陈彩莲 李乃发 许红璐
DOI：10.16658/j.cnki.1672-4062.2020.20.194
[摘要] 达格列净是一种新型钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂，通过减少肾脏对葡萄糖的重吸收，增加葡萄糖随尿排泄，可显著降低2型糖尿病患者的糖化血红蛋白和血糖，同时兼具降脂、降压、心血管肾脏保护等多方面的获益，且安全性高，其不良反应主要是泌尿生殖系统感染，但发生率较低，是一种前景广阔的新型降糖药，该文将对其降糖机制、临床应用、不良反应及护理要点进行综述，为临床合理应用提供参考依据。
[关键词] 2型糖尿病;达格列净;临床应用;护理
[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2020）10（b）-0194-05
Summary of Clinical Application and Nursing of Dapagliflozin
CHEN Cai-lian1， LI Nai-fa2， XU Hong-lu3
1.CCU， Shenzhen Hospital， Fuwai Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences， Shenzhen， Guangdong Province， 518000 China; 2.Emergency Department， Shenzhen Hospital of Traditional Chinese Medicine， Shenzhen， Guangdong Province， 518000 China; 3.Department of Nursing， the Seventh Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Shenzhen， Guangdong Province， 518107 China
[Abstract] Dapagliflozin is a new sodium-glucose cotransporter 2（SGLT2） inhibitor， which can significantly reduce glycosylated hemoglobin and blood glucose in patients with type 2 diabetes by reducing the reabsorption of glucose by the kidneys and increasing the excretion of glucose in the urine. At the same time， it has many benefits such as lipid lowering， lowering blood pressure， cardiovascular and renal protection， and has high safety. Its adverse reactions are mainly genitourinary system infections， but the incidence is low. It is a promising new type of lowering diabetes， this article will review its hypoglycemic mechanism， clinical application， adverse reactions and nursing points， and provide a reference for reasonable clinical application.
[Key words] Type 2 diabetes; Dapagliflozin; Clinical application; Nursing
糖尿病是影响人类健康的重大疾病之一，国际糖尿病联盟（IDF）发布的世界糖尿病地图（第9版）显示，2019年估计共有4.63亿人患有糖尿病，占全球成人人口（20～79岁）的9.3%，预计这一数字将在2030年增加到5.78亿（10.2%），并在2045年增加到7亿（10.9%），而在中国2019年糖尿病患者人数为1.16亿，预计2030年增加到1.40亿，2045达到1.47亿，始终是糖尿病人数最多的国家，其中2型糖尿病约占所有糖尿病的90%[1]，是一种遗传因素与环境因素长期共同作用所导致的终身性疾病[2]，2型糖尿病主要依靠药物治疗，仅50%的2型糖尿病患者将血糖控制在理想水平[3]，传统口服降糖药物大多可引起体质升高，低血糖等不良反应，患者依从性变差，且大多数糖尿病患者合并心血管、肾脏等疾病，使得血糖临床用药选择更受限。达格列净是一种新型葡萄糖钠转运蛋白2（SGLT2）抑制剂的代表药物，是全球第一个获准上市治疗2型糖尿病的SGLT2抑制剂，2012年在欧洲上市，2014年，美国FDA批准在美国上市，2017年在中国上市，在能够降低血糖的同时，对心血管和肾功能有益，且不良反应较小。现将SGLT2抑制剂达格列净在2型糖尿病的临床应用现状及护理作一综述。
1 达格列净的降糖机制
研究发现[4-5]，SGLTs中与葡萄糖转运有关的转运蛋白有6个，即SGLT1，SGLT2，SGLT3，SGLT4，SGLT5， SGLT6。SGLT2已经确认具有调节肾小管葡萄糖转运的功能，且90%葡萄糖的重吸收都是由SGLT2协助肾脏近曲小管完成的。
2 达格列净临床应用
2.1 达格列净疗效
达格列净已被美国及欧洲糖尿病学会推荐为2型糖尿病治疗一线/二线用药[6-7]。中国2型糖尿病临床防治指南（2017版）指出SGLT2抑制剂达格列净可以有效降低糖化血红蛋白、空腹及餐后血糖，改善胰岛β细胞的功能，同时有降压、减重、降尿蛋白，改善尿酸等代谢指标、保护心肝肾等优势，且有很好的耐受性及低血糖风险。可单药也可联合其他降糖药或联合胰岛素用于2型糖尿病成人患者，在饮食和运动基础上改善血糖控制。
2.1.1 2型糖尿病患者 达格列净单药降糖力度与二甲双胍类似，如患者不能耐受二甲双胍或存在二甲双胍禁忌证，可考虑使用达格列净起始治疗，而且由于两药联用降糖效果更佳，且可在降低体重方面起累加作用[8]。国内蒋建家等[9]研究表明，达格列净与二甲双胍和阿卡波糖联合治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者中降糖作用相当，但达格列净减轻体重更有优势。国外ErAlessandro 等[10]研究者观察了意大利两医学中心37例2型糖尿病患者，应用达格列净10 mg/d 联合二甲双胍治疗，12个月后在控制血糖的同时BMI降低0.7 kg/m2，与国内研究结果一致。而马晓红等[11]发现当患者单药治疗血糖控制不达标时，在二甲双胍的基础上，虽然达格列净10 mg治疗的降糖效果与格列齐特缓释片60 mg的降糖效果相比无统计学差异，但由于达格列净SGLT2的抑制作用是血浆葡萄糖浓度依赖性的，当血糖水平降低时，促尿糖排泄的作用明显减弱，因此单独使用低血糖风险较低。此外，穆桂臣等[12]研究发现2型糖尿病患者使用达格列净结合胰岛素治疗，相比单纯使用胰岛素治疗，更能有效降低患者的血糖、血脂水平，减少胰岛素用量，帮助患者血糖更快达标。
2.1.2 2型糖尿病合并心脏疾病 国内研究[13]显示达格列净可改善慢性心力衰竭合并2型糖尿病患者左室舒张功能，改善患者心功能，提高生活质量，国外多项研究[14-15]也表明达格列净可降低心血管不良事件发生发展的风险，降低患者的心血管病死率和心力衰竭事件和射血分数。此外，在最近的DAPA-HF试验中，对于射血分数降低的心力衰竭患者，无论糖尿病或非糖尿病患者，达格列净都使心力衰竭或心血管死亡的住院治疗减少了26%，总死亡减少了17%[16]。且研究表明[17]，达格列净无论是单药治疗，还是联合二甲双胍或胰岛素治疗，可使血尿酸水平降低（分别为39.8、43.0、18.44 μmol/L），尿酸水平降低能够降低血压并阻止血管受损，从而降低后期心血管相关病死率。达格列净不仅提供有益的代谢状态调节，并消除葡萄糖变异性，而且有助于预防与2型糖尿病相关的早期动脉粥样硬化[18]。在针对2型糖尿病合并冠心病患者的随机对照研究中，发现达格列净能在一定程度上改善血清hs-CRP、脂联素及胰岛素水平，减少治疗期间心血管事件发生率[19]。
2.1.3 2型糖尿病合并肾脏疾病 阳皓等[20]通过对30例初诊2型糖尿病、50例早期2型糖尿病肾病患者与30例正常对照，2型糖尿病组和糖尿病肾病组使用达格列净治疗12周，发现无论单纯的2型糖尿病患者，还是尿白蛋白/肌酐比值升高的早期糖尿病肾病患者，达格列净治疗均能显著降低其糖化血红蛋白、空腹血糖和体重、血压，而且可以减少早期糖尿病肾病患者的尿蛋白漏出，改善肾功能。与日本Kinguchi等[21]研究结果符合。
2.1.4 2型糖尿病合并非酒精性异常性肝病 孙媛媛等[22]通过对68例2型糖尿病并发非酒精性异常性肝病且未曾接受过任何治疗患者的临床资料回顾性分析，发现达格列净在有效控制血糖的同时可以降低AST、ALT、GGT等肝酶指标，改善2型糖尿病并发的非酒精性异常性肝病患者的肝功能，与国外Johansson等[23]研究结果一致。
2.2 达格列净的不良反应
达格列净不良事件发生率低[24]，常见不良反应为泌尿生殖道感染，偶见低血糖，也有部分罕见的不良反应如骨折、恶性肿瘤。
2.2.1 生殖泌尿系感染 张爱玲等[25]通过对25项达格列净安全性的临床试验进行Meta分析显示，2型糖尿病患者每日服用达格列净5 mg或10 mg均可能导致泌尿或生殖系统感染的风险增加，并且还发现尿生殖系统感染在女性患者中的发生率显着高于男性患者（P <0.05），但在临床上，2型糖尿病患者发生典型感染时通常为轻中度，病情可控，一般不会导致患者停药而中断治疗，并且反复也并不常见。结果与文献[26]报道一致。
2.2.2 低血糖 低血糖是所有降糖药物的一个潜在的不良反应，Filippas[27]研究表明由于SGLT1持续的肾脏葡萄糖重吸收能力以及不受SGLT2抑制影响的代谢反调节机制（即胰岛素释放减少和胰高血糖素释放增加导致肝糖异生增加）的结果，达格列净相关的低血糖症风险较低，另一项研究[28]结果也显示，单用达格列净治疗的低血糖事件发生率为0.3%，与其他降糖药物联用的低血糖发生率与安慰剂相当，也仅有3%，这表明达格列净在降糖安全性方面也有较大的优势。
2.2.3 骨折 在2型糖尿病高危人群中，达格列净可能与骨折风险增加有关[29]，但尚不存在达格列净与骨代谢变化和骨折风险相关联的证据，因此需要进一步研究。
2.2.4 恶性肿瘤 达格列净治疗2型糖尿病可能会致恶性肿瘤，主要为膀胱癌、乳腺癌和前列腺癌。但在有关于达格列净的Ⅱ期和Ⅲ期临床试验中发现，达格列净不是导致肿瘤发生的原因，Agata P等[30]的研究表明，达格列净组与对照组的恶性肿瘤发生率为1.5% vs 1.4%，风险比为1.047 ，95%CI为0.702 ～1.579，差异无统计学意义（P>0.05）。
3 达格列净临床应用的护理
3.1 心理护理
糖尿病为终身疾病，无法根治，漫长的治疗病程、严格的饮食和运动要求及多系统、多器官功能障碍易使大多数患者产生抑郁、焦虑等负性情绪，对治疗失去信心，不能有效应对，治疗依从性差。魏敏等[31]研究表明心理护理有助于降低糖尿病患者焦虑、抑郁情绪，提高治疗依从性，改善血糖控制水平。因此使用达格列净时应向患者详细介绍药物的疗效和优点，可能发生的不良反应及应对措施，取得患者的理解和配合，可在住院期间通过集体教育、个体化指导、病友以及家属成功经验交流会，帮助患者认识疾病和自身行为所带来的影响，增强自我管理的意识，消除其对达格列净疗效性和安全性的担心，以促进患者规律运动、合理饮食和遵医用药等保护性行为的形成[32]，提高糖尿病患者的信心与希望、缓解其心理痛苦，对于提高疾病控制效果、改善生活质量具有重要意义。
3.2 用药指导
FDA（美国食品和药物管理局）批准达格列净的起始剂量为5 mg，半衰期为12.9 h，可以每日早上仅服用1次，不受饮食限制，可空腹服用，也可与食物同服，根据患者血糖控制需求和耐受情况可调整至最大剂量10 mg，而欧洲药品管理局（EMA）推荐达格列净的起始剂量为10 mg，重度肝功能不全者可从5 mg开始[33]。使用达格列净住院期间指导患者观察药物疗效及不良反应、低血糖情况及处理方法，出院后加强随访指导。
3.3 药物不良反应的指导
泌尿生殖系统感染是达格列净最常见的不良反应[34]，泌尿生殖器感染的风险增加可降低生活质量，使患者服药依从性降低和血糖控制欠佳。因此，在使用达格列净时，应做好以下护理：①加强宣教，向患者解释糖尿病是终身疾病，又是一个多系统受损的疾病，患者免疫力降低，本身容易发生泌尿生殖系统感染，尤其是女性患者由于解剖结构特性，则更容易发生。向患者说明虽然研究表明采取达格列净的2型糖尿病患者生殖泌尿系统感染发生率增高，但只要严格遵医嘱用药，并采取相应预防措施，就能降低感染发生率，且感染多为轻度和中度，对抗感染治疗效果良好，很少有患者因此而中断治疗[26]，减轻患者的紧张焦虑情绪。②养成良好的卫生习惯，注意个人卫生，尤其注意会阴部及肛周皮肤的清洁，教会其正确清洁外阴部的方法，女性特别是月经、妊娠、产褥期更要注意，禁盆浴。③用药护理。使用抗菌药物前，正确留取尿培养并及时送检，若怀疑是阴道炎或宫颈炎应留取宫颈阴道拭子培养，如果发生龟头炎或龟头炎，应要求进行尿道拭子培养，必要时留取精液做精子分析及精子培养。根据药敏试验的结果和患者的临床特征选择敏感抗生素治疗，口服服药患者应按时、按量、按疗程服药，勿随意停药。在有性行为的成年夫妇中，如果有必要应为夫妇的两名成员开处方以防止复发的风险[35]。④避免劳累，坚持锻炼，提高机体抵抗力，多饮水，勤排尿，不憋尿。此外，达格列净可导致血管内血容量减少，开始治疗后有可能发生症状性低血压，尤其是老年患者或正在服用髓袢利尿剂的患者，因此，在使用达格列净时护士还需密切监测患者血压波动情况，重视患者主诉，发现异常，及时报告，以防低血压的发生。
3.4 定期监测血糖
鼓励患者参与血糖监测记录，对于血糖控制不稳定和使用达格列净初始阶段，应增加血糖监测次数，建议空腹+三餐前及三餐后2 h后监测，对于用药后期血糖较稳定时可酌情减少监测次数，出院后可每周监测2～4次空腹或餐后2 h血糖，或在就诊前1周内连续监测3 d，每天监测7点血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）[36]。老年人常有自主神经功能紊乱而导致低血糖症状不明显，除应加强血糖监测外，对患者血糖不宜控制过严[37]。根据血糖水平，及时调整达格列净用量，单独使用时不增加低血糖发生的风险，联合胰岛素或磺脲类药物时，可增加低血糖发生风险，因此与胰岛素和其他降糖药物合用时，应增加血糖监测次数，胰岛素注射剂量应精准，饮食应规律，以避免低血糖的发生，可随身携带疾病卡和糖果。
4 饮食与运动指导
使用达格列净时，根据患者饮食习惯和口味为患者制定个性化饮食食谱，饮食尽量多元化， 避免单一，告知患者避免食用油炸食物和食物油， 禁止高胆固醇和高脂肪食物， 尽量给患者提供丰富的维生素和高蛋白饮食，以提高身体的免疫力，鼓励患者多食新鲜蔬菜，采取少吃多餐的原则，每天4～6餐，避免进食过饱，严格控制糖类食品，以免高血糖的发生[38-39]。加强户外运动，鼓励患者科学循序渐地进行适当的有氧运动，根据患者的具体情况决定运动方式、时间及运动量，最新研究发现15～30 min/次、3～5次/周、持续8～12周的中等强度间歇训练是干预中老年2型糖尿病较为有效的运动处方[40]。尽管达格列净和运动导致低血糖的发生率很低，但护士同样需要指导患者在运动量大或激烈运动时调整饮食并监测血糖，防止低血糖发生，确保运动的安全性[41]。
5 小结
达格列净作为新型降糖药物，可以减少肾脏对葡萄糖的重吸收，增加葡萄糖随尿排泄，降低血糖，可显著降低2型糖尿病患者的糖化血红蛋白和血糖，且不良反应发生率较低，具有降低心血管不良事件和保护肾脏的作用，应用前景广阔，因此，在使用时应做好心理护理和知识宣教，提高患者对糖尿病和达格列净的认识，消除患者的顾虑，注意个人卫生，养成良好的饮食和运动习惯，以减少治疗期间泌尿生殖系统感染等不良反应的发生，提高血糖控制水平。
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