张加荣
江苏省扬中市人民医院·扬州大学医学院附属医院眼科，江苏 镇江 212200
白内障和糖尿病性视网膜病变（DR）是我国严重的致盲性眼病[1]，其中白内障居首位，有研究表明，糖尿病患者白内障的发展较无糖尿病患者快[2-3]。在糖尿病性视网膜病变患者中，糖尿病性黄斑水肿（DME）是导致患者视力减退的主要病因之一[4]。有相关研究证实，白内障手术可加速糖尿病视网膜病变的发展进程，加重黄斑水肿[5]，影响患者视力，降低白内障术后效果。全视网膜激光光凝（PRP）是治疗糖尿病视网膜病变的重要方法[6]，但视网膜激光光凝时机目前争论不一，为获取最佳的白内障手术及视网膜激光光凝时机，该研究选取2018年1月—2020年6月在该院进行白内障手术合并糖尿病视网膜病变患者40例，分别采用白内障术前及术后进行全视网膜激光光凝，以了解白内障术前进行全视网膜激光光凝是否可以有效延缓糖尿病视网膜病变的发展，提高白内障手术效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取在该院进行眼底血管荧光造影（FFA）及光学相干断层扫描（OCT）检查、白内障超声乳化手术及全视网膜激光光凝治疗的合并糖尿病性视网膜病变的白内障患者40例（40只眼）。纳入标准：①55～80周岁；②根据《中国糖尿病患者白内障围手术期管理策略专家共识（2020年）》诊断为白内障；③根据《老年糖尿病诊疗措施专家共识(2013年版)》诊断为2型糖尿病且病程≥10年，术前空腹血糖≤8.3 mmol/L，糖基化血红蛋白≤7.0 mmol/L；④既往未接受过视网膜激光光凝和眼部手术治疗；⑤眼底血管造影检查提示糖尿病视网膜病变（Ⅲ期及Ⅳ期）[7]，黄斑区无硬性渗出，OCT检查提示黄斑区无囊样水肿或轻、中度黄斑囊样水肿；⑥晶体混浊程度不影响眼底视网膜激光光凝及眼底视网膜检查；⑦最佳矫正视力≤0.3；⑧IOL-Master检查散光-0.50D～+0.50D；⑨肝肾功能、血脂正常，血压控制在90～150/60～95 mmHg。排除标准：①检查或治疗不配合患者；②拍摄图片不清晰患者；③合并肾功能不全患者；④除糖尿病性视网膜病变及代谢性或老年性白内障患有其他眼部疾病患者；⑤白内障混浊程度不能满足眼底激光及眼底观察患者；⑥近期全身应用糖皮质激素、免疫抑制剂治疗患者；⑦心脑血管疾病或功能障碍患者；⑧不能严格随访患者。根据FFA及OCT检查结果随机分为两组，研究组和对照组，研究组为白内障超声乳化手术前2个月开始进行全视网膜激光光凝，对照组为白内障超声乳化手术后1月进行全视网膜激光光凝。该研究获得医院伦理委员会批准，所有接受检查及治疗患者均为自愿受试者，并签署同意书。研究组20例，平均年龄（69.30±6.59）岁；术前视力0.175（0.1275，0.2375）；术前黄斑区视网膜厚度301.5（289.25，316.25）μm。对照组20例，平均年龄（69.95±6.18）岁；术前视力0.15（0.12，0.20）；术前黄斑区视网膜厚度298.5（288.25，303.50）μm。两组基线资料进行对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
该研究采用拓普康TRC-50DX眼底血管造影仪、海德堡光学相干断层扫描仪（optical conherence tomography，OCT）、法国光太532眼底激光仪、美国爱尔康Laureate超声乳化仪、爱尔康球面人工晶状体等设备进行检查治疗，白内障及视网膜激光光凝治疗前常规检查裸眼视力、最佳矫正视力、裂隙灯显微镜、非接触眼压检查、散瞳后间接眼底镜检查、眼底照相、眼底血管造影、OCT检查、空腹血糖、糖基化血红蛋白、血压。所有患者均接受白内障超声乳化+人工晶体植入术及全视网膜激光光凝术，研究组患者在白内障术前2个月开始接受全视网膜激光光凝，分4次进行，1次/周，光凝范围为视盘上、下、鼻侧各2PD以及颞侧上下血管弓外，黄斑中心凹2PD外的视网膜区域，激光术前30 min使用美多丽滴眼液散瞳，盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉，迪可罗眼用凝胶涂入全视网膜镜，激光参数:靠近后极部光斑直径为100 μm，周边部光斑直径为200 μm，曝光时间0.1～0.15 s，功率100～400 mW；光斑为3级光斑[8-9]；光斑间距约1个光斑直径。白内障术前30 min使用美多丽滴眼液散瞳，盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉，11点位置做透明角膜切口，2点位角膜做侧切口，前房注入粘弹剂，CCC撕囊，水分层及水分离，进行晶状体超声乳化，IA吸除皮质，植入爱尔康球面人工晶体[10]，去除粘弹剂，水密封主切口及侧切口，典必殊眼膏涂眼包盖。术后使用典必殊滴眼液、溴芬酸钠滴眼液、聚乙烯醇滴眼液20 d。对照组于白内障术后1个月进行全视网膜激光光凝，白内障手术及全视网膜激光光凝方法同研究组。所有检查为同一人，白内障手术为同一人，视网膜激光光凝为同一人。
1.3 观察指标
结束治疗后6个月进行普通视力、最佳矫正视力、非接触眼压、FFA、OCT检查，对比两组患者治疗前、治疗后6个月的视力改善情况、黄斑区视网膜厚度（CMT）变化、视网膜无灌注区及荧光渗漏变化，黄斑区厚度应用海德堡OCT检查，光源波长870 nm，扫描范围：采用内固视黄斑注视点，快速黄斑区水平、垂直扫描、多层扫描，扫描线的长度为6.00 mm。扫描方式：第二次采用FL跟随检查，通过自带软件获取CMT。见图1，FFA荧光渗漏及无灌注区对比：效果显著：视网膜荧光渗漏及无灌注区缩小，范围减小90%以上；有效：视网膜荧光渗漏减小，无灌注区减小，范围减小40%以上；无效：视网膜荧光渗漏及无灌注区改善不明显，吸收不足40%。前两项合计为总有效率。
图1 自带软件获取CMT模板
1.4 统计方法
采用SPSS 18.0统计学软件予以数据处理，不符合正态分布的计量资料用[M（P25>P75）]表示；计数资料用[n（%）]表示，组间差异比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者视力及黄斑区视网膜厚度对比
治疗后6个月，研究组患者视力明显高于对照组，黄斑区视网膜厚度低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 两组患者视力及黄斑厚度对比
2.2 两组患者眼底血管造影检查对比
研究组患者总有效率为95.00%，明显高于对照组70.00%，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
表2 两组患者眼底血管造影检查对比[n（%）]
3 讨论
近年来，糖尿病发病率明显升高，其主要特征为高血糖。糖尿病视网膜病变（DR）为糖尿病最常见、最严重的微小血管并发症之一，与患者血糖水平、血压及血脂水平、病程长短均有很大关系[11-12]。糖尿病视网膜病变是由于糖尿病引起视网膜毛细血管壁损伤，加之血液呈高凝状态，易造成血栓和血淤，甚至引发血管破裂，主要与视网膜内屏障破坏、毛细血管通透性增加有关，其治疗方法有很多，主要包括玻璃体切割手术、玻璃体腔注射药物、视网膜激光光凝等，但视网膜激光光凝仍是糖尿病视网膜病变的主要治疗方法[13]。糖尿病患者白内障的发病率较非糖尿病患者人群高[14]，而糖尿病性视网膜病变也是影响白内障术后患者视力的重要因素，随着人口老龄化加重，白内障患病人数也日益增多，其发病机制复杂，与老化、遗传、代谢异常、外伤等因素均密切相关，其原理主要是晶状体代谢紊乱、蛋白质变性混浊，使视力受损[15]。目前，临床治疗白内障的手术方案较多，包括白内障囊内摘除、白内障囊外摘除、白内障小切口摘除术、白内障超声乳化术，较为主流同时创伤较小的治疗方式为白内障超声乳化摘除+人工晶状体植入术。对于合并糖尿病视网膜病变的白内障患者一般建议联合白内障手术及视网膜激光光凝治疗，但在两者开展顺序方面，目前尚存在一定争议[16]。有研究表明，白内障术后患者糖尿病性视网膜病变会加速发展，黄斑水肿会加重，推测可能与全身性病变有关，同时，白内障术后炎症反应、VEGF因子活跃以及引起的血管通透性改变也可能是导致糖尿病性黄斑水肿加重的重要原因[17]。在进行白内障手术时，改变了眼内微环境，玻璃体腔VEGF因子表达加强，加速了糖尿病视网膜病变的病情发展[18]。
有研究表明，在白内障术前进行视网膜激光光凝患者的黄斑水肿、视力改善效果较好[19]。也有研究显示，在白内障手术前后分别进行视网膜激光光凝治疗，治疗效果更好[13]。而在该次研究中，治疗后随访6个月，研究组患者的视力明显高于对照组，黄斑区视网膜厚度低于对照组（P＜0.05）；研究组患者的眼底血管造影检查总有效率为95.00%高于对照组的65.00%但统计学数据显示（P>0.05）；由此发现白内障术前进行全视网膜激光光凝的临床效果更佳，分析原因：可能与白内障术中瞳孔开大肌损伤及术后眼内炎症反应使瞳孔不能充分散大、人工晶状体直径小，边缘形成屈光参差以及白内障术后糖尿病视网膜病变进展，黄斑水肿的加重影响了眼底视网膜激光光凝的治疗效果有关。而白内障术前进行全视网膜激光光凝可以有效避免上述原因的影响，从而获得满意的临床治疗效果。
综上所述，合并糖尿病视网膜病变的白内障患者在白内障手术前进行全视网膜激光光凝治疗可更好地改善患者白内障术后视力及黄斑区视网膜厚度，改善糖尿病性视网膜病变的进展，获得较好的临床治疗效果。
