4 级肺栓塞临床概率评分对老年急性肺栓塞的预测价值研究

曾令聪，张龙举，周玲，张伟，代梦，黄银，黄毅

1.563000 贵州省遵义市，遵义医科大学第三附属医院呼吸与危重医学科

2.563000 贵州省遵义市，遵义医科大学

3.563000 贵州省遵义市第四人民医院

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统引起肺循环障碍的一组疾病或临床综合征［1］，已经成为继心肌梗死和脑梗死之后又一常见的血管死亡原因［2］。其发病率呈逐年增长的趋势，根据我国最新流行病学调查显示，2007—2016年我国肺栓塞（pulmonary embolism，PE）的发病率从1.18/10 万上升至7.1/10 万，对经济和社会造成了巨大的负担［3］。众所周知，高龄是PE 常见的危险因素之一，≥60 岁的老年人APE 的发病率约是非老年人的3 倍，由此可以看出老年人是发生APE 的高危人群［4］。研究显示APE 的临床漏诊率高达70%以上，未行积极治疗患者的病死率高，而早期积极治疗后病死率可明显下降［5］。因此APE 的识别与诊断仍是目前最具挑战性的难题，特别是在发病率较高的老年人中，由于老年患者临床表现缺乏特异性，常存在其他基础疾病的合并症状掩盖了APE 的症状及体征，使老年APE 早期患者识别及诊断较为困难［6］。目前国内外指南通过一些预测方法来克服这一难题。年龄校正的D-二聚体（age-adjusted D-dimer，AADD）算法是国内外指南推荐的预测方法［7-8］，但研究表明，AADD 算法预测老年疑似APE患者假阳性率过高，因此AADD 算法在老年人群中的预测价值有限，积极寻找对老年人群更佳的预测方法，早期识别及诊断老年APE 患者，提高预测准确率，减少假阳性结果，已成为必须面对的医学问题［9］。目前除了指南推荐的AADD 算法外，国内外较权威的APE预测方法主要还包括：4 级肺栓塞临床概率评分（4-level Clinical Pretest Probability Score，4PEPS）、Standard 算法、YEARS 算法和PEGeD（pulmonary embolism graduated D-dimer）算法，而这些预测方法在老年人中还缺乏相关的研究，因此本文拟通过比较4PEPS、AADD 算法、Standard 算法、YEARS 算法及PEGeD 算法对老年疑似APE 患者的预测价值，寻找最适合于老年人APE 的预测方法。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2017—2021 年于遵义医科大学第三附属医院完成螺旋CT 肺动脉造影（computed tomography pulmonary angiogram，CTPA）检查的老年住院患者1 193 例为研究对象。纳入标准：（1）住院期间成功完成CTPA 检查；（2）年龄≥60 周岁。排除标准：（1）病史资料、临床数据、实验室检查资料不完整；（2）患者为PE 复诊或考虑慢性PE；（3）CTPA 检查前已行抗凝或溶栓治疗的患者；（4）临床综合考虑PE 为空气栓塞、脂肪栓塞、癌栓塞等其他栓塞。本研究已获得遵义医科大学第三附属医院伦理委员会批准［伦理编号：伦审（2021）-1-203 号］，免除知情同意。

1.2 预测方法

1.2.1 4PEPS［10］：根据年龄、慢性呼吸道疾病、心率、胸痛和呼吸困难症状、性别、激素治疗、静脉血栓栓塞史、晕厥、4 周内制动、血氧饱和度＜95%、小腿疼痛和/或单侧下肢水肿和PE 为最可能的诊断等多方面进行积分；根据积分将临床预测试概率分为4 个级别：非常低的临床预测概率、低临床预测概率、中度临床预测概率和高临床预测概率，见表1。

表1 4PEPS 标准Table 1 4PEPS standard

1.2.2 AADD 算法［11］：阳性标准为患者年龄≤50 岁、临床预测概率（C-PTP）“PE 不可能”且D-二聚体≥500 ng/mL，或患者年龄＞50 岁、C-PTP “PE 不可能”且D-二聚体≥年龄×10 ng/mL，或者C-PTP “PE 可能”；否则为阴性标准，见图1。

图1 AADD 算法Figure 1 AADD algorithm

1.2.3 Standard 算法［12］：阳性标准为C-PTP “PE 不可能”且D-二聚体≥500 ng/mL，或者C-PTP “PE 可能”；否则为阴性标准，见图2。

图2 Standard 算法Figure 2 Standard algorithm

1.2.4 YEARS 算法［13］：阳性标准是有“深静脉血栓的临床表现、咯血、PE 是最可能诊断”其中的1 项及以上且D-二聚体≥500 ng/mL 或无以上项目但D-二聚体≥1 000 ng/mL；否则为阴性标准，见图3。

图3 YEARS 算法Figure 3 YEARS algorithm

1.2.5 PEGeD算法［14］：阳性标准为C-PTP为“低度风险”且D-二聚体≥1 000 ng/mL，或C-PTP 为“中度风险”且D-二聚体≥500 ng/mL，或者C-PTP 为“高度风险”；否则为阴性标准，见图4。

图4 PEGeD 算法Figure 4 PEGeD algorithm

1.3 C-PTP 评分

C-PTP 采用临床最常用的Wells 评分［15］，见表2。

表2 Wells 评分Table 2 Wells score

1.4 研究方法

采用回顾性研究方法于最接近开CTPA 检查医嘱的时间收集患者的基本信息及相关临床数据。参照2018年《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》［8］CTPA 诊断PE标准，将研究对象分为APE 组和非APE 组。分别采用4PEPS、Standard 算法、AADD 算法、YEARS 算法及PEGeD 算法对研究对象进行APE 预测，根据预测结果分为阳性组和阴性组，统计各预测方法的真阳性人数、真阴性人数、假阳性人数、假阴性人数。计算5 种预测方法的效能评价指标并比较其预测价值。

1.5 统计学方法

使用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。计量资料采用Kolmogorov-Smirnov（K-S）法行正态性检验，若服从正态分布以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t 检验；若不服从正态分布，则以M（P25，P75）表示，两组间比较采用非参数秩和检验（Mann-Whitney U 检验）；计数资料以相对数表示，两组间比较采用χ2检验。计算并统计各预测方法的灵敏度、特异度、误诊率、漏诊率、阳性预测值、阳性似然比、阴性预测值、阴性似然比、正确率、比数积和Youden 指数。以目前指南推荐的AADD 算法为标准，分别计算其余预测方法相对于AADD 算法的净重新分类指数（net reclassification improvement，NRI）。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

共纳入1 193 例老年患者，其中男608 例（50.96%），女585 例（49.04%），中位年龄数为74（68，81）岁；APE患者323例（27.07%），非APE患者870例（72.93%）。两组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者一般资料比较Table 3 Comparison of general data of the APE and non-APE groups

2.2 5 种预测方法的预测价值比较

2.2.1 4PEPS、AADD 算 法、Standard 算 法、YEARS 算法及PEGeD 算法的预测结果见表4。

表4 5 种预测方法对老年APE 的预测结果Table 4 Prediction results of five prediction methods for APE in the elderly

2.2.2 5 种预测方法预测老年APE 的预测效能：灵敏度均＞95%，其中Standard 算法最高为98.76%，4PEPS 最低为95.05%；特异度均较低，4PEPS 最高为31.84%；正确率4PEPS 最高为48.95%；Youden 指数4PEPS 最高为0.27，见表5。

表5 5 种预测方法对老年APE 的预测效能Table 5 Predictive efficacy of the five prediction methods for APE in the elderly

2.2.3 4PEPS、Standard 算法、YEARS 算法及PEGeD算法与AADD 算法的NRI 比较：4PEPS 与AADD 算法NRI 比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；Standard 算法、YEARS 算法及PEGeD 算法与AADD 算法的NRI 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表6。

表6 5 种预测方法对老年APE 预测价值的比较Table 6 Comparison of the predictive value of five prediction methods for APE in the elderly

3 讨论

APE 是一种常见的急性血栓栓塞性疾病，具有高漏诊率、高死亡率等特点，高龄是APE 的独立危险因素，研究显示年龄每增加10 岁APE 的患病率将增加1 倍［16］。因此老年人是APE 防治的重点对象，但由于老年人合并APE 时，临床表现与合并的心肺基础疾病相似，易误诊、漏诊导致患者预后差，因此对老年疑似APE 患者，需要尽早诊断并给予有效治疗，以提高患者生存率［17-18］。但如果对疑似APE 的老年患者未经有效的预测，直接行CTPA 检查，又会导致过度检查及不必要的医疗资源浪费，也增加了患者辐射暴露的风险［19］。因此，对老年疑似APE 患者而言，先进行APE 的预测，再将不能排除APE 的老年人行CTPA 检查，显得尤为重要。目前国内外常见的预测方法主要有5 种，探索哪种预测方法对老年疑似APE 患者最合适是有必要的。

Wells 评分和Geneva 评分是目前最常用的APE 临床可能性评分，但研究表明两种评分在老年患者中的预测价值有限［20-22］，而D-二聚体水平受多种因素的影响，如癌症、手术、妊娠、炎症和肾功能不全等，且老年人D-二聚体水平会生理性升高，因此D-二聚体低于截断值对老年疑似APE 患者有一定的排除作用［23］。由于Wells 评分和Geneva 评分及D-二聚体水平单独使用对APE 的预测价值有限，越来越多的临床研究将C-PTP与D-二聚体联合构成预测方法进行APE 预测，以提高准确率。目前除了指南推荐的AADD 算法外，国内外较权威的APE 预测方法主要还包括4PEPS、Standard 算法、YEARS 算法和PEGeD 算法等，这5 种预测方法已在前文中做了详细介绍。根据国内外关于5 种预测方法在一般人群中的研究结果显示：4PEPS 和PEGeD 算法的灵敏度和特异度以及诊断正确率高于AADD 算法、Standard 算法及YEARS 算法，且漏诊率低于这3 种预测方法，是已知预测方法中表现较佳的预测方法［10］。但目前还缺乏相关临床研究比较5 种预测方法在老年疑似APE 中的预测价值，因此本研究开展相关研究来探讨哪种预测方法对老年APE 患者最适合，用灵敏度、特异度、误诊率、漏诊率、阳性预测值、阳性似然比、阴性预测值、阴性似然比、正确率、比数积、Youden指数等指标评估各预测方法的优劣；用NRI 来综合评估各预测方法的预测能力。相对于受试者工作特征（ROC）曲线及其曲线下面积（AUC），NRI 更关注在某个设定的切点处，两个模型把研究对象进行正确分类的数量上的变化，常用来比较两个模型预测能力的准确性［24］，本研究中自变量为二分类变量，截断值固定，因此NRI更适合用于比较这5 种预测方法的预测能力。

目前国内外指南均推荐采用AADD 算法对疑似PE患者进行预测，但未对老年疑似患者（≥60 岁）的预测提供进一步的具体建议。AADD 算法考虑了年龄对D-二聚体的影响［25］，并进行了年龄校正，对于年龄≤50 岁的患者D-二聚体截断值为500 ng/mL，年龄＞50 岁的患者D-二聚体界值为年龄×10 ng/mL。本研究结果显示，AADD 算法对老年疑诊APE 患者预测的灵敏度及阴性预测值较高，分别为97.83%、95.76%，证明AADD 算法对于老年疑诊APE 患者具有一定的排除性价值，但特异度及阳性预测值较低，分别为18.16%、30.74%，使得APE 预测的假阳性率过高，导致许多非APE 患者被误认为APE。虽然Standard 算法的灵敏度和阴性预测值略高于AADD 算法，但特异度和阳性预测值明显低于AADD 算法，因此Standard 算法不适合用于预测老年APE。而4PEPS、YEARS 算法及PEGeD 算法虽然灵敏度、阴性预测值略低于AADD 算法，但其特异度、阳性预测值、正确率、Youden 指数明显高于AADD 算法。但相对于AADD 算法，YEARS算法、PEGeD 算法的NRI 差异无统计学意义（P＞0.05），而4PEPS 差异有统计学意义（P＜0.05），可以看出YEARS 算法、PEGeD 算法的预测价值虽优于AADD 算法，但预测价值优势不明显，而4PEPS 的预测价值明显高于AADD 算法。因此对于老年疑诊APE 患者，4PEPS 预测结果更为准确，可能更适合临床上老年疑诊APE 患者的预测。

综上所述，在4PEPS、AADD 算法、Standard 算法、YEARS 算法及PEGeD 算法5 种APE 预测方法中，对于老年患者而言，4PEPS 优于其他4 种预测方法，可以在老年患者中推广使用。但本研究也存在以下局限性：研究为单中心回顾性研究，纳入的研究对象数量较少，CTPA 不能识别的肺小动脉栓塞患者未能纳入研究。未来的研究可扩大样本量，并进行前瞻性、多中心的临床研究。

作者贡献：曾令聪负责论文撰写、数据收集、统计分析；张龙举负责论文指导；周玲、张伟、代梦、黄银负责数据收集；黄毅负责论文修订、文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。