sα系数分别为0.92、0.92、0.89。删除条目22后，“情志”方面的Cronbach'sα系数从0.91上升至0.93。除了条目22“对治疗效果满意”，其余各条目与维度（方面）得分及总分相关系数均＞0.50（P＜0.001）。条目筛选详细分析结果见表3。综合离散趋势法、克朗巴赫系数法、相关系数法的分析结果，最终决定删除条目22。修订后的IBD PROs量表由“形神合一”“天人相应”两个维度构成，其中“形神合一”的“形体”方面纳入12个条目，“情志”纳入9个条目；“天人相应”维度纳入6个条目。

表3 IBD PROs初始量表条目筛选结果Table 3 Item selection of the draft of the IBD PROs scale

3 讨论

随着我国经济的快速发展，我国居民的生活方式及饮食习惯逐渐西方化，IBD的患病人数逐年增加。IBD作为一种慢性疾病，目前西医无根治的方法，治疗的目标是减轻症状、延缓疾病的进展以及减少并发症，改善患者的生存质量，并最终减少医疗花费［37］。中西医结合治疗有助于诱导深度缓解以及达标治疗，可以为IBD患者提供优化的治疗手段［38］。越来越多的中医工作者开展中医或中西医结合治疗IBD的临床试验。在寻找安全有效的治疗方案的同时，也应该关注疾病对IBD患者QoL造成的损失，从我国国情出发，结合我国IBD患者的生活体验及实际需求研发适宜的QoL测量工具。虽然中医从未明确提出“生存质量”的定义，但中医对健康的认识蕴涵了中医对QoL的思考。在中医理论指导下建立的量表能更好地反映国内人群的期待和习惯［39］。

IBD PROs量表基于中医理论构建框架，与中医脾胃系疾病PROs量表、重症肌无力PROs量表有共同的理论基础，因此框架结构相似。中医脾胃系疾病PROs量表、重症肌无力PROs量表的研究证实，基于中医理论构建的量表可以用于测量我国患者的QoL。IBD PROs量表包含“形神合一”和“天人相应”两个维度；“形神合一”维度再细分为“形体”“情志”两个方面，分别对应生理及心理。IBD PROs量表的框架符合生理、心理、社会医学模式和世界卫生组织关于QoL的定义。为确保纳入条目的代表性，量表条目池的形成参考了IBDQ-32、简短炎症性肠病问卷（SIBDQ）、SHS以及炎症性肠病患者关注评价表（RFIPC）等国际上广泛使用的IBD特异性量表，并且结合了IBD疾病辨证要点。经过经验丰富的脾胃病中医临床专家及量表研发专家的讨论及语言调适；通过预试验，综合离散趋势法、克朗巴赫系数法、相关系数法进行条目筛选，最终纳入27个条目，确保了条目的实用性。

IBD PROs量表纳入了27个条目，条目数量适中，被测量者均在10 min内完成问卷。此外，IBD PROs量表以中医理论为指导构建概念框架及纳入条目，纳入了UC和CD患者，相比IBDQ-22可能更适合作为中医药治疗IBD的临床研究的结局评价指标。

IBD PROs量表的信度、效度、反应度尚未得到验证，这是本研究存在的不足。因此，需要开展更大样本量的现场调查和临床验证，对IBD PROs量表的测量性能进行考评，以便进一步完善IBD PROs量表。待经过性能评价完善后，基于中医理论研发的IBD PROs量表可以用于测量我国IBD患者的QoL，并可作为IBD临床疗效评价，尤其是中医药治疗IBD临床研究的结局评价指标。

作者贡献：罗建峰参与研究的设计、实施、统计分析并承担论文的写作；侯江涛、侯政昆、彭彬、李辉标、刘诗颖、张诗静参与研究的设计、调查开展；何镇帆、钟嘉敏负责数据的录入与管理；刘凤斌、陈新林提出研究概念，设计并承担项目管理、监督，负责论文的审查及校对，对文章整体负责。

本文无利益冲突。