吕兆镒 张月平 茹清静
[摘要] 通过整理茹清静教授对非酒精性脂肪肝病的病机、病理演变特点的认识及遣方用药等方面，探讨茹教授的学术思想及诊治经验。茹教授提出，非酒精性脂肪肝证候多属本虚标实，病位虽在肝，却与脾胃密切相关，治疗时当以健脾运脾，疏理肝气为大法，辅以利湿、化痰、活血等治法祛已成之邪，以求标本兼治。
[关键词] 非酒精性脂肪肝；茹清静；中医药；临床经验
[中图分类号] R259 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）10-0139-04
Clinical experience of professor Ru Qingjing in the treatment of non-alcoholic fatty liver disease
LV Zhaoyi1，2 ZHANG Yueping2 RU Qingjing2
1.The Second Clinical Medicine College， Zhejiang Chinese Medicine University， Hangzhou 310053， China； 2.The Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medicine University， Hangzhou 310005， China
[Abstract] We discussed the academic thoughts and treatment experience of Professor Ru Qingjing， through the study of his understanding of pathogenesis of non-alcoholic fatty liver disease and pathological evolution， and the prescription use. Professor Ru put forward that non-alcoholic fatty liver syndrome is mostly asthenia in origin and sthenia in superficiality. Although the disease is located in the liver， it is closely related to the spleen and stomach. The major method of treatment should be tonifying and activating spleen， liver-qi regulation， supplemented by removing dampness， reducing phlegm and invigorating the circulation of blood， in order to treat both manifestation and root cause of disease.
[Key words] Non-alcoholic fatty liver； Ru Qingjing； Traditional Chinese medicine； Clinical experience
非酒精性脂肪肝病（non-alcoholic fatter liver disease，NAFLD）是一种除外酒精及其他明确的肝损害因素所致，以脂肪在肝细胞异位沉积为主要特征的临床病理综合征，疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎，及其相关的脂肪性肝纤维化、肝硬化及肝细胞癌[1]。NAFLD无对应的中医专属病名，但根据其临床表现可归为“胁痛”、“肝癖”、“积聚”、“肥气”等范畴[2]，其病因主要是过食肥甘厚味和缺乏运动锻炼[3]。21世纪随着人们生活水平提高和生活方式改变，NAFLD已成为全球重要的公共健康问题，且发病年龄呈低龄化趋势。
茹教授系国家级名老中医学术继承人，首批浙江省省级青年名中医，从事肝病及脾胃病临床研究近30载，在诊治非酒精性脂肪肝病方面积累了丰富的临床经验，余有幸随师侍诊，受益匪浅，现将其治疗非酒精性脂肪肝病的学术思想和临床经验总结如下。
1 病因病机
中医认为脂肪即膏脂，为水谷入胃受中焦脾胃之气所化生而成，是人体的营养物质，其正常代谢有赖于中焦脾胃的健运，在其他脏腑共同作用下输布充养周身。如《素问·经脉别论》指出：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋，食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛”。无论是先天禀赋不足，脾胃素虚，难化水谷，体内易生痰湿，像《石室秘录》中记载：“肥人多痰，乃气虚也，虚则气不能化，故痰生之”，抑或是后天失养，恣食肥甘厚腻之品，劳逸失常等原因致脾失健运，清气不升，浊阴难降，水谷精微不化，均会导致膏脂的代谢失常，加之情志不遂，肝气郁滞，遂木乘脾土，致使痰湿、膏脂聚于肝脉，从而酿生脂肪肝。即NAFLD病位虽在肝，脾虚才是发病的根本原因，如《景岳全书》中所言：“以饮食劳倦而致胁痛者，此脾胃之所传也。”随着疾病发展，脾气越虚，肝郁越甚，气血运行不畅，则致气滞血瘀，痰瘀互结，病势缠绵难愈。据此茹教授提出NAFLD治疗上应重视健运脾胃，疏理肝气以治本虚，辅以利湿、化痰、活血以治标实。
2 治则治法
2.1健脾运脾
《金匮要略》开篇即云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。又如张锡纯在《医学衷中参西录》中所主张：“欲治肝病，原当升降脾胃，培养中宫，俾中宫气化敦厚以听肝木自理。”均证实了NAFLD治疗过程中必须重视健运脾胃这一环节。脾为后天之本，气血生化之源，主运化，脾气健运则气血生化有源，肝体得以充养，痰湿膏脂得以运化。茹教授临证多以四君子汤为基础方实脾气，作为健脾益气第一方，方中人参为君，甘温益气，健脾养胃；臣以苦温白术，健脾燥湿，加强益气助运之力；佐以甘淡茯苓，健脾渗湿，苓术相配，则健脾祛湿之功益著；使以炙甘草，益气和中，调和诸药。四药配伍，共奏益气健脾之功。研究表明四君子汤具有调节胃肠功能及调节机体免疫等药理作用[4]，还能够有效促进非酒精性脂肪肝细胞的增殖并抑制其凋亡[5]。根据患者证候特点的差异，还可化裁为香砂六君子汤、参苓白术散等，近年研究表明香砂六君子汤和参苓白术散能够降血脂、改善肝功能，治疗NAFLD可取得较好的临床疗效[6-8]。茹教授还认为治脾在运不在补，由于脂浊困遏脾气，致脾阳不振，还应用藿香、佩兰、砂仁、苍术、石菖蒲等芳香开窍之味燥湿醒脾，振奋脾阳，待脾胃健运有权，土旺则肝木不能克，正如《景岳全书》中所说：“肝邪之见，本由脾胃之虚，使脾胃不虚，则肝木虽强，必无乘脾之患”。
2.2 疏理肝气
肝主疏泄，喜条达恶抑郁，可条畅一身之气机、助脾胃运化及调畅情志，《血证论.脏腑病机论》曾提到：“木之性于疏泄，食气入胃，全赖于肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”如肝失疏泄则会致气机升降失调，影响脾胃运化水谷，精微不能输布，化为痰湿膏脂聚于肝脉而成本病。近年来研究表明当今社会高压状态所致的慢性心理应激与NAFLD的发病存在着密切的相关性，这为NAFLD肝气郁结的病机提供了充分的科学依据，因此治疗过程中还应重视条达肝气[9]。茹教授遵《内经》“木郁达之”之旨，常以柴胡疏肝散或小柴胡汤为主方，柴胡疏肝散为疏肝解郁的常用方剂，方中柴胡功善疏肝解郁，为君药；香附理气疏肝，川芎活血行气，二药共为臣药，助柴胡解肝经之郁滞，并增行气活血止痛之效；陈皮、枳壳理气行滞；芍药、甘草养血柔肝，缓急止痛，为佐药；甘草调和诸药，为使药，诸药相合，共奏疏肝行气，活血止痛之功。近年来柴胡疏肝散被广泛应用于NAFLD的治疗，疗效确切且安全[10]。根据辨证特点，胁痛甚者加金铃子散、青皮、郁金助行气活血之力，肝郁化火热象明显者可加山栀、黄芩泄热，待肝气得舒，木平则土不受克。小柴胡汤出自《伤寒论》，是和解少阳的代表方剂，本方中柴胡苦平，入肝胆经，透解邪热，疏泄气机，为君药；黄芩苦寒，清泄邪热，为臣药；半夏、生姜和胃降逆；由于正气本虚，佐以人参、大枣扶助正气，抵抗病邪；炙甘草助人参、大枣扶正，且能调和诸药，为使药。且现代研究表明小柴胡汤具有保护肝细胞膜、改善肝损伤及抑制肝纤维化等作用[11]，能够有效改善NAFLD患者的肝功能，降低血脂水平[12]。
2.3 利湿、祛痰、化瘀
茹教授认为本病的病理过程为脾虚肝郁所致痰湿内生，气机阻滞，由气及血，日久化瘀，而痰湿、血瘀这些病理产物反过来又能作为病因影响肝脾功能，形成恶性循环。待瘀血形成，痹阻肝脉，脉络失和，终成血瘀型重度脂肪肝、肝硬化、肝癌等，导致病史缠绵，日久不愈[13]。所以健运脾胃，疏理肝气的同时，还应该佐以利湿、祛痰、化瘀法防止邪成，或给已成之邪以出路，如此标本兼顾，可有效延缓或防止疾病的进展。茹教授常用半夏、陈皮祛已生之痰湿，桃红四物汤活血化瘀。半夏和陈皮是二陈汤中燥湿化痰的基本结构，其中半夏豁痰燥湿，陈皮消痰利气，体现了治痰先理气，气顺则痰消之意。石磊等[14]探讨了二陈汤组方中法半夏、陈皮君臣二药治疗NAFLD的机制，证实了半夏及陈皮作为二陈汤的君臣两药在NAFLD的治疗过程中分别发挥了恢复线粒体能量代谢和降低NAFLD氧化应激反应的作用，且二药合用可发挥协同增效作用。桃红四物汤出自《医宗金鉴》，由四物汤（当归、熟地黄、川芎、白芍）加上桃仁、红花组成，是活血化瘀的经典方剂之一，具有化瘀而生新，祛邪不伤正的特点。研究表明桃红四物汤能够改善血液的流动性[15]，具有抑制炎症反应、改善血脂代谢等作用[16]。且有动物实验表明二陈汤与桃红四物汤合用能够调节NAFLD大鼠的血脂水平，改善肝细胞的病理变化，可以用于防治NAFLD[17]。
2.4 健康教育
研究表明NAFLD的发病率与体重指数增高呈正相关[18]，这与中医学的痰湿体质密切相关，通过改变膳食结构和生活习惯来调整这种体质状态，也是预防和治疗NAFLD的有效措施之一[19-21]。茹教授认为NAFLD患者缺少对疾病发生发展的了解，依从性差也是治疗过程中的一大难点，因此应重视对患者的健康宣教，引导患者改变生活方式，适当减轻体重，规律作息时间，调整膳食结构，三餐以高蛋白、低脂肪、适量糖分饮食为主，控制热量摄入，并鼓励患者适当进行以有氧运动为主的体育锻炼。
3 验案举隅
案例一：某患，男，51岁，2017年7月12日初诊，主诉：右侧胁肋部刺痛3个月。症见：患者形体肥胖，平素嗜食肥甘厚腻之物，喜静少动，10年前体检发现脂肪肝，近3个月来常感右侧胁肋部刺痛不适，痛处不移，伴脘腹胀满，善太息，神疲乏力，口干口苦，纳眠可，大便溏滞不爽，小便稍赤，舌质黯苔白腻，舌背有瘀点，左脉弦滑，右脉细滑。辅助检查：GGT：74 U/L，TC：2.12 mmol/L，TG：3.56 mmol/L，LDL：3.56。肝胆胰脾B超提示：重度脂肪肝。西医诊断：非酒精性脂肪肝。中医诊断：胁痛 脾虚肝郁，痰瘀互结证。治宜疏肝健脾，化痰祛瘀。处方：炒柴胡15 g，苍术8 g，黄柏6 g，陈皮10 g，茯苓12 g，生地30 g，生葛根30 g，川芎10 g，白芍12 g，桃仁12 g，红花6 g，山楂30 g，决明子10 g，荷叶10 g，泽泻10 g，绞股蓝30 g，枸杞12 g，石斛12 g。7剂，日1剂，水煎服。
二诊（2017年7月19日）：服药后患者自觉胁痛减轻，口中已和，小便利，复查脉象较初诊偏滑，原方去黄柏、决明子，加姜半夏6 g，石菖蒲5 g。7剂，日1剂，水煎服。
三诊（2017年8月15日）：患者诸症悉减，舌质稍黯，苔薄白根部稍腻，脉弦细，原方去桃仁、红花，加淮山药20 g。继服7剂。后在原方基础上加减，嘱患者清淡饮食，控制热量摄入，畅情志，适当参加体育锻炼，如此巩固治疗3月后，复查肝胆胰脾B超：轻度脂肪肝，肝功能、血脂已基本正常。
按：患者中年男性，嗜食肥甘厚味，劳逸失衡，“饮食自倍，肠胃乃伤”，损伤脾气后，脾失健运，清浊不分，酿生痰湿，加之平素工作压力大，情志不畅，土壅木郁，因此出现神疲乏力，脘腹胀满，善太息等证候，肝郁脾虚日久，气滞血瘀，痰瘀互结于肝脉而成本病。原方柴胡功善疏肝解郁，白芍养血柔肝，缓急止痛；苍术、茯苓、陈皮燥湿健脾，以杜生痰之源；川芎、桃仁、红花、山楂行气活血，祛瘀生新；荷叶、泽泻导湿邪从小便出，且现代药理表明荷叶和泽泻均具有降血脂、抑制肝脂质沉积等作用，有良好的抗NAFLD潜能[22，23]；患者病程较长，痰瘀互结日久，化热伤阴，故加入黄柏、生地、石斛、葛根等清热养阴生津，又能防止柴胡行气伤阴之弊，乙癸同源，肝病日久恐累及肾，故酌加枸杞补益肝肾，结合现代药理，决明子、绞股蓝具有降低血糖、血脂水平的作用，用于治疗NAFLD安全有效[24，25]，故酌加决明子、绞股蓝以改善肝脏脂质代谢。复诊热象已不显，查脉象偏滑，提示痰湿较盛，故减黄柏，加姜半夏、石菖蒲燥湿化痰。三诊悉症已除，血瘀得化，故减桃仁、红花，查脉弦细，故加入淮山药培补脾土。本案茹教授辩证精准，用药紧扣病机，攻补兼施，标本同治，再结合饮食、运动调理，患者的临床症状及病理表现都得到明显改善。
案例二：某患，男，29岁，职员，2017年9月29日初诊，主诉：乏力1个月余。症见：患者自幼形体肥胖，喜食肉食、黄油等物，近1个月余感乏力，不耐劳，纳呆腹胀，食后胀甚，腰酸不能久坐，大便稀溏，日行1次，小便利，舌质红稍黯，脉弦滑。既往：高血压病，高血脂症，高尿酸血症。辅助检查：ALT：80 U/L，AST：50 U/L，甘油三酯3.78 mmol/L，血尿酸：534 μmol/L。腹部B超提示中重度脂肪肝。诊断：西医诊断：非酒精性脂肪肝。中医诊断：肝癖 肝郁脾虚，湿热内蕴证。治宜疏肝健脾，清热利湿。处方：海藻20 g，昆布20 g，炒柴胡15 g，竹沥半夏10 g，茯苓15 g，陈皮20 g，泽泻12 g，土茯苓30 g，生米仁30 g，生山楂30 g，荷叶10 g，炒莱菔子15 g，麸苍术12 g，生地30 g，炒丹参20 g，车前草30 g，绵萆薢30 g，枸杞10 g。7剂，日1剂，水煎服。嘱患者节制饮食，晚餐可以素食为主，适当减轻体重。
二诊（2017年10月9日）：服药后患者感肠胃已舒，大便稍干，原方减车前草，加大黄炭，继服7剂。
三诊（2017年10月16日）：体重较初诊减轻4斤。原方基础上加减，继续巩固治疗1个月，患者自诉已无明显不适症状，复查肝功能，转氨酶已正常范围，甘油三酯较前下降。嘱患者可山楂、荷叶代茶饮，继续坚持锻炼，注意保护关节，争取体重指数减至正常范围内。
按：患者青年男性，自幼时形体肥胖，叶天士曾云：“夫肌肤柔白属气虚，外似丰溢，里真大怯，盖阳虚之体，惟多痰多湿”，已为本病提供了易感因素，加上平素养尊处优，喜食肥甘厚味，体育锻炼少，脾运不及，肝木乘之，疏泄失司，痰湿内蕴，日久化热而成本病。原方以二陈汤为基础方加减而成，半夏燥湿化痰，和胃降逆，陈皮理气行滞，为本方燥湿化痰基本结构，体现了治痰先理气，气顺痰自消之理，柴胡为疏肝解郁要药，茯苓、苍术健脾除湿，杜生痰之源，莱菔子宽中除胀，泽泻、米仁、荷叶等清热利湿，通利小便，给湿邪以出路，患者痰湿内蕴日久，气血运行不畅，恐成血瘀，故酌加丹参、山楂活血化瘀。且现代研究表明，海藻、昆布、山楂、荷叶、丹参等均具有降低血脂的作用，是治疗NAFLD的常用药[26-28]。诸药共奏疏肝健脾，清热利湿之效。
茹教授崇尚李东垣“脾胃为本”的理论，认为NAFLD辩证施治当以脾胃为中心立论，肝从脾治。笔者跟随茹教授临证学习2年余，深刻体会到了NAFLD本虚标实的本质，治病要求于本，治疗过程中必须重视脾胃，并且在重视未病先防，已病防变的同时，还要兼顾患者的体质，治疗方法要因人、因证而异。茹教授对NAFLD的这种治疗方法多取得了良好的临床疗效，并形成了鲜明的用药特色。
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（收稿日期：2017-12-05）
