余芳
[摘要] 目的 探讨2型糖尿病患者血糖波动与踝肱指数（ankle-brachial index，ABI）的相关性。 方法 将112例2型糖尿病患者根据ABI检测值分为外周动脉疾病（peripheral arterial disease，PAD，ABI≤0.9）组50例和非PAD组（0.90.05）。PAD组平均血糖水平（MBG）及标准差（SDBG）、日内平均血糖波动幅度（MAGE）、血糖波动最大幅度（LAGE）均高于非PAD组（P<0.05）。相关分析显示，ABI与年龄、病程、收缩压、HbA1c、LDL-C、MBG、SDBG、MAGE及LAGE呈负相关（P<0.05）。校正其他因素后，偏相关分析显示ABI与MAGE及LAGE呈负相关（偏相关系数分别为-0.306、-0.351，P<0.01）。二元Logistic回归分析显示，年龄、LDL-C、MAGE、LAGE是PAD发生的独立危险因素（P<0.05）。 结论 血糖波动与PAD的发生发展密切相关。
[关键词] 血糖波动；踝肱指数；外周动脉疾病；动态血糖监测
[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）27-0012-04
Correlative analysis of blood glucose fluctuation and ankle-brachial index in patients with type 2 diabetic mellitus
YU Fang
Department of Endocrinology， the First People's Hospital of Changde City in Hu'nan Province， Changde 415003， China
[Abstract] Objective To explore the correlation between blood glucose fluctuation and ankle-brachial index（ABI） in patients with type 2 diabetes mellitus. Methods 112 patients with type 2 diabetes mellitus were divided into peripheral arterial disease （PAD， ABI≤0.9） group with 50 cases and non-PAD group（0.90.05）. The mean blood glucose level （MBG） and standard deviation（SDBG）， intraday mean blood glucose fluctuation（MAGE）， and the maximum blood glucose fluctuation（LAGE） were higher in the PAD group than those in the non-PAD group（P<0.05）. Correlation analysis showed that ABI was negatively correlated with age， course of disease， systolic blood pressure， HbA1c， LDL-C， MBG， SDBG， MAGE and LAGE（P<0.05）. After adjustment for other factors， partial correlation analysis showed that ABI was negatively correlated with MAGE and LAGE （partial correlation coefficients were -0.306， -0.351， P<0.01）. Binary Logistic regression analysis showed that age， LDL-C， MAGE and LAGE were independent risk factors of PAD（P<0.05）. Conclusion Blood glucose fluctuation is related to the occurrence and development of PAD.
[Key words] Blood glucose fluctuation； Ankle brachial index； Peripheral arterial disease； Dynamic blood glucose monitoring
外周动脉病（peripheral arterial disease，PAD）是2型糖尿病（T2DM）患者常见的大血管并发症之一，其发病隐匿，早期可无任何临床表现，随着病变进展，患者可逐渐出现行走困难、跛行，严重时可导致下肢坏疽，甚至需手术截肢，严重影响患者的生活质量和预后[1]。踝肱指数（ABI）是指踝动脉（胫后动脉或足背动脉）与肱动脉收缩压比值，具有操作简单，无创、重复性强等优点，在早期诊断外周血管病变及预后判断方面有重要意义[2]。目前有研究显示血糖波动与糖尿病大血管及微血管并发症之间可能存在某种关联[3]。本研究对住院T2DM患者进行ABI测定并分析其影响因素，在分析过程中引入代表血糖波动的相关指标，以期发现可能影响T2DM患者ABI值的相关危险因素，及T2DM患者ABI值与血糖波动指标之间的联系。
1 对象与方法
1.1 研究对象
2013年1月～2016年12月住院的2型糖尿病患者，均符合1999年WHO诊断标准。排除标准：急性感染、糖尿病酮症或糖尿病高渗性昏迷、严重心功能不全、严重肝肾功能损害等疾病者。
1.2 研究方法
1.2.1 患者临床数据采集 记录患者一般情况，包括患者年龄、性别、糖尿病病程，水银血压计手动测量患者血压，记录收缩压（SBP）及舒张压（DBP），测算并记录体重指数（BMI=体重/身高2）。
1.2.2 生化指标测定 受试者于空腹8 h后及进餐后2 h分别采集肘静脉血3～4 mL，TOSHIBA G7糖化血红蛋白分析仪测定患者糖化血红蛋白（HbA1c）；Roche Cobas E601电化学发光仪测定患者空腹C肽（FC-P）及餐后2 h C肽（2 hC-P）水平；ABBOTT AXSYM免疫化学发光仪测定患者空腹胰岛素（FINS）及餐后2 h胰岛素（2 hINS）水平。取患者空腹血清，以HITACHI 7600生化分析仪测定患者甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平。
1.2.3 连续动态血糖监测 采用雷兰动态血糖监测系统（CGMS），连续监测患者血糖72 h（监测期间每日输入4次患者指血值进行校正，记录并在系统输入影响血糖波动的事件），最终记录下列参数：①平均血糖水平（MBG，患者24 h血糖监测共288个血糖测定值的平均值）及标准差（SDBG）；②日内平均血糖波动幅度（MAGE，患者24 h血糖波动幅度 >1 SDBG的血糖波动，以波动峰值-谷值计算其波动幅度，所有血糖波动幅度的平均值即为MAGE）；③血糖波动最大幅度（LAGE，24 h内患者血糖最大值-最小值）。
1.2.4 ABI检测 使用英国亨特莱DR2血管检测仪检测。首先分别测量患者双上臂SBP（双侧差值应不超过10 mmHg），取其高值记录为肱动脉SBP；再分别测量患者双侧胫后动脉和足背动脉SBP，取其高值为踝动脉SBP。根据公式ABI=踝动脉SBP/肱动脉SBP，分别计算患者两侧ABI值，取两侧ABI低值记录为该患者的ABI。由于ABI超过1.3提示动脉明显钙化，不符合本研究目的，故剔除ABI>1.3的4例患者后，其余112例患者纳入本研究。按照ABI测量值将患者分为PAD组（ABI≤0.9）50例、与非PAD组（0.9
1.3 统计学处理
使用SPSS20、Minitab15软件进行数据分析。计数资料采用χ2检验；计量资料首先观察数据分布，正态分布以均数±标准差（x±s）表示，非正态分布以中位数加四分位间距表示，分别采用独立样本t检验或非参数检验进行组间比较。相关性分析时，如数据呈正态分布，采用Pearson相关分析，非正态分布时采用Spearman等级相关分析，以P<0.05表示差异有统计学意义。多因素回归分析采用二元Logistic回归。
2 结果
2.1 两组患者一般情况及生化指标比较
两组的年龄、糖尿病病程、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、HbA1c、LDL-C比较，差异有统计学意义（P<0.05），两组的性别、BMI、TC、TG、HDL-C、空腹胰岛素、餐后2 h胰岛素、空腹C肽、餐后2 h C肽水平差异无统计学意义（P>0.05，表1）。
2.2 两组CGMS检测指标比较
PAD组CGMS检测指标MBG、SDBG、MAGE、LAGE均高于非PAD组，差异有统计学意义（P<0.05，表2）。
2.3 ABI与各指标的相关性分析
相关分析显示，ABI与患者年龄、病程、收缩压（SBP）、HbA1c、LDL-C、MBG、SDBG、MAGE及LAGE水平呈负相关（相关系数分别为-0.307、-0.204、-0.225、-0.250、-0.192、-0.210、-0.231、-0.417、-0.288，P<0.05）；而患者ABI值与舒张压（DBP）、体重指数（BMI）、HDL-C、TC、TG、空腹胰岛素、餐后2 h胰岛素、空腹C肽、餐后2 h C肽水平无相关性（P>0.05）。
校正年龄、病程、BMI、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、HbA1c、TC、TG、HDL-C、LDL-C、空腹胰岛素（FINS）、餐后2 h胰岛素（2h INS）、空腹C肽、餐后2 h C肽等因素后，偏相关分析显示ABI与MAGE及LAGE呈负相关（偏相关系数分别为-0.350、-0.367，P<0.001）；ABI与MBG、SDBG无相关性（相关系数分别为-0.179、-0.165，P>0.05）。再校正MBG后，偏相关分析显示ABI与MAGE及LAGE呈负相关（偏相关系数分别为-0.306、-0.351，P<0.01）。
2.4 PAD二元Logistic回归分析
以患者是否发生PAD为因变量，其余临床及生化指标为自变量，二元Logistic回归分析显示年龄、LDL-C、MAGE、LAGE进入方程，提示以上因素是影响PAD发生的独立危险因素（P<0.05，表3）。
3 讨论
PAD是糖尿病常见并发症之一，对患者生活质量和预后均有影响，其主要病理基础是动脉粥样硬化[4]。据统计在我国50岁以上的T2DM患者人群中，下肢血管病变的发病率高达19.47%～23.80%[5]。ABI可通过测量下肢血管的血液动力学指标初步判断被检者是否存在早期动脉粥样硬化，是一种简单有效、重复性好的非侵入性检查[6]。美国糖尿病协会（ADA）在2013年发布指导意见，建议年龄在50岁以上的所有糖尿病患者均常规进行ABI检测，以提高患者心脑血管病变及周围血管疾病的早期发现率[7]。本研究共纳入112例住院T2DM患者，根据患者ABI值进行分组研究，发现合并PAD组T2DM患者与非合并PAD组T2DM患者组的年龄、糖尿病病程、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、HbA1c、LDL-C方面比较，差异有统计学意义，相关分析结果显示ABI与患者年龄、病程、收缩压（SBP）、HbA1c、LDL-C水平呈负相关，提示T2DM患者合并PAD是多种因素综合作用的结果。故临床医生应积极寻找、发现并控制各种相关危险因素，以阻断T2DM患者PAD的发生和进展。
随着对糖尿病并发症相关机制研究的不断深入，国内外学者逐渐认识到糖尿病大血管及微血管并发症的发生、发展不仅与血糖整体控制水平相关，更与血糖波动幅度密切相关[8]。HbA1c被认为是血糖控制的金指标，但DCCT研究组发现HbA1c相同的患者间血糖波动幅度差异很大，即使HbA1c达标，糖尿病大血管并发症的风险也未明显降低，提示HbA1c水平并不能代表血糖的全部，HbA1c水平相近的患者人群中，血糖波动幅度大的患者发生大血管及微血管并发症的风险更大[9]。
本研究纳入112例住院T2DM患者，根据患者ABI值测量结果进行分组研究，结果显示发现PAD组MBG、SDBG、MAGE、LAGE水平均高于非PAD组，相关分析显示ABI与MBG、SDBG、MAGE及LAGE呈负相关，且校正MBG等其他因素后，ABI仍与MAGE及LAGE呈负相关，提示血糖波动是独立于血糖水平相关指标（HbA1c及MBG）的PAD危险因素。近年来关于血糖波动对大血管病变的研究多集中在内皮损伤和氧化应激方面[10]。血糖波动可通过活性氧（ROS）激活多元醇代谢途径，上调多种细胞因子如内皮素1（ET-1）糖基化终末产物（GAEs）及一氧化氮合成酶（NOS）的表达，加重血管内皮损伤[11]。另有研究显示与血糖水平持续升高但波动性小的患者相比，波动性大的高血糖患者体内单核细胞向内皮细胞的粘附活动明显增加，进而导致动脉硬化[12]。此外波动性高血糖可能通过抗氧化酶SOD和抗凋亡信号Bcl-2途径诱导胰腺β细胞凋亡及分泌胰岛素能力下降，进一步加重高血糖，导致恶性循环[13]。通常状况下人体内皮祖细胞（EPCs）具有修复血管内皮受损功能，对稳定的高糖环境有一定的适应性，从而保持内皮细胞形态和功能的相对稳定。而间断暴露于高糖环境时，循环EPCs的数量减少，在激活的EPCs中观察到一氧化氮（NO）与血管内皮生长因子（VEGF）合成减少，超氧化物歧化酶活性降低，可导致内皮修复缺陷和新生血管形成，导致动脉粥样硬化的进展[14]。高糖环境，尤其是波动性高糖环境可导致线粒体超氧阴离子及甘油三酯过度表达，进而活化PKC通道，后者通过改变丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）通路等途径加剧靶细胞DNA氧化损伤，损伤严重时可导致细胞凋亡[15]。
综上，本研究发现T2DM患者PAD的发生发展与患者血糖波动，特别是血糖波动幅度具有相关性。故糖尿病患者理想的血糖控制不仅要使HbA1c达标，更要注意减少患者血糖波动，应遵循个体化治疗原则，全面精细降糖，实现长期血糖控制达标和血糖稳定，从而延缓PAD的进展，提高患者生存质量。
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（收稿日期：2017-07-08）
