喻继兵 郝静芳 曹瑾 田川 杨红 陈曦 张红葵
[摘要] 目的 利用病历资料分析宁波市江北区三年内原发性青光眼的诊断和治疗情况。 方法 查阅2015年6月至2018年6月间户口地址为宁波市江北区且确诊为原发性青光眼的患者病历资料，统计并分析其诊治情况。 结果 本区三年来平均人口247 743名，新诊断为原发性青光眼患者309例，年龄32～88岁，平均（65.3±6.1）岁，其中男120例，女189例，男女比例为1∶1.575;急性闭角型青光眼108例（35.0%），慢性闭角型青光眼93例（30.1%），开角型青光眼（高眼压型）73例（23.6%），正常眼压型青光眼35例，11.3%;合并有高血压者174例（56.3%），合并有糖尿病者60例（19.4%），同时合并有高血压和糖尿病者48例（15.5%）。治疗措施主要包括药物、手术或激光等。 结论 宁波市江北区三年内原发性青光眼的发病率约为0.12%（实际应更高），以闭角型青光眼为主，多数合并有高血压和（或）糖尿病。
[关键词] 原发性青光眼;病历资料;高血压;糖尿病;发病率
[中图分类号] R969.9 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2022）04-0158-04
[Abstract] Objective To analyze the diagnosis and treatment of primary glaucoma within three years in Jiangbei District， Ningbo City using medical record data. Methods The medical record data from June 2015 to June 2018 of patients whose household address were Jiangbei District， Ningbo City and who were diagnosed with primary glaucoma were reviewed， and their diagnosis and treatment conditions were statistically analyzed. Results In the past three years， the average population in the district was 247 743. There were 309 newly diagnosed primary glaucoma patients. The patients were 32 to 88 years old， with an average of （65.3±6.1） years old. In the 309 patients， there were 120 males and 189 females， with the male to female ratio of 1∶1.575. There were 108 cases of acute angle-closure glaucoma， accounting for 35.0%，93 cases of chronic angle-closure glaucoma， accounting for 30.1%，73 cases of open-angle glaucoma （high tension type）， accounting for 23.6%， and 35 cases of normal tension glaucoma， accounting for 11.3%. Meanwhile， there were 174 cases combined with hypertension，accounting for 56.3%， 60 cases combined with diabetes， accounting for 19.4%，and 48 cases combined with hypertension and diabetes， accounting for 15.5%. Treatment measures mainly included drugs， surgery or lasers， etc. Conclusion The incidence of primary glaucoma within three years in Jiangbei District， Ningbo City is about 0.12% （the real incidence may be higher）， mainly angle-closure glaucoma， and most of the syndromes are combined with hypertension or/and diabetes.
[Key words] Primary glaucoma; Medical record data; Hypertension; Diabetes; Incidence
众所周知，青光眼占世界性不可逆性致盲原因之首，预计二十年后世界上青光眼患者数量有一亿多人，其中亚洲患者将达到五千万到六千万人，可见亚洲国家罹患青光眼的人数约占全世界青光眼患者的一半[1]，而大部分集中在我国，仅2020年我国青光眼患者的人数即可到两千万以上，致盲人数可达到五百多万[2]。通过对人群的流行病学调查可以了解疾病的危险因素，目前以我国人群为基础进行的青光眼流行病学调查相对较少，尤其东部地区，仅在上海地区有过青光眼流行病学调查研究报道，且给出的是患病率的结果。由于青光眼患病的不可逆性，新诊断的患者，也将被累计计入患病率中，而新发病率的研究报道较少。为大致了解宁波市江北区近年来原发性青光眼的诊断和治疗情况，本研究回顾性分析三年间本区新确诊为原发性青光眼的患者病历资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
宁波市江北区属于市区管辖，近年来行政区划无大的变化，常住居民稳定，2015年、2016年、2017年末区公安户籍人口分别为244 329名、247 469名、251 430名。参照我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识（2014年）[3]，表现为视网膜神经节细胞及其轴突丢失[RNFL缺损或视盘形态改变和（或）视野损害]，并排除其他眼部及全身疾患，眼压升高时房角一直开放者，诊断为原发性开角型青光眼（POAG），其分为两型。高眼压型：病理性高眼压[24 h眼压峰值>21.0 mmHg（1.0 mmHg=0.133 kPa）]，正常眼压型：24 h眼压峰值低于正常值上限（眼压≤21.0 mmHg）。由原发性前房角关闭引起眼压升高，伴或不伴青光眼性视乳头改变和视野损害，并排除其他因素者诊断为原发性闭角型青光眼（PACG）。急性PACG依次分为临床前期、先兆期、急性期、缓解期和慢性期，慢性PACG有早期、进展期和晚期，完全失明眼为绝对期。本研究观察对象纳入标准[4-5]：原发性闭角型青光眼标准为双眼具有青光眼解剖特征，典型临床发作史，眼压骤然升高，前房角关闭，眼部检查有瞳孔中等散大、眼前节充血、角膜雾样水肿、前房尤其周边前房浅、虹膜节段性萎缩、房水混浊、青光眼斑等体征。原发性开角型青光眼标准：眼压≥21.0 mmHg，前房角开放，青光眼性视盘损害（盘沿变窄、切迹，视盘凹陷进行性扩大加深，盘周浅层线状出血，双眼视盘凹陷不对称等）和（或）视网膜神经纤维层缺损，青光眼性视野缺损（旁中心暗点、弓形或环形暗点、鼻侧阶梯、管状视野和颞侧视岛等）。诊断及分型分期时参照上述专家共识以及中国原发性闭角型青光眼诊治方案专家共识[6]。排除标准：①各项继发因素如晶状体半脱位、眼外伤、药物等导致的继发性青光眼患者;②非本区户籍的青光眼患者;③重复信息予以剔除，2015年6月以前已经诊断为青光眼者排除。
1.2 方法
相关人员培训后查阅所有市区三级医院眼科青光眼专业医生、眼专科医院青光眼科的门诊和住院病历系统中诊断为原发性青光眼，并且户口地址登记为江北区患者的病历资料，选取2015年6月至2018年6月间新确诊为原发性青光眼患者为分析对象，对未在调查医院就诊的青光眼患者或未在青光眼专业医生处诊治的青光眼患者暂排除在外。研究分析对象的纳入和排除标准、诊断标准保持一致;课题调查登记人员统一培训后上岗，团队成员固定。课题资料妥善保存在专用计算机内，专人负责数据录入和计算，随时备份;由统计学专业人员指导数据统计分析，确保资料合理性。
1.3 观察指标
为保证青光眼诊断的准确性和一致性，特选取青光眼专业医生诊治的青光眼患者，所有新诊断为青光眼者均有眼压、房角、视野、眼底等检查结果。眼压检查：使用Goldmann压平眼压计或被公认的类似眼压计进行眼压测量，眼压不正常时，排除影响眼压的其他因素如药物、角膜厚度等。眼底检查：用直接眼底镜检查结合裂隙灯前置镜检查眼底，并行眼底彩色照相，重点检查记录视乳头的盘沿、RNFL及C/D的改变。视野检查：使用国际标准的全自动电脑视野计进行视野检查，确保结果的前后一致。前房角检查：静态下检查前房角宽窄程度，按Scheie分类法进行房角分级。后动态观察，看前房角是开放还是关闭，确定和周边前粘连的范围和程度，并用文字和图画形式对房角全周进行描述记录，包括周边部虹膜的形态。
1.4 统计学方法
左眼或右眼或双眼为原发性青光眼则定义为原发性青光眼患者，发病率诊断以“例”为单位，发病率（%）=调查期间诊断原发性青光眼的新病例数/3年内统计户籍人口平均数×100%。应用SPSS 17.0统计学软件包分析，描述原发性青光眼诊断和治疗情况，并采用χ2检验比较不同人群的原发性青光眼诊治情况。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 原发性青光眼新诊断情况
调查市区三级医院眼科青光眼专业医生病历系统，及眼专科医院青光眼科的病历系统。2015年6月至2018年6月间共筛查出新诊断原发性青光眼患者309例，年龄32～88岁，平均（65.3±6.1）岁，其中男120例，女189例，男女比例为1∶1.575;急性闭角型青光眼108例，占35.0%，慢性闭角型青光眼93例，占30.1%，开角型青光眼（高眼压型）73例，占23.6%，正常眼压型青光眼35例，占11.3%（见表1、表2）;合并有高血压者174例，占56.3%，合并有糖尿病者60例，占19.4%，同时合并有高血压和糖尿病者48例，占15.5%。见表1～2。
2.2 原发性青光眼治疗情况
治疗措施主要包括：药物、手术或激光，其中YAG激光虹膜周边切开术66例（包括一眼激光另一眼手术及双眼单纯激光两种情况，均计为1例，下同），小梁切除术95例，超声乳化吸除加人工晶体植入术61例，超声乳化吸除加人工晶体植入术联合小梁切除术107例，超声乳化吸除加人工晶体植入术联合房角分离术74例。少数患者行选择性激光小梁成形术、青光眼引流装置植入术、睫状体光凝术等。
2.3 三年内原发性青光眼的新发病率
据宁波市江北区国民经济和社会发展统计公报，2015年全区年末公安户籍人口244 329名，其中男119 832名，女124 497名。2016年全区总人口247 469名，其中男121 151名，女126 318名。2017年全区总人口251 430名，其中男122 977名，女128 453名。三年来平均人口247 743名，其中男121 320名，女126 423名。在调查期间户籍总人口中原发性青光眼309例，发病率为0.125%，其中男性发病率为0.099%，女性发病率为0.149%。急性闭角型青光眼发病率为0.044%，慢性闭角型青光眼发病率为0.038%，开角型青光眼（高眼压型）发病率为0.029%，正常眼压型青光眼发病率为0.014%。
3 讨论
患病率是指某特定时间内总人口中某病新旧病例之和所占的比例。青光眼的患病率因地域和种族不同而有较大差异。40～80岁人群青光眼的全球患病率为3.54%[1]，从大多数基于人群的流行病学调查报告看，POAG是最常见的青光眼类型，患病率为0.5%～8.8%[7]。Chan等[8]报道，POAG在亚洲2013年的患病率为2.34%，PACG在亚洲的患病率为0.73%。我国台湾地区以人口为基础的回顾性调查分析表明，2001年后的十年原发性青光眼的整体患病率是增加的，前五年PACG的患病率高于POAG，而后五年相反，POAG高于PACG患病率[9]。上海市浦东新区对50岁及以上人群的调查显示原发性青光眼患病率为3.09%，其中POAG和PACG患病率分别为2.85%和0.24%。
而发病率是指在一定期间内，一定人群中某病新发病例出现的频率。对于青光眼的发病率，尤其是PACG，查阅到的数据较少[10]。主要原因是得出发病率结果的研究所需的随访时间长，耗费人力物力过大，也有医学伦理风险和失访引起统计偏倚。1989年Bengtsson[11]在特定人群中随访10年，用视野作为诊断依据，POAG的年发病率大致为0.24%。有研究报道了一个黑种人群中POAG发病率为2.2%，Cedrone等[12]则报道荷兰某人群中5年发病率为0.6%有效差。对于PACG的发病率，Thomas等[13]对南印度一个人群5年的研究发现，22%的可疑房角关闭发展为房角关闭，28.5%的房角关闭最终发展为闭角型青光眼，窄房角是病情进展的主要危险因素。
本研究结果显示，江北区户籍人口中三年内原发性青光眼发病率为0.125%（因未在调查医院就诊的青光眼患者及非青光眼专业医师处诊治患者未纳入统计范围，实际结果应更高些，下同），闭角型青光眼发病率为0.081%，开角型青光眼发病率为0.044%，可见PACG的患病率高于POAG，也间接说明本地区以闭角型青光眼为主。和国外研究比较，本研究发病率明显偏低，可能原因：一是调查人群分布不同及随访年限短;二是部分青光眼患者因缺乏症状或保健意识，未及时就诊而被发现并确诊;三是部分信息资料登记不完整，部分居民可能发现青光眼后未在本地区主要医院或青光眼专业医生处诊治，导致统计资料不全。因随访困难，依从性不佳，本调查研究未将高眼压症纳入调查范围。实际上，眼压测量高于25.0 mmHg且中央角膜厚度<555 μm者具有较高的危险性，建议积极降眼压治疗。
由于原发性青光眼多发生在中老年人群，多数患者同时合并有高血压、糖尿病等全身基础性疾病，本研究中合并有高血压者占比56.3%，合并有糖尿病者19.4%，同时合并有高血压和糖尿病者15.5%。据有关报道[14]，一半的急性闭角型青光眼患者在急性发作期合并血压明显升高，说明高血压病是PACG发病的独立危险因素。急性PACG患者出现的瞳孔阻滞、散大及与其相关的晶状体-虹膜隔的位置变化都与交感副交感神经的调节有关，交感神经系统功能活动增强，副交感活动减弱，导致血压升高，青光眼急性发作，两者相互影响，单纯降血压或眼压很难有预期效果。这就提提示临床医生，对急性PACG患者，尤其是既往有高血压病史的患者，关注眼压的同时需要控制血压。同样，以高血压病收入内科治疗的，也应该注意患者的眼球眼压情况，以免患者丧失最佳治疗时机。Bae等[15]对多项以人群为基础的研究进行meta分析，表明高血压会增加罹患原发性开角型青光眼的风险。
Zhao等[16]对四十余项研究进行meta分析，结果显示糖尿病患者比非糖尿病者眼压要高0.18 mmHg，随着血糖水平的升高，眼压也逐渐增加，血糖每增加10 mg/dl，平均眼压增加0.09 mmHg。推测房水及血液的高糖使眼结构变性、渗透压变化，从而使糖尿病患者患POAG的风险增加。另外，高收缩压、代谢综合征、女性、老年人等也可能是原发性青光眼合并糖尿病的危险因素。
青光眼的治疗主要包括局部或全身药物治疗、激光及手术方式治疗，如各类降眼压眼药水、YAG激光虹膜周边切开、选择性激光小梁成形术、小梁切除术，超声乳化吸除加人工晶体植入术，超声乳化吸除加人工晶体植入术联合小梁切除术，超声乳化吸除加人工晶体植入术联合房角分离术，青光眼引流装置植入术、睫状体光凝术等[17-18]。不同青光眼类型和分期选择不同的治疗方法，有些一种方法就可以控制，有些需要采取多种方法联合治疗。经典的小梁切除或改良术仍是目前青光眼治疗最主要的手术方式，如何调控术后滤过量，减少术后瘢痕的发生时小梁切除术成功与否的关键[19]。
本研究通过分析三年内本地区新确诊为原发性青光眼的患者病历资料，表明三年内原发性青光眼的发病率约为0.12%（实际应更高些），以闭角型青光眼为主，PACG的发病率高于POAG，多数合并有高血压和糖尿病。而青光眼的治疗方法和大多数国内方法一致[20]。本文未将调查医疗机构以外就诊的青光眼新发病例统计在内，对结果有一些影响，为不足之处。
[参考文献]
[1] Addepalli UK，Jonnadula GB，Garudadri CS，et al.Prevalence of primary glaucoma as diagnosed by study optometrists of L.V. prasad eye institute-glaucoma epidemiology and molecular genetics study[J].Ophthalmic Epidemiol，2019，26（3）：150-154.
[2] Cheng CY，Wang N，Wong TY，et al.Prevalence and causes of vision loss in east Asia in 2015：Magnitude，temporal trends and projections[J].Br J Ophthalmol，2020， 104（5）：616-622.
[3] 中华医学会眼科学分会青光眼学组.我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识年[J].中华眼科杂志，2014，50（5）：382-383.
[4] Tang J，Liang Y，O′Neill C，et al. Cost-effectiveness and cost-utility of population-based glaucoma screening in China：A decision-analytic Markov model[J].Lancet Glob Health，2019，7（7）： e968-e978.
[5] Zhang S，Sun J，Liu S，et al. Integrating opportunistic glaucoma screening into general health examinations in China：A pilot study[J].Clin Exp Ophthalmol，2019，47（8）：1000-1008.
[6] 王宁利，乔春艳.重视青光眼临床诊断和治疗的规范化[J].中华眼科杂志，2018，54（3）：161-163.
[7] Cho HK，Kee C.Population-based glaucoma prevalence studies in Asians[J].Surv Ophthalmol，2014，59（4）：434-447.
[8] Chan EW，Li X，Tham YC，et al.Glaucoma in Asia：Regional prevalence variations and future projections[J].Br J Ophthalmol，2016，100（1）：78-85.
[9] Chiu SL，Chu CL，Muo CH，et al.The prevalence and the incidence of diagnosed open-angle glaucoma and diagnosed angle-closure glaucoma：Changes from 2001 to 2010[J].J Glaucoma，2016，25（5）：514-519.
[10] 戴毅，孙兴怀.从流行病学角度认识青光眼的特点与危害[J].中国眼耳鼻喉科杂志， 2016，16（3）：179-181.
[11] Bengtsson BO.Incidence of manifest glaucoma[J].Br J Ophthalmol，1989，73（7）：483-487.
[12] Cedrone C，Mancino R，Cerulli A，et al.Epidemiology of primary glaucoma：Prevalence，incidence and blinding effects[J].Prog Brain Res，2008，173（8）：3-14.
[13] Thomas R，George R，Parikh R，et al.Five year risk of progression of primary angle closure suspects to primary angle closure：A population based study[J].Br J Ophthalmol，2003，87（4）：450-454.
[14] 黄芳，马国政.原发性闭角型青光眼的危险因素[J].中国眼耳鼻喉科杂志， 2010， 10（4）：224-226.
[15] Bae HW，Lee N，Lee HS，et al.Systemic hypertension as a risk factor for open-angle glaucoma：A meta-analysis of population-based studies[J].PLoS One，2014，9（9）：3-14.
[16] Zhao D，Cho J，Kim MH，et al.Diabetes，fasting glucose，and the risk of glaucoma：a meta-analysis[J].Ophthalm ology， 2015， 122（1）：72-78.
[17] 中华医学会眼科学分会青光眼学组.中国原发性闭角型青光眼诊治方案专家共识[J].中华眼科杂志，2019， 55（5）：325-328.
[18] 陈君毅，孙兴怀.青光眼手术治疗方式的合理选择[J].中华实验眼科杂志，2018，36（4）：241-244.
[19] 中华医学会眼科学分会青光眼学组.我国复合式小梁切除术操作专家共识[J].中华眼科杂志，2017，53（4）：249-251.
[20] 中华医学会眼科学分会青光眼学组.中国青光眼指南（2020年）[J].中华眼科杂志，2020，56（8）：573-586.
（收稿日期：2021-01-04）
