魏旻俊 陈炯 杨絮 高静芳
[摘要] 目的 观察抑郁症患者与正常人群在面对风险选择时的不同决定，验证抑郁症患者不管在奖赏后抑或者惩罚后决策时均倾向于回避风险，而且惩罚后患者更加倾向于风险回避的假说。 方法 选取来自2014年5月～2016年6月浙江省中医院精神卫生科门诊和浙江省立同德医院心身科住院抑郁症患者 50 例和与其资料相匹配的正常人群志愿者 50 例作为对照组，采用风险决策任务试验，并比较两组执行风险决策时选择风险的能力。结果 研究组选择风险的频率，惩罚后要比奖赏后低，差异有统计学意义（P<0.01）；对照组选择风险的频率，惩罚后要比奖赏后低，差异有统计学意义（P<0.01）。研究组比对照组平均获得总分高，差异有统计学意义（P<0.01）；惩罚后，研究组比对照组选择风险的频率低，差异有统计学意义（P<0.01），奖赏后，研究组比对照组选择风险的频率低，差异有统计学意义（P<0.01）。 结论 抑郁症患者倾向规避风险，面对惩罚等负反馈刺激反应比较敏感，面对奖赏等正反馈刺激反应迟钝。
[关键词] 抑郁症；风险决策；奖赏；惩罚
[中图分类号] R749.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）31-0091-04
A controlled study on the risk decision making in the patients with depression
WEI Minjun1 CHEN Jiong1 YANG Xu2 GAO Jingfang3
1.Psychosomatic Department， Zhejiang Provincial Tongde Hospital， Hangzhou 310012， China； 2.Department of Pharmacy， Zhejiang Provincial Tongde Hospital， Hangzhou 310012， China； 3.Department of Mental Health， The First Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou 310053， China
[Abstract] Objective To observe the different decisions of patients with depression and normal people in the face of risk selection， and to verify the hypothesis that patients with depression tend to avoid risks whether they are after reward or after punishment， and after the punishment， the patient is more inclined to avoid risks. Methods 50 hospitalized patients with depression from the Outpatient Department of Mental Health in Zhejiang Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine and the Psychosomatic Department in Zhejiang Provincial Tongde Hospital from May 2014 to June 2016 were selected and 50 healthy volunteers whose information matched with the patients were selected as the control group. The risk decision task test was adopted， and the ability of risk selection when implementing risk decisions was compared between the two groups. Results The frequency of risk selection after punishment in the study group was lower than that after rewards， and there was a significant difference（P<0.01）； the frequency of risk selection was lower after punishment in the control group than after rewards， and there was also a significant difference（P<0.01）. The average score in the study group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.01）； after punishment， the frequency of risk selection in the study group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.01）. After rewards， the frequency of risk selection in the study group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.01）. Conclusion Patients with depression tend to avoid risk. Negative feedback stimuli such as punishment are sensitive， and positive feedback stimuli such as rewards are insensitive.
[Key words] Depression； Risk decision； Rewards； Punishment
抑郁症指的是以显著而持久的情感低落为主要特征，常常伴有相应的认知和行为改变，是一种具有高患病率、易复发和高自杀风险特征的精神疾病。执行功能损害是抑郁症患者认知功能障碍的重要内容之一，已成为当今抑郁研究的热点内容。风险决策是执行功能的最重要内容之一，因此，抑郁症患者风险决策将与执行功能损害息息相关，但是，截止目前有关抑郁症患者风险决策的研究相对较少[1]。一些研究结果表明，抑郁症患者缺少冒险精神、回避风险选择，因为他们认为这种回避行为能够保护其不受伤害，如因为怕被拒绝而不敢去追求自己喜欢的人、怕被老板责备而宁愿呆在家里也不愿意去上班等[2]。也正是持续的回避行为会增加抑郁症患者对于惩罚的害怕程度，并且会不断降低潜在奖赏对患者刺激的可用性[3]。
目前，有关抑郁症患者的风险决策执行相关内容的研究还尚少，在很大程度上限制了对抑郁症患者风险决策特点的了解。为了更好了解抑郁患者的风险决策执行特点，本研究对抑郁症患者进行风险决策试验，以验证抑郁症患者不管在奖赏后抑或者惩罚后决策时均倾向于回避风险，且在惩罚后则更倾向于风险回避的说法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
所参试抑郁症患者均来源自2014年5月～2016年6月浙江省立同德医院心身科、浙江省中医院精神卫生科门诊住院患者作为研究组，符合 DSM-IV-TR 抑郁症诊断标准，能够明白试验方法及计算机按钮的操作，排除伴有其他精神疾病者，排除严重躯体疾病者，排除妊娠期、哺乳期妇女；排除自杀危险者。共入组50例，其中男 24 例，女26例，年龄 18～50岁，受教育年限6～20 年，病程1～8年。正常对照组 50 例，两组在性别、年龄及教育年限等方面均相匹配，差异均无统计学意义（P>0.05），见表 1。两组对象均自愿参加测试并签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 神经心理学背景测试 被测试者安排在一个相对安静的房间里，坐在一张合适的电脑椅上，面对电脑。让被试患者尽量放松，然后进行包括简易精神状态检查（MMSE）[4]、线段方向判别测试（JLOT）[5]和视觉组织测试（HVOT）[5]在内的神经心理学背景测试。
简易精神状态检查（MMSE）：MMSE 量表共包括7 个方面 30 个问题（总分为 30 分），即语言（8分）、视结构（1分）、即刻记忆（3分）、延迟记忆（3分）、时间定向力（5分）、空间定向力（5分）、注意力和计算（5分），答对 1 个问题得 1分，答错 0 分，临界值为 17 分，分值越高，表示智力水平越高。
线段方向判别测试（JLOT）：此测试用于评估被试空间感知和定向能力，30项标准版，得分为正确总数。两条线段方向都正确得 1 分，错误 1 条得 0.5 分，两条都错不得分，最高分为 30 分。
视觉组织测试（HVOT）：此测验用于评估被试的视觉感知能力。30 项标准版，得分为正确总数。回答图片上所画物体的名称，回答正确得 1 分，回答出某些名称得 0.5 分，最高分为 30 分。
1.2.2 风险决策测试 神经心理学背景测试后进行风险决策测试。测试前，告知测试目的和方法，让被试短暂练习一次，明白测试方法。采用风险决策测试[6]：E-Prime 程序上运行，实验共 96 轮。每轮实验，电脑屏幕按照 20、40/-40、80/-80顺序分别显示三个数字以供被测试者进行选择，每个数字屏幕显示时间为1 s。测试者将对屏幕上显示的数字通过按键进行选择以进行风险决策，当屏幕显示“20、40或80”时参试者选择按键，将会获得按键所对应的分值，同时，屏幕显示加分后总分及“你赢了”字样作为奖赏。一旦出现“-40或-80”，不管是否按键，均会扣去所对应的分值，同时，屏幕将会显示减分后的总分和“你输了”字样以示惩罚。每轮在记分后，自动进入下一轮。
实验开始前，提前告知测试者获得总分越高越好，且测试结束后将会获得相应的丰厚物质奖励（为赢得被试的更大兴趣）。参试者在“你赢了”字样显示之后，选择20代表进行“奖赏后选择安全”，而选择非 20 的其他数字则代表进行“奖赏后选择风险”；在“你输了”字样显示之后，选择20代表进行“惩罚后选择安全”，而选择非20的其他数字则代表“惩罚后选择风险”。
1.3统计学方法
采用 SPSS19.0 统计学软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组的神经心理学背景测试比较
经过神经心理学背景测试，发现抑郁症患者组和正常人群组在 MMSE、JLOT 及 HVOT 等方面差异均无统计学意义（P>0.05）
2.2两组风险选择的频率比较
研究组惩罚后选择风险的频率比奖赏后选择风险的频率低（P<0.01）；对照组惩罚后选择风险的频率比奖赏后选择风险的频率低（P<0.01）。研究组比对照组平均获得总分高（P<0.01）；惩罚后，研究组比对照组选择风险的频率低（P<0.01），奖赏后，研究组比对照组选择风险的频率低，差异有统计学意义（P<0.01），见表3。
3 讨论
在本研究中，所有参与者在决策中选择风险的频率小，这符合前人观察所得到的结果；而抑郁症患者在测试中比正常人群选择风险的频率更小，但结果却显示总分比对照组高，表现出赢得分数更高的趋势，这个结果部分支持该研究的假设；之所以出现这样的结果是因为在测试中，抑郁症患者回避风险，避免了会输的惩罚刺激，最终获得的分数相较正常组高。该研究结果充分表明了抑郁症患者厌恶高风险事件，呈现出更倾向于逃避风险的思维模式。另外，本研究发现抑郁症患者比正常人群在惩罚后选择风险的频率更小，这同样也验证了本研究的假设，能够推断出抑郁症患者也许对惩罚这种负反馈刺激更加敏感，与抑郁症患者凡事消极考虑、自我评价低及担心受到伤害的思维模式相符合。
情绪低落、兴趣减退和快感缺失是抑郁症的三大核心症状。有相关研究报道，存在焦虑情绪和神经质特性的个体，在进行爱荷华赌博试验过程中也会表现出躲避风险的行为[7]。在风险决策测试中，抑郁症患者认为自己碰到惩罚等类似负反馈刺激的概率要多于奖赏等类似正反馈刺激。另外Elliott等[8]研究结果表明，正常人群在没有任何刺激时好像更希望一直获得成功，而抑郁症患者则希望出现失败，我们的研究与此结论相符。在面对奖赏等正反馈刺激时，正常人群更加容易表现出积极的情感，而抑郁症患者则相对较少。Harlé KM等[9] 对53例抑郁症患者的被试完成了一项双臂赌博测试，他们在两臂之间进行不确定报酬选择，决策部分根据当前对奖励率的预期在选择中进行选择，然后根据贝叶斯推理模型，该模型根据观察到的试验结果估计奖励率，结果显示抑郁症患者，特别是快感缺乏程度较高的患者，选择最值得的选项最低。该研究显示抑郁症患者个体之间在基于奖励的探索性决策方面存在显著差异。有相关研究注意到，抑郁个体的行为较少受到奖励学习范式的强化调节[10]。
抑郁症往往会共病焦虑，也有研究表明[11]，焦虑和压力与奖励反应降低有关，这可能在基于奖励的探索性决策过程中促进一种不那么复杂的学习密集型策略有关。此外，有证据表明[12]，在较高焦虑状态下观察到的生理唤醒可能会减少认知资源，对执行控制和目标导向行为产生负面影响，同时促进对习惯性行为的依赖[13，14]。虽然有证据表明抑郁症患者的奖励预测的神经表达减少，但最近的一项研究表明[15]，这可能只是在学习情境下才会发生，在非探索性任务中没有观察到任何差异。在本研究中，在获得奖赏之后，较正常人群，抑郁症患者进行风险选择的频率减少，与其冒险精神缺乏、对正反馈神经刺激反应迟钝等所报道的研究结论相符合。
近年来，大量脑功能定位相关研究证实，脑部一些功能区的反应异常是导致抑郁症患者发病的重要原因。Taylor等[16]研究发现在面对惩罚等负反馈刺激时，抑郁症患者的前额叶、杏仁核的反应速度同正常人群相比，呈现出减慢趋势；而Zhang等[17]通过近红外光谱测量发现了在认知任务过程中抑郁症患者的前额叶激活与健康人相比要显著降低；Guo等[18]研究发现，抑郁症患者在决策奖赏和损失效用时，大脑内侧前额叶、颞下回、海马旁回、顶下小叶及前扣带回等区域激活下降，同时，大脑活性在决策损失效用时比决策收益效用时收益要高。
抑郁症患者从生活经历中体验和预期快乐的能力降低，与积极影响评分降低及对奖励刺激（如积极的社会暗示和金钱）较弱的神经反应能力有关[19]。也有研究表明，抑郁症患者对奖赏正反馈的敏感性降低与奖赏处理神经区域腹侧纹状体、伏隔核的补充减弱和纹状体连接减少有关[20]。
本研究结果显示，面对奖赏正反馈刺激时，抑郁症患者风险反应迟钝，反之，面对惩罚负反馈刺激时，则反应敏感；这符合抑郁症中常见的消极情感状态，如快感缺失、兴趣减退等似乎主要增加了对负面情绪结果的敏感性和预期，包括损失、惩罚和错误[21]。且这些反应的出现可能与患者大脑损害相关联。
本研究抑郁症患者在执行风险决策时，表现出面对惩罚等负反馈刺激时，患者反应敏感，更加害怕去选择风险，面对奖赏等正反馈刺激时，反应迟钝，仍不敢冒险去选择风险。肯定的是，抑郁患者此行为的表现，虽然降低了患者出现损失的机会，但同样也降低了获得更多奖赏的机率。改变奖赏策略与灵活性，可能会成为帮助抑郁患者形成更加积极的情绪和有效缓解抑郁症状的重要策略[22]，如果不去尝试奖赏策略的改变，风险规避行为可能会导致患者抑郁情绪的一直维持[23]。
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（收稿日期：2018-04-28）
