江楠 周欣雨 郭永秀 等
[摘要] 目的 回顾性分析152例小儿急性阑尾炎病例以探讨其临床特征及彩色超声多普勒检查在小儿急性阑尾炎中的诊断价值。 方法 选取2016年1月～2018年6月期间在我院儿外科接受阑尾手术治疗的152例急性阑尾炎患儿作为研究对象，所有患儿超声检查前均对其进行临床病史的询问，然后采右下腹髂血管定位法、回盲部定位法两种不同的方法追踪阑尾，均进行手术和病理诊断确定为急性阑尾炎。 结果 急性阑尾炎患儿具有腹痛病史明显高于没有腹痛病史，具有先腹痛后发热特点的患儿明显高于先发热后腹痛特点的患儿。通过回盲部定位法阑尾的显示率大大提高。术中探查及病理诊断阑尾炎的发病诱因，粪石梗阻为主要发病原因。本组病例小儿急性阑尾炎的超声诊断率为86.8%。漏诊或误诊20例。 结论 超声检查前仔细询问患儿临床病史、进行简单体格检查，超声检查时通过回盲部定位法扫查阑尾，对阑尾及其周围超声图像仔细辨认，可以提高急性阑尾炎超声诊断率，为临床提供重要依据。
[关键词] 急性阑尾炎;临床特征;超声表现;诊断价值
[中图分类号] R726.1;R445.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2019）03-0050-04
[Abstract] Objective To retrospectively analyze 152 cases of acute appendicitis in children to explore its clinical features and the diagnostic value of color Doppler ultrasonography in children with acute appendicitis. Methods A total of 152 children with acute appendicitis who underwent appendectomy in the Department of Pediatric Surgery of our hospital from January 2016 to June 2018 were enrolled. All children were asked for clinical history before ultrasound examination. Then， the right lower quadrant vascular positioning method and ileocecal localization method were used to track the appendix. All children were diagnosed with acute appendicitis by surgery and pathology. Results The proportion of patients with acute appendicitis who had a history of abdominal pain was significantly higher than that without the history of abdominal pain. Children with fever after first abdominal pain were significantly more than those with abdominal pain after first fever. The display rate of the appendix was greatly improved by the holster positioning method. The causes of appendicitis were explored during operation and by pathological diagnosis. The fecal stone obstruction was the main cause of the disease. The ultrasound diagnosis rate of acute appendicitis in children in this group was 86.8%. And there were 20 cases of missed diagnosis or misdiagnosis. Conclusion Before the ultrasound examination， the clinical history of the child is carefully inquired， and the simple physical examination is performed. The appendix is scanned by ileocecal positioning method during ultrasound examination. The ultrasound image of the appendix and its surroundings is carefully identified， which can improve the ultrasound diagnosis rate of acute appendicitis and provide an important basis for clinical.
[Key words] Acute appendicitis;Clinical features;Ultrasound performance;Diagnostic value
小儿急性阑尾炎患儿年龄多集中在3～11岁，是较为常见的急腹症之一[1-3]，临床上 <3 岁患儿的发病率相对较低[4]。小儿急性阑尾炎病势比成人严重。由于小儿生长发育的特点，阑尾易发生阻塞及引流物引流不畅，影响阑尾壁血运，阑尾壁坏死、穿孔，且穿孔不易局限，易扩散形成腹膜炎[5]。若诊断、治疗不及时，短时间内即可发生穿孔、坏死、弥漫性腹膜炎等严重的并发症，甚至死亡[6]。据资料显示，阑尾炎患者的自然发病过程中，从出现症状到阑尾穿孔大约需35～48 h，如果诊断就诊时超出上述时间则穿孔发生率将高于66%，因此早期正确的诊断、确定其病理分型，既能提高小儿阑尾炎的治愈率，又能极大地减少术后并发症的发生[7]。能否早期诊断，关系到患者的治疗方式及生命安全;随着彩色超声多普勒的大力普及，超声医生对小儿急性阑尾炎的认识和重视程度，对儿童急性阑尾炎的早期诊断水平有了极大的提高。我院于2016年1月～2018年6月期间收治急性阑尾炎患儿152例，入院前均经彩色超声多普勒检查，入院后均进行手术及病理检查确诊为急性阑尾炎。本研究主要从超声医生的角度回顾性分析152例急性阑尾炎病例以探讨其临床特征及彩色超声多普勒检查在小儿急性阑尾炎中的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年1月～2018年6月期间在我院儿外科接受阑尾手术治疗的152例急性阑尾炎患儿作为研究对象，入选患儿术前均进行彩色多普勒超声检查，术后均经病理诊断为急性阑尾炎，患儿大部分有不同程度的急性脐周疼痛和转移性右下腹疼痛，伴有不同程度的呕吐、发热、腹泻等临床症状。其中男104例，女48例，男明显多于女，年龄1～13岁，平均年龄6.82岁。
1.2 方法
所有患儿超声检查前均对其进行临床病史的询问，主要包括：患儿疼痛的部位、程度、时间，有无合并发热，有无呕吐及大便情况等，能自主表述的较大儿童均由患儿自行回答，不能均自主表述的较小儿童均由家属代为回答。对小儿急性阑尾炎的检查方式主要为超声检查，多为高频超声与低频超声[8]。所用超声诊断仪型号为SIEMENS S2000、PHILIPS HD11、迈瑞DC-8，探头频率设定为6～12 MHz。采用右下腹髂血管定位法、回盲部定位法两种不同的方法追踪阑尾，探讨两种方法阑尾显示率的比较。右下腹髂血管定位法为在右下腹髂血管周围20 mm范围内寻找阑尾图像。回盲部定位法为先确定升结肠及回盲部，在回盲部周围20 mm范围内寻找阑尾图像。获取阑尾断面后，尽力获取阑尾全程图像。观察阑尾外形、结构和阑尾周围组织的变化，观察有无腹盆腔积液、是否存在升结肠扩张，肠系膜淋巴结是否出现肿大。术中对所有患儿阑尾的位置、形态、有无粪石、有无穿孔、有无脓肿进行记录分析。术后对病变组织进行切除，用福尔马林液进行固定，送至本院病理科进行活体组织病理诊断，组织切片采用HE染色方法，对病理结果进行收集、统计、分析。
1.3 观察指标
经询问病史，了解患儿患儿疼痛的部位、程度、时间，了解发热与疼痛的先后顺序。利用两种不同的扫查方式观察阑尾的显示率，阑尾完全显示表示阑尾全程可探及，阑尾部分显示表示可探及部分阑尾，或是阑尾近段，或是中段，或是盲端。阑尾未显示表示超声反复探查未见阑尾回声。经超声检查观察阑尾位置、大小，观察超声回声改变，观察阑尾周围情况，是否出现淋巴结肿大、腹盆腔中游离积液。
1.4 统计学方法
采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行处理，计数资料采用 χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 疼痛与发热的关系的比较
152例患儿中具有腹痛症状143例，其中合并发热67例，无发热76例。无腹痛症状9例，其中合并发热6例，无发热3例。同时具有腹痛和发热67例，先腹痛后发热65例，先发热后腹痛2例。急性阑尾炎患儿具有腹痛病史明显多于没有腹痛病史，具有先腹痛后发热特点的患儿明显多于先发热后腹痛特点的患儿，两者之间差异有统计学意义（χ2=59.2，P<0.05）。
2.2 不同方法超声探查阑尾显示率比较
探讨不同方法超声扫查阑尾的显示率。通过右下腹髂血管定位法阑尾显示93例（61.2%），未能显示59例（38.8%）。通过回盲部定位法阑尾显示128例（84.2%），未能显示24例（15.8%）。通过回盲部定位法阑尾的显示率大大提高，见表1。
2.3 术中探查阑尾位置
对所有病史术中阑尾的位置进行统计分析。回肠前位38例;回肠后位77例;盲肠后位33例;盲肠下位2例;盆位2例。由于小儿盲肠位置较高，压痛部位变异大，极易造成误诊和漏诊[9-11]。本组病例中阑尾位置位于较高或较低37例（24.3%）。
2.4 阑尾炎的发病原因
术中探查及病理诊断阑尾炎的发病诱因，术中发现粪石梗阻76例，未发现粪石梗阻术后病理诊断细菌性感染62例，肠套叠造成压迫6例，梅克尔憩室炎引起7例，卵巢畸胎瘤蒂扭转并坏死引起1例，大网膜扭转并坏死引起1例，腹部外伤引起1例，升结肠息肉引起1例，肠梗阻引起2例。
2.5 不同病理类型阑尾炎超声诊断率比较
152例急性阑尾炎患儿中，经超声诊断为急性阑尾炎的有132例，其中急性单纯性阑尾炎10例，急性化脓性阑尾炎59例，急性阑尾炎穿孔阑尾炎50例，阑尾周围脓肿13例。漏诊或误诊的共20例，其中9例急性单纯性阑尾炎在经超声检查时因合并肠套叠、梅克尔憩室炎、肠梗阻等无提示，1例急性化脓性阑尾炎因阑尾位置较高，患儿体格较大未能发现。1例急性化脓性阑尾炎因超声医生未探查阑尾全程，粪石卡在阑尾远端造成漏诊。3例急性阑尾炎穿孔因患儿年龄较小，检查时非常不配合，肠腔较多气体遮挡未能发现。4例急性阑尾炎穿孔因阑尾位置较深，超声提示阑尾未显示，右下腹系膜回声稍增强。2例阑尾周围脓肿，因阑尾位于盆位，超声医生检查时未仔细扫查盆腔而漏诊。相关研究小儿急性阑尾炎的超声检测符合率96.0%[12]。本组病例小儿急性阑尾炎的超声诊断的灵敏度为86.8%，阑尾炎的病理诊断的灵敏度为100%。有研究提示小儿急性阑尾炎若不能在48 h内就诊，则穿孔发病率将大于65%。因此及时有效的诊断对疾病的早期治疗有重要意义[13-14]。本组病例中穿孔病例为37.5%，见表2。
3 讨论
3.1 超声医生询问病史的重要性
超声医生在为患儿进行超声检查前需要详细询问临床病史，包括患儿疼痛的部位、程度、时间，有无合并发热，有无呕吐及大便情况等，并进行简单的体格检查。主要询问有无腹痛、有无发热及两者之间的先后顺序。较大患儿可自行描述疼痛部位、时间、特点等，较小患儿不能清楚描述疼痛情况，表现哭闹不止或精神欠佳等表现，超声医生可以进行简单的体格检查，有无肌紧张、反跳痛等特征。在本组病例中，具有腹痛病史的高达94.1%，具有先腹痛后发热特点在具有腹痛和发热病史患儿中高达97.0%。但不是所有的病例都有腹痛发热病史。本组病例中有3例无腹痛和发热，1例是升结肠息肉压迫阑尾造成单纯性阑尾炎，周围网膜系膜未见肿胀。2例是阑尾周围脓肿形成，系膜进行包裹，大网膜肿胀不明显，未形成腹膜刺激征。
3.2 超声医生扫查方法的重要性
阑尾位置多变、形态不一、长短不一。超声医生的扫查方法非常重要，采用回盲部定位法可以大大提高阑尾的显示率，只有把显示阑尾才能提高急性阑尾炎的诊断率及早期诊断。本组病例中盲肠后位33例，盲肠下位2例，盆位2例，如果采用右下腹髂血管定位法这部分阑尾很难显示，容易造成漏诊。本组病例中通过回盲部定位法阑尾显示率达84.2%。超声医生的探查手法也非常重要，扫查过程中探头按压不能太轻也不能太重，按压太轻消化道气体遮挡阑尾不能显示，按压太重阑尾会压瘪，在超声图像上阑尾无法分辨。超声医生在探查时一定要追踪阑尾全程。有的阑尾近端正常，中远段肿胀明显，粪石卡在中远段，甚至穿孔。如果不追踪阑尾全程，极易造成漏诊，延误患儿的治疗。本组病例中术中发现粪石梗阻76例，达50%。本组病例中有1例急性化脓性阑尾炎因超声医生未探查阑尾全程，粪石卡在阑尾远端造成漏诊。检查女性患儿时要着重观察盆腔有无脓肿，脓肿与子宫、卵巢的关系。本组病例中有2例阑尾周围脓肿，因阑尾位于盆位，超声医生检查时未仔细扫查盆腔而漏诊。
3.3 超声医生对超声图像认识的重要性
超声医生首先要对正常阑尾的超声图像非常熟悉，直径小于6 mm，壁结构清晰，腔内萎瘪或少量气体或少量粪渣，周围网膜、系膜未见明显肿胀。不论哪一种病理类型的阑尾炎，有一个共同的特征就是阑尾周围网膜、系膜有不同程度的增厚，回声增强。本组病例中术中发现粪石梗阻76例，达50%。我们在急性阑尾炎的病例中往往可能首先发现粪石，再进一步去追踪阑尾的远段发现阑尾壁肿胀，腔内积脓。小儿阑尾炎化脓早，穿孔快，弥漫性腹膜炎并发症高。本组资料显示发生阑尾穿孔57例，发生率为37.5%。阑尾炎穿孔后阑尾腔内萎瘪，部分病例不能直接显示穿孔处的超声图像，会增加超声医生对疾病的诊断。往往只能通过髂窝、盆腔、肠管间隙积脓，肠系膜、大网膜不同程度肿胀，粪石、淋巴结增大等间接征象进行诊断。故在急性阑尾炎没有穿孔之前诊断非常重要。当急性阑尾炎合并其它疾病时，如肠套叠、肠梗阻、梅克尔憩室炎等情况下，超声医生容易忽略掉对阑尾的观察。本组资料20例漏诊病例中有9例是由于合并肠套叠、肠梗阻、梅克尔憩室炎时超声医生忽略掉对阑尾的观察。
3.4 超声诊断急性阑尾炎的局限性
由于小儿阑尾壁薄腔细，富于淋巴组织，而且儿童期阑尾位置变化大，再加上患儿存在腹腔积气、肥胖、患儿年幼对病史叙述不清楚及体检不合作等因素，这些因素均给小儿急性阑尾炎的临床诊断带来了困难[15-17]。本组资料也显示出彩色多普勒超声检查诊断小儿急性阑尾炎存在一定的局限性，最明显的是病理分型方面，虽然急性化脓性阑尾炎、急性阑尾炎并穿孔、阑尾周围脓肿的超声诊断符合率较高，但是在单纯性阑尾炎的超声诊断符合率较低。在患儿年龄较小不配合扫查时、消化道较多积气时、患儿体格较大腹部脂肪较厚时、阑尾位置异常时、合并其他疾病时，容易造成漏诊或误诊。
总之，超声检查前仔细询问患儿临床病史、进行简单体格检查，超声检查时通过回盲部定位法扫查阑尾，对阑尾及其周围超声图像仔细辨认，可提高超声诊断急性阑尾炎的诊断率，为临床提供重要依据。
[参考文献]
[1] 赵艳梅，范敏.小儿急性阑尾炎诊治分析[J].河南大学学报（医学版），2006，25（2）：53-54.
[2] 王岩，张媛，左忠义，等.超声诊断小儿急性阑尾炎55例分析[J].中国误诊学杂志，2008，8（3）：670-671.
[3] 王小林，袁继炎.小儿阑尾炎诊治进展 [J].中华小儿外科杂志，2004，25（2）：185-187.
[4] 李振春.小儿急性阑尾炎的诊断体会 [J].中国民族民间医药，2009，18（20）：92.
[5] 贾立群，王晓曼.实用儿科腹部超声诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2009：198-199.
[6] 蔡盈，史德利，刘淑娟.小儿阑尾炎术后早期炎性肠梗阻23例临床护理[J].齐鲁护理杂志，2012，18（9）：78-79.
[7] Toprak H ，Kilincaslan H，Ahmad IC，et al.Integration ofultrasound findings with alvarado score in children with sus-pected appendicitis[J].Pediatt Int，2014，56（1）：95-99.
[8] 杨佳丽，梁淑仪，洪碧珊，等.小儿阑尾炎声像图特征及其分型价值研究[J] .山西医药杂志，2017，6（46）：650-652.
[9] 王晓红，李京亮，易贤林，等.彩色多普勒超声对急性阑尾炎的诊断价值及漏诊原分析[J].山西医药杂志，2015， 44（14）：1606-1609.
[10] 程映雪，范怀周.彩色多普勒超声对小儿急性阑尾炎临床价值[J].当代医学，2010，16（18）：92-93.
[11] 葛郁荣，周艳.彩色多普勒超声在 60 例小儿阑尾炎诊断中的应用价值[J].贵州医药，2016，40（7）：773-774.
[12] 李立平.超声诊断小儿急性阑尾炎的临床价值分析[J].中外医学研究，2016，14（9）：88-89.
[13] 冯永福，邓建群，郭文招，等.彩色多普勒超声诊断小儿急性阑尾282例分析[J].中国当代医药，2008，15（24）：97-98.
[14] 林淑莲，蒋双兰，卜秋强，等. 小儿暂时性小肠套叠的超声特征及临床特点分析[J]. 中国当代医药，2017，24（19）：139-141.
[15] 汤文芳.超声检查对小儿阑尾炎的诊断和分型的临床价值[J].临床医学，2016，36（7）：29-30.
[16] 陈秋妍，张建飞，张巧仪，等.超声检查在小儿阑尾炎临床诊断中的应用[J].中国民康医学，2014，26（16）：54-56.
[17] 李宏英. 高频彩色多普勒超声在小儿急性阑尾炎诊断中的临 床价值[J]. 黑龙江医药，2014，27（3）：687-689.
（收稿日期：2018-09-21）
