丁磊 戴思思 赵俊
[摘要] 目的 探讨蒸脐法对维持性血液透析IgA肾病患者便秘的干预效果。 方法 目的性抽样选取本透析中心2018年9～12月规律透析IgA肾病伴便秘患者60例，随机分为对照组和干预组，各30例。对照组予常规治疗，干预组在对照组的基础上予蒸脐法治疗，4周为1个疗程，共干预1个疗程。干预前后采用Bristol大便分型量表对大便性状进行评分，并记录排便时间及排便频率，同时比较干预后两组患者的临床疗效及满意度评分。 结果 两组临床疗效比较，差异有统计学意义（P<0.05）;干预前，两组患者Bristol评分、排便时间评分、排便频率评分比较，均无统计学差异（P>0.05）。干预后，干预组患者临床有效率、Bristol评分均显著高于对照组（P<0.05）;排便时间：干预后，干预组与对照组与本组干预前比较均显著缩短（P<0.05），但组间无差异（P>0.05）;干预组经蒸脐法干预后排便频率显著提升（P<0.05），但与对照组比较无差异（P>0.05）;干预组患者满意度评分显著高于对照组（P<0.05）。 结论 蒸脐法能有效改善维持性血液透析IgA肾病伴便秘患者的便秘症状，疗效确切，并提高了满意度评分，值得临床推广。
[关键词] 蒸脐疗法;便秘;维持性血液透析;IgA肾病;慢性肾脏病
[中图分类号] R259 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2019）30-0111-04
Clinical observation on umbilical cord steaming therapy in the treatment of constipation in the patients with IgA nephropathy undergoing maintenance hemodialysis
DING Lei DAI Sisi ZHAO Jun SHEN Xiaoqin YANG Ping FANG Xiaojuan
Hemodialysis Room， Jiaxing Hospital of TCM Affilliated to Zhejiang Chinese Medical University， Jiaxing 314001， China
[Abstract] Objective To investigate the intervention effect of umbilical cord steaming therapy on constipation in the patients with IgA nephropathy undergoing maintenance hemodialysis. Methods Objective sampling was performed to select 60 patients with IgA nephropathy complicated with constipation who underwent regular hemodialysis from September to December 2018. They were randomly divided into control group and intervention group， with 30 cases in each group. The control group was given conventional treatment， and the intervention group was given umbilical cord steaming therapy on the basis of the control group. One course was given for 4 weeks，with a total of one course of intervention. Before and after the intervention， the stool traits were scored by the Bristol stool classification scale， and the defecation time and the frequency of defecation were recorded. At the same time， the clinical efficacy and patient satisfaction score after intervention were compared between the two groups. Results The difference in clinical efficacy between the two groups was statistically significant（P<0.05） Before intervention， there were no statistically significant differences in Bristol score， defecation time score， and defecation frequency score between the two groups（P>0.05）. After intervention， the clinical effective rate and Bristol score in the intervention group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）; the defecation time was significantly shorter compared within the intervention group and the control group before and after intervention （P<0.05）， but there was no difference between the two groups （P>0.05）; the frequency of defecation in the intervention group was significantly increased after intervention with umbilical cord steaming therapy （P<0.05）， but there was no difference between the two groups （P>0.05）; patient satisfaction score in the intervention group was significantly higher than that in the control group（P<0.05）. Conclusion The umbilical cord steaming method can effectively improve the constipation symptoms of patients with IgA nephropathy undergoing maintenance hemodialysis. The curative effect is exact and the satisfaction score is improved. This method is worthy of clinical promotion.
[Key words] Umbilical cord steaming therapy; Constipation; Maintenance hemodialysis; IgA nephropathy; Chronic kidney disease
免疫球蛋白A肾病（IgA nephropathy）是目前最常见的一种肾小球疾病，影响1%以上的普通人群，占原发性肾小球疾病的26%～42%[1-4]，且20%～40%的IgA肾病患者经10～20年后发展至终末期肾病[5]，而血液透析（Hemodialysis，HD）是目前治疗终末期肾病最为广泛的模式[6]，但长期接受血液透析会导致一系列的相关并发症，其中慢性便秘是维持性血液透析（Maintenance Hemodialysis，MHD）患者最为常见的并发症之一[7]。慢性便秘虽不会对患者生命产生直接威胁，但排便困难严重影响患者生活，降低生活质量，且会提高结肠肿瘤的发病风险。研究显示，慢性便秘患者发生结肠癌和结肠良性肿瘤的风险分别是正常人群的1.78倍和2.70倍[8]。相较于西医，中医治疗慢性便秘疗效显著，无毒副作用，适合长期用药，特别是中医外治法，目前已成为研究重点[9-10]。蒸脐法通过艾灸和药物刺激脐部，激发经气，平衡阴阳，从而达到治疗疾病的效果，是中医临床上调节肠道疾病的一种常用手段[11]。因此，本研究旨在探讨蒸脐法对维持性血液透析IgA肾病伴便秘患者便秘的干预效果，为血液透析便秘患者改善便秘提供新思路。
1 对象与方法
1.1 研究对象
收集2018年9～12月于我院血透室接受规律透析的60例IgA肾病伴便秘患者，随机分为干预组和对照组，各30例。收集受试对象性别、年龄、透析年限、便秘病程等一般资料。纳入标准：（1）根据《肾脏病学》[12]中IgA肾病诊断标准诊断为IgA肾病终末期，且接受规律性透析每周3次，每次4 h，透析年限≥12个月者;（2）根据罗马Ⅲ标准中功能性便秘的诊断标准[13]诊断为便秘者;（3）年龄20～70岁。排除标准：（1）近1个月内因外科手术引起便秘者;（2）因严重器质性病变引起的排便困难者（如结肠癌、严重的肠炎、肠梗阻，炎症性肠病等）;（3）有其他胃肠道疾病者;（4）罹患严重心血管疾病或感觉神经末梢迟钝者;（5）对中草药过敏的特殊体质者;（6）脐部局部皮肤湿疹或破损者;（7）近2周内接受口服型缓泻剂者;（8）因病情需无肝素透析患者。本研究设计符合《赫尔辛基宣言》试验要求，经医院伦理委员会审批，患者签署知情同意书。
1.2 治疗方法
干预组与对照组患者均予常规治疗，在受试期间保持其他生活方式基本不变，嘱患者避免刺激性食物，忌烟酒、生冷和辛辣肥腻之品，同时停用其他治疗便秘药物。干预组除定期接受蒸脐法治疗外，其余与对照组一致。干预期间患者>5 d不能自主排便且腹痛腹胀要求用药者遵医嘱使用开塞露20～40 mL通便，禁止使用其他泻药。
血液透析：透析器均使用F16空心纤维透析器（膜材料：聚砜膜;超滤系数：20.0 mL/（h·mmHg）;有效面积：1.6 m2;最大跨膜压：500 mmHg），透析流量250 mL/h，透析间期体重增加不超过干体重的5%。
蒸脐法治疗[14]：以温开水调和面粉搓成圆饼状（长约10 cm，直径约1.5 cm），面饼周边高出1 cm左右，中间挖一圆孔;将艾绒搓成团，压成上尖下平的三棱柱形（直径约1.5 cm，高约1.5 cm）。大黄5 g，川椒、干姜、丹参、厚朴各3 g，研磨成细粉。嘱患者仰卧位，充分暴露脐部，75%酒精在脐局部常规消毒后，将备用面圈绕脐1周（面圈中间孔应与患者脐孔大小相当），先取少量冰片置于脐部，将中药药末填满脐部，艾炷置于药末上方，连续施灸6壮，约30 min，当患者感觉过热时向面圈内滴加少许水。灸后用医用胶布固封脐中药末，约6 h后自行揭下，并清洁脐部。1周3次，共治疗4周，4周为1个疗程。
1.3 研究方法
1.3.1 疗效判断标准[15] 根据《中医病证诊断疗效标准》对疗效进行评价。治愈：2 d内排便1次，质润，顺畅，伴随症状消失，短期无复发;好转：3 d内排便，便质先干后软，排便欠畅，伴随症状缓解;无效：患者症状未改善，甚至加重，使用通便药的患者疗效判为无效。总有效率=（治愈例数+好转例数）/总例数×100%。
1.3.2 便质评价 采用Bristol评分表将大便性状分为为7个等级：1型为分散的硬状，评1分;2型为硬块成条，评2分;3型为干裂的香肠状，评3分;4型为柔软的香肠状，评4分;5型为软的团块状，评5分;6型为糊状，评6分;7型为水样状，评7分[16]。
1.3.3 排便情况评价[17] 分别对排便时间、排便频率进行评价。排便时间<10 min，记0分;排便时间10～15 min，记1分;排便时间15～20 min，记2分;排便时间>20 min，记3分;24～48 h排便1次，记0分;48～96 h排便1次，记1分;96～120 h排便1次，记2分。
1.3.4 患者满意度评价[18] 干预后由其他科室人员向患者询问满意度，采用视觉测量尺（visual analog scale，VAS）进行评价，该测量尺共10 cm，最左端为0分，表示很不满意;最右端为10分，表示很满意。刻度在背面，通过患者指出位置，记录分值。
1.4 统计学方法
应用SPSS22.0统计学软件进行数据分析，计量资料行正态分布检验，正态分布资料以（x±s）表示，采用t检验;等级资料采用秩和检验;计数资料采用%表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的一般资料比较
回收有效病例60例，干预组、对照组各30例，有效率100%。干预组女14例、男16例，年龄25～70岁，透析年限5～12年，便秘病程2～6年;对照组女11例、男19例，年龄23～68岁，透析年限3～12年，便秘病程1～4年。两组患者年龄、性别、透析年限、便秘病程等比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
2.2 两组患者的疗效比较
见表2。结果显示，干预组的蒸脐法治疗方式治疗维持性血液透析IgA肾病患者便秘的临床疗效显著高于对照组（P<0.05）。
2.3 两组患者的Bristol评分比较
见表3。干预前，两组患者Bristol评分比较，无显著差异（P>0.05）;干预后，干预组Bristol评分显著高于对照组（P<0.05）;两组患者干预后Bristol评分较干预前均有显著提高（P<0.05）。
2.4 两组患者的排便情况比较
见表4。结果显示，无论排便时间评分还是排便频率评分，在干预前后，两组间均无显著差异（均P>0.05）。但通过组内比较发现，干预组在接受蒸脐法治疗后，排便时间与排便频率评分均有显著下降（均P<0.05）;而对照组在干预后仅排便时间评分有显著下降（排便时间评分：P<0.05，排便频率评分：P>0.05）。
2.5 两组患者的满意度比较
干预后满意度评分：干预组（8.50±1.04）分，对照组（7.47±1.27）分，干预组患者在接受蒸脐法治疗后，患者满意度评分显著高于对照组（t=3.430，P=0.001<0.05）。
3 讨论
IgA肾病的发病率较高，在我国该病的发病率约占原发性肾小球疾病的45.23%，但目前该病的发病机制尚不明确[19]。在维持性血液透析患者中，便秘的发生率较高，约占70%以上[20]，主要与血液透析带来的过度超滤、离子紊乱、药物副作用有关[21];同时，也与血液透析患者肾功能减退、肾脏对溶质的清除率下降、血液和组织中的毒性物质不断累积相关。硫酸吲哚酚（indoxyl sulfuric，IS）是目前研究较多的肠源性尿毒素，它可使肠道菌群生态失调，肠道黏膜屏障功能紊乱，导致消化道功能障碍[21，22]。透析便秘作为便秘的一个分支，现代医学治法多参照普通人群，常规治疗手段有食疗、适度运动、调畅情绪、建立排便反射等，往往因无法根治病因疗效有限;而药物治疗短期通便效果直接、明显，但长期应用预后不佳[21]。
中医认为，维持性血液透析属于祛邪疗法，祛除湿浊、水气，改善患者水肿、疲乏、肢困等症状，但祛邪的同时会导致阴阳失调、脾肾虚损、气血均虚、津枯血燥、推动无力、二便不畅[24]。蒸脐法通过药物和艾灸协同刺激脐部，激发经气，健脾固元，调整脏腑，平衡阴阳，同时操作简便，材料低廉，副作用小，针对性和依从性强，适应证广。在本研究的药方中，大黄能够清除患者体内的热邪，促进患者胃肠蠕动。现代药理学研究表明，大黄主要含葱醒衍生物、大黄鞣质等成分，有泻下之功，且作用部位主要在大肠段;同时，也有研究证实，在大黄通便过程中，部分尿毒症毒素也得以排泄[25]。此外，方中干姜对患者的脾脏进行滋补;川椒、厚朴温中下气，中焦脾胃运化功能得以恢复，则大肠传导功能恢复正常，便秘消除。
本研究通过自拟药方利用蒸脐法治疗维持性血液透析IgA肾病伴便秘患者，研究结果显示：（1）蒸脐法治疗维持性血液透析IgA肾病伴便秘患者临床有效率更高。（2）通过比较Bristol评分，蒸脐法治疗能够改善大便性状，其软化大便效果优于常规治疗的对照组。（3）在改善排便频率上，蒸脐法虽能够增加患者排便频率，但未能与对照组间有显著差异;在改善排便时间上，蒸脐法与常规治疗均能有效缩短排便时间，且二者组间并未有显著差异。这与王晶等[26]采用脐灸老年便秘的研究结果存在一定差异，这可能与病因及治疗方法有关。（4）经蒸脐法治疗的患者，患者满意度较常规治疗患者更高，说明本研究在一定程度上消除了患者对长期便秘的困扰心理，促进了和谐医患关系的建立。
综上所述，蒸脐法对维持性血液透析IgA肾病伴便秘患者效果确切，能有效改善便质与排便频率，提升患者满意度，值得推广。但本研究仍存在一定不足，局限于样本量较少，观察时间短，可能存在偏倚，需后续研究不断完善。
[参考文献]
[1] 薛痕，常晓东，赵敏，等. 712例肾活检临床病理分析[J].西部医学，2017，29（2）：210-213.
[2] Fellstr？觟m BC，Barratt J，Cook H，et al. Targeted-release budesonide versus placebo in patients with IgA nephropathy（NEFIGAN）：A double-blind，randomised，placebo-controlled phase 2b trial[J]. Lancet，2017，389（10084）：2117-2127.
[3] Hou JH，Zhu HX，Zhou ML，et al. Changes in the spectrum of kidney diseases：An analysis of 40，759 biopsy-proven cases from 2003 to 2014 in China[J]. Kidney diseases，2018，1（4）：10-19.
[4] Chiu HF，Chen HC，Lu KC，et al. Distribution of glomerular diseases in Taiwan：Preliminary report of national renal biopsy registry-publication on behalf of Taiwan society of nephrology[J]. BMC Nephrology，2018，19（1）：6-15.
[5] 王梦琦，余瑾，李先法，等. 高BMI与IgA肾病相关性的研究进展[J]. 中国动脉硬化杂志，2019，27（3）：273-276.
[6] 赵德龙. 维持性血液透析患者流行病学调查及生存预后相关性分析[D]. 中国人民解放军医学院，2016.
[7] 潘利琴，宁云凤，顾福萍. 综合护理干预改善维持性血液透析便秘患者的效果[J]. 中华现代护理杂志，2015， 7（18）：2195-2197.
[8] 姜亚，林琳. 慢性便秘对患者生命质量和经济负担的影响[J]. 中华全科医师杂志，2017，16（7）：561-564.
[9] 邹川，吴秀清，林启展. 通腑泄浊综合疗法对血液透析患者功能性便秘的影响[J]. 中华中医药杂志，2011，26（4）：875-878.
[10] 姚先娥，占慧菊，李奕，等. 大黄粉敷脐联合中药热熨防治下肢骨折术后便秘的临床观察[J]. 中国现代医生，2019，57（5）：110-112.
[11] 许宝才，邱根祥，陈伟，等. 雷氏补火生土法配合脐疗治疗腹泻型肠易激综合征临床研究[J]. 新中医，2018， 50（6）：195-198.
[12] 王海燕. 肾脏病学（第3版）[M].北京：人民卫生出版社，2008：1002-1003.
[13] Drossman D. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process[J]. Gastroenterology，2006，130：1377-1390.
[14] 张明庆. 基于古今文献的脐疗法应用规律及操作规范研究[D]. 山东中医药大学，2009.
[15] 国家中医药管理局. 中医病证诊断疗效标准[S]. 北京：中国医药科技出版社，2012：11-12.
[16] Lewis SJ，Heaton KW. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time[J]. Scand J Gastroenterol，1997，32（9）：920-924.
[17] 黄素梅. 中医调护在维持性血液透析伴便秘病人中的应用[J]. 护理研究，2015，29（18）：2266-2267.
[18] 刘文芳，范挽亭，何姗丹，等. 单颗上颌前牙即刻种植即刻修复后美学评价和患者满意度调查[J]. 口腔医学研究，2015，31（4）：397-400.
[19] Matsukuma Y，Masutani K，Tanaka S，et al. A J-shaped association between serum uric acid levels and poor renal survival in female patients with IgA nephropathy[J]. Hypertension Res，2017，40（3）：291-297.
[20] 蔡珂，崔焌辉，郁峰，等. 生物反馈治疗维持性血液透析患者便秘的疗效观察[C].第十八届中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会学术会议暨甘肃省第五届结直肠肛门外科学术年会论文集，2015：310-312.
[21] 王遂奎.“便秘Ⅰ号”治疗血液透析并发脾肾两亏、湿浊内蕴型便秘的临床研究[D]. 黑龙江中医药大学，2010.
[22] Hauser AB，Stinghen AE，Gon？觭alves SM，et al. A gut feeling on endotoxemia：Causes and consequences in chronic kidney disease[J]. Nephron Clin Pract， 2011，118（2）：165-172.
[23] Mafra D，Fouque D. Gut microbiota and inflammation in chronic kidney disease patients[J]. Clinical Kidney Journal，2015，8（3）：332-334.
[24] 张晓宁，马玉侠. 脐疗法与匹维溴铵治疗脾虚型肠易激综合征的血液代谢组学机制研究比较[J]. 针灸临床杂志，2015，31（2）：1-4.
[25] 戴铭卉，孔薇. 大黄对慢性肾衰竭大鼠模型尿毒症毒素的影响[J]. 内蒙古中医药，2017，36（13）：117-119.
[26] 王晶，刘丹，张姝，等. 中药外敷联合脐灸治疗老年便秘疗效评价[J]. 辽宁中医药大学学报，2019，21（6）：132-134.
（收稿日期：2019-06-13）
