陈桂坚 黄华 彭志坚
[关键词] 活动平板试验;男性;冠心病;冠状动脉造影
[中图分类号] R541.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）29-0053-03
Value of treadmill exercise test in diagnosis of male coronary heart disease
CHEN Guijian HUANG Hua PENG Zhijian
Department of Cardiology，the Second People's Hospital of Shantou City in Guangdong Province，Shantou 515011，China
[Abstract] Objective To evaluate the diagnostic value of electrocardiogram treadmill exercise test （TET）of male coronary heart disease. Methods A total 120 male patients with suspected coronary heart disease admitted to our hospital from January 2018 to January 2020 were randomly selected. They were given electrocardiogram treadmill exercise test followed by coronary angiography（CAG）. The patients were stratified according to age （<50 years old， 50-60 years old， >60 years old）. The sensitivity and specificity of treadmill exercise test were evaluated. Analysis was conducted to investigate whether the △ST/△HR index method can improve the sensitivity and specificity of treadmill exercise test. Results In men with coronary heart disease， the sensitivity of treadmill exercise test was 76.67% and the specificity was 53.33%. In different age subgroups， the true positive rate was 96.15% （<50 years old subgroup）， 86.67% （50-60 years old subgroup） and 66.67% （>60 years old subgroup），with statistically significant differences （P<0.05）. The △ST/△HR index could improve the sensitivity and specificity of treadmill exercise test. Conclusion Treadmill exercise test has certain value in the diagnosis of male coronary heart disease. As the age increases，the specificity of treadmill exercise test decreases. The degree of ST-segment depression and the degree of increased heart rate（i.e.， △ST/△HR） can improve the sensitivity and specificity of treadmill exercise test， which is of great significance in the diagnosis of male coronary heart disease.
[Key words] Treadmill exercise test;Men;Coronary heart disease;Coronary arteriography
随着医疗技术的不断进步，目前检查冠心病的方法非常多，如心电图、动态心电图、活动平板试验、冠状动脉CTA及冠状动脉造影（Coronary arteriography，CAG）等，而活动平板试验（Treadmill exercise test，TET）是心电图负荷试验，其通过对比分析静止状态下及活动下心电图的变化，从而了解心肌是否存在缺血（是否有心绞痛），且因其无创、简便易行及费用低等优势，目前仍是临床上筛选冠心病的一种常用检查手段[1]，但因多种因素的影响，且常规活动平板试验是单纯以ST段改变程度评估，从而导致活动平板试验有一定的假阳性及假阴性，而CAG是诊断冠心病的“金标准”[2-3]。本研究通过TET与CAG结果比较，探讨TET诊断男性冠心病的敏感度、特异度及其诊断价值，并探讨各年龄组真阳性率是否有差异及如何更好地提高TET诊断男性冠心病的准确性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取2018年1月至2020年1月收住我院心血管内科的120例可疑冠心病的男性患者先后行活动平板试验和冠状动脉造影检查，年龄37～75岁，平均（56.00±6.20）岁，有劳力性胸闷、胸痛者63例，不典型胸痛、胸闷者29例，心悸、气短者13例，余15例存在ST-T改变，合并高血压28例，合并糖尿病24例，合并轻度肺气肿12例。所有患者均排除心肌梗死、心肌病、严重心脏瓣膜病、严重肺气肿、严重心律失常、心包炎、心力衰竭及曾行冠状动脉搭桥术等病史。
1.2 方法
所有患者先后行TET及CAG检查，且检查前均停用硝酸酯类、非二氢吡啶类钙阻滞药及β受体阻滞剂等改善心肌缺血药物，停用洋地黄类药物及抗心律失常类药物。停用时间为1周。
1.2.1 活动平板心电图负荷试验 采用北京美高仪公司MGY活动平板仪，根据患者年龄、身体状况选择Bruce或改良Bruce方案进行[4]。试验前后及试验过程实时监测血压、心率及ST-T变化。运动终止指标为[5]：①出现心绞痛;②达到目标心率;③心电图ST段较运动前下降>0.2 mV;④运动时心率不增加或下降;⑤血压DBP下降>10 mmHg;⑥血压明显升高（SBP>220 mmHg或DBP>110 mmHg）;⑦出现严重心律失常（包括频发室早、多源室早、室性心动过速、心房纤颤、各种传导阻滞）;⑧出现头晕、面色苍白、冷汗、呼吸急促、下肢无力、动作不协调。
1.2.2 常规阳性判定标准[6] ①与运动前相比，运动中或运动后心电图以R波为主的导联ST段呈水平型压低或下斜型压低≥0.1 mv或原有ST段下移，运动后在原基础上再下降0.1 mv持续时间≥2 min;②运动中、后出现ST段抬高≥0.1 mv;③运动中出现典型心绞痛;④运动中收缩压下降≥20 mmHg;⑤运动中出现严重心律失常。
1.2.3 冠状动脉造影 采用美国飞利浦Allura Xper FD C臂心血管造影机，穿刺右桡动脉Judkins法造影。通常以直径法判断冠脉病变管腔狭窄程度，主要冠脉或大的分支血管管腔直径狭窄≥50%为冠脉造影阳性[7-8]。由两位或以上的介入医师作出诊断。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 20.0统计学软件进行数据处理。计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验;P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 TET与CAG结果比较
120例可疑冠心病男性患者中冠脉造影阳性90例（75.00%），其中活动平板试验阳性69例，阴性21例;而冠脉造影阴性30例（25.00%），其中活动平板试验阳性14例，阴性16例。敏感度为76.67%，特异度为53.33%。见表1。
2.2 不同年龄组TET真阳性率比较
年龄<50岁、50～60岁、>60岁不同年龄组活动平板试验阳性例数分别为26、30、27例，真阳性率依次为96.15%、86.67%、66.67%，差异有统计学意义（P<0.05）。随着年龄的增加，男性患者活动平板试验真阳性率降低。见表2。
2.3 TET*与TET的敏感度和特异度比较
2.3.1 以△ST/△HR指数法作为阳性判定标准评估活动平板试验（TET*），比较TET*与CAG结果 △ST/△HR指数≥1.69 μV/（次·min）为活动平板试验阳性判定标准[9]，CAG阳性中活动平板试验阳性80例，阴性10例，CAG阴性中活动平板试验阳性为5例，阴性为25例，敏感度为88.89%，特异度为83.33%。见表3。另外，CAG阳性的男性患者△ST/△HR指数为（4.22±2.50）μV/（次·min），阴性患者为（1.28±0.90）μV/（次·min），冠心病组的△ST/△HR指数高于非冠心病组，差异有统计学意义（t=9.480，P<0.05）。
2.3.2 以△ST/△HR指数法作为阳性判定标准的活动平板试验（TET*）的敏感度及特异度与常规阳性判定标准的活动平板试验（TET）比较 TET*的敏感度与特异度均高于TET，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。因此，ST段压低值结合心率变化程度能提高活动平板试验的敏感度及特异度。
3 讨论
随着社会经济的发展，人们生活水平不断提高，老龄比例不断增大，且冠心病发病年龄越显年轻化，所以冠心病发病率越来越高，其病死率及病残率也非常高，是全球死亡率最高的疾病之一[10-12]。因此，冠心病的早期发现、早期诊断及早期治疗显得更为重要。冠状动脉造影检查作为冠心病的“金标准”，已得到临床的肯定，但因其费用昂贵且具有创伤性，在临床诊疗中不一定为患者所接受;同时，由于设备及技术条件所限，目前很多基层医院仍不能开展，所以尚不能广泛应用于临床。而活动平板心电图负荷试验是诊断冠心病最常用的方法，具有简便实用、费用低廉、无创伤、符合生理情况、相对安全的优点，患者易接受。因而被公认为一项重要的临床心血管疾病检查手段。
人体冠状动脉系统具有强大的储备力量，静止状态下心肌耗氧量较少，冠脉中少量的血流就能满足心肌的氧需求，所以即使患者冠状动脉存在一定狭窄，静息下通常不会出现心绞痛症状，心电图也不会出现缺血表现。活动平板试验原理是通过运动给予心脏负荷，增加心肌耗氧量，诱发心肌缺血，从而出现缺血性心电图改变的试验方法[13-15]。
本研究通过回顾分析比较120 例拟诊为冠心病男性患者的TET和CAG 检查结果显示，TET 对冠心病诊断的敏感度为76.67%、特异度为 53.33%。本研究排除了TET可疑阳性的患者，与文献报道的TET 的平均敏感度为68%（23%～100%），平均特异度为 77%（17%～100%）基本一致;不同年龄组的真阳性率存在明显差异，随着年龄的的增长，其真阳性率有下降的趋势。可能与高龄患者合并高血压、糖尿病、X综合征等疾病相关。高血压病合并心室肥厚会增加心肌耗氧，左室舒张功能降低，使左室心内膜下心肌灌注减少;而糖尿病本身多合并心肌微血管病变，血流缓慢甚至狭窄。以上原因均可增加活动平板试验的假阳性率[16]。提示越年轻的男性患者活动平板试验阳性，其冠心病的可能性越大，需加以重视，必要时行冠脉造影进一步明确，以免耽误冠心病的早期诊治。
通常情况下活动平板试验是应用ST段压低作为反映心肌缺血程度的指标[17-18]。大量文献研究表明[19-20]，活动平板试验中单纯以ST段压低法对冠心病诊断的敏感度和特异度较低，而能结合心率分析将大大提高其敏感度及特异度。本研究应用心率校正ST段压低（△ST/△HR指数）结果显示，活动平板试验敏感度及特异度分别为88.89%、83.33%，明显高于常规判定标准的活动平板试验。而冠心病患者△ST/△HR指数明显高于非冠心病患者。这是因为冠心病患者冠状动脉储备力量差，运动时ST段压低明显高于非冠心病患者，而心率增加幅度明显低于后者，也就是说，冠心病患者在较小的心肌耗氧量（心率小）的情况下即表现严重心肌缺血（ST段压低显著），提示ST段压低程度结合心率增快程度分析对冠心病的诊断优于单纯ST段压低法[21]。
综上所述，活动平板试验是临床上简便常用的无创伤性检查方法，对筛查冠心病有重要的意义，但因多种因素的影响，其假阳性率及假阴性率仍较高，在临床应用中判断活动平板试验的价值时应考虑性别、年龄、心率等因素对其阳性率的影响。所以需综合分析多种相关因素才能提高活动平板试验诊断冠心病的准确性。
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（收稿日期：2021-03-17）
