王瑞明 林胜友
[摘要] 名老中医的学术传承对于中医“传承精华、守正创新”具有重要的意义。本文通过临床跟诊实践、深度挖掘、综合分析等方法揭示浙江省省级名中医林胜友教授通过据症辨证、据病辨证及定量辨证相结合的方法精准辨证论治肿瘤的思辨过程及经验总结，以便更好的继承名中医经验并运用于临床，提高临床辨证论治水平。精准辨证论治不仅能够更加精准、真实地反映疾病的本质，获得临床最大疗效，并且使辨证论治更加易于掌握，易于传承。
[关键词] 林胜友;精准;辨证论治;名中医经验
[中图分类号] R979.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2022）05-0148-04
[Abstract] The academic inheritance of famous and old Chinese medicine doctors is of great significance to the "inheriting the essence， maintaining integrity and innovation" of Chinese medicine. This article uses clinical follow-up practice， in-depth excavation， and comprehensive analysis to reveal the speculative process and experience summary of the precise diagnosis and treatment of tumors through the combination of syndrome differentiation， disease differentiation， and quantitative differentiation by Professor Lin Shengyou， a provincial-level famous TCM doctor in Zhejiang Province. It aims to better inherit the experience of famous traditional Chinese medicine doctors， apply it to the clinic， and improve the level of clinical diagnosis and treatment.Precise syndrome differentiation and treatment can not only reflect the essence of the disease more accurately and truly， and obtain the maximum clinical effect， but also make syndrome differentiation and treatment easier to master and easy to pass on.
[Key words] Lin Shengyou; Precise; Syndrome differentiation and treatment; Famous Chinese medicine doctors′ experience
林胜友教授是浙江省省级名中医、浙江中医药大学教授、博士生导师、主任医师，从事肿瘤临床近30年，治疗了大量肿瘤患者，对中西医结合治疗肿瘤积累了丰富的实战经验，特别是对中医的精髓-辨证论治有自己独到认识，本文总结林教授精准辨证论治经验，以飨共勉。
辨证论治是中医理论的核心和特色，也是中医临床的精髓，是理法方药的有机结合。“辨证”一词在明代最早出现。《伤寒杂病论》曰：“并平脉辨证，为《伤寒杂病论》合十六卷，虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源[1]”，最早提出了六经和脏腑辨证两种确立辨证论治方法，为中医辨证论治的发展确立了方向。辨证的意义在于寻求致病的机制，从而可以针对病情做出既有效率又有效果的治疗[2]，辨证准确才能保证患者的疗效。有幸师从林老师，现将林老师分步精准辨证治疗肿瘤经验进行总结。
1 精准辨证论治
精准辨证是将精准医学的研究思维模式、研究方法与中医传统理论相结合，开展精确化、个性化的疾病预防、诊断、治疗研究。只有将精准医学与辨证论治两者合理、有机地整合起来，才能更好地防病治病[3-4]。《伤寒论》的“有是证，用是方”也是精准辨证的体现。
1.1 据症辨证
据症辨证是对疾病的即刻状态的本质（病机）反映，主要对患者所表现的临床症候群信息进行分析，获得中医证的诊断。正如《医学心悟·入门辨证诀》所载：“凡看症之法，先辨内伤、外感，次辨表里，得其大概，然后切脉、问症，与我心中符合，斯用药无有不当”。中医传统的辨证方法有八纲、六经、脏腑、气血津液、六淫、卫气营血、三焦辨证等七种。据症辨证可以不依赖于病名的诊断，在疾病诊断不明的情况下，根据患者症状分析病情，作出对疾病部分本质的判断，从而指导治疗。比如在一些新发传染病来袭时，现代医学一时无法明确诊断的情况下，而中医可以采用辨证论治的方法，仍可以取得较好的疗效。据症辨证的缺点在于不能了解到疾病全过程的发展趋势及在无症可辨时，诊断就会受到限制。
1.2 据病辨证
“病”即疾病，是对疾病发展全过程中出现的与其他疾病表现有所不同的特点及病情发展的独特规律所做出的概括。中医学的病是一种宏观上的概念，是建立在症状学基础上的，通常有特定的病因病机和疾病演变规律[5]。中医学对疾病的命名依据有二，一是根据患者的主要症状或症状群进行概括命名，常见的病名如胸痹心痛、感冒、痢疾、腰痛等，二是根据疾病特定病因与病机概括命名，比如脑卒中、伤寒等。
证、症和病定义有别，但关系密切[6]。“证”与“病”虽然都是对疾病本质的认识，但“证”是对患者现阶段健康状态的把握，“证”始终处于动态变化之中。“病”是对疾病发病过程中病因病机及演变规律的认识，随着疾病的进展而变化;“症”则是“证”与“病”的外在体现，和内在症状群一起反映疾病某一阶段的病变本质。疾病可由不同的证候组成，不同疾病也可出现同一证候[7]。
任何一个疾病都有一个基本的、核心的病机存在，包括病因、病机、病位。据病辨证就是通过对疾病的概念及其发生、发展、预后的全面分析，从而获得证的诊断。据病辨证准确的说叫“诊病”[8]。据病辨证所采用的方法仍是前面所述的七种传统辨证方法。据病辨证可以不依赖于患者症状或临床表现，直接获得核心病机或基本证候，是对据症辨证的有效补充。无论患者临床症状多复杂多变，或患者症状缺失，无证可辨，据病辨证能起到直达病机的作用。比如，中医古文献中，没有放射性肺炎的记载。林老师经过多年实践认为从放射线对人体的灼伤来看，似类中医火热毒邪[9]。本病热毒炽盛为病因。火热毒邪侵袭肺脏，伤津耗气，灼津成痰，痰阻气道导致气机不利，瘀阻肺络为病机，病理因素包括瘀、热、痰。急性期热毒伤津便是据病辨证的结果。据病辨证的缺点需要有丰富的临床经验和深厚的中医理论功底做保障，且有可能会忽略一些即刻状态下的病情变化与细节。
1.3 定量辨证
整体观念和辨证观是中医学理论体系的特点，但是这并不代表中医不存在定量辨证思想，其实中医自古就非常重视定量辨证。《黄帝内经》中“恍惚之数，起于毫厘，毫厘之数，起于量度”，对疾病提出了量度的概念[10]。《素问·标本病传论》“夫病传者，心病先心痛，一日而咳，三日胁支痛，五日闭塞不通，身痛体重”，是早期据患者病程进行定量的辨证方法。“君一臣二，制之小也;君一臣三佐五，制之中也;君一臣三佐九，制之大也”，体现了《素问》在用药剂量各个方面的量度把握。这些定量辨证的描述，虽然很朴素，但却体现了中医学量值辨证合理的内核[11]。
中医辨证的量化研究工作已经成为中医药研究工作的前沿命题[12]。中医的“证”都赋于了量的分度[13]，而不仅是病性、病位、病势的概念。一方面证有了量的概念，就会变得更加准确。另一方面，证有了量的概念，临床用药处方会变得更加精准到位[14]。中医学辨证的最佳状态[15]就是非常准确地把握“证”和“量”二者之间的辨证尺度。一些学者甚至可以将中医的量化辨证通过现代数理模型来表达[16-17]。
中医的量化辨证体现在证型名称的不同表述，如肝阳上亢证，有肝阳偏亢、肝阳亢盛、肝阳暴亢或肝阳鸱张等来表达程度的不同;体现在治则的不同，如近代施今墨老先生对外感病的辨治中，强调七解三清、六解四清、半解半清、四解六清、三解七清之治法[18]（按照解表药和清热药的比例以此类推）;体现在不同方剂的选用，如风温病根据病情轻重选用轻剂桑菊饮、平剂银翘散、重剂麻杏石甘汤的不同;体现在选药的不同，如同样是瘀血证，根据瘀血证程度的不同[19]，选择药物也有所不同。瘀血轻症选用丹参、郁金、川芎、赤芍、山楂等活血药，瘀血重症选用三棱、莪术、水蛭、虻虫、土鳖虫等破瘀药[20];体现在药量的变化上，如少阴病中用于治疗阳虚阴盛的四逆汤，若加重附子和干姜的用量，则变为主治阴盛格阳证通脉四逆汤;如果在此基础上再加猪胆汁，则变化为治疗更重的阴盛格阳证的通脉四逆加猪胆汁汤。中医的量化辨证体现在中医理法方药的各个方面，但是中医量化辨证的缺点是对证候量度表达不够清晰。
2 验案举隅
2.1 验案一：放射性肺炎
患者凌某某，男，54岁，2020年5月4日来诊。因“咳嗽咳血2月”经外院肺穿刺证实“右肺腺癌”，给予培美曲塞二钠联合贝伐单抗治疗2次，2020年2月21日放疗结束，肺部CT提示“右侧肺部片状密度增高影，炎症首先考虑“。当地医院结合患者病史、症状体征及辅助检查考虑放射性肺炎，给予经验性抗感染等治疗5 d后，症状缓解不明显。刻下：患者神疲乏力、咳嗽咳痰咳血艰出、胸痛、腹胀纳差、畏寒、二便自调，舌淡、舌苔暗腻、脉尺弱。
思辨过程：祖国医学并没有放射性肺炎的记载，常将其归为“咳嗽”范畴。放射性肺炎的主要病机特点是本虚标实、虚实错杂。放射线属热毒躁邪，热毒直中肺脏，灼伤肺阴，炼津成痰;毒邪内盛，耗伤气血;日久则痰瘀互结，阻滞肺络，导致肺纤维化发生。治疗宜祛邪与扶正相结合，标本兼顾。基于中医对肺脏病理生理的认识，结合临床放射性肺纤维化热毒壅盛-气阴亏虚-痰瘀互结的病机演变过程，常以清热解毒、养阴生津、化痰祛瘀法为治疗大法。
①据症辨证：患者以咳嗽为主症，咳痰艰涩难出、神疲乏力、腹胀纳差一派气虚之象，结合舌淡脉弱，脏腑辨证考虑肺脾气虚。②据病辨证：现代医学认为放射性肺炎是电离辐射照射肺部而造成的一系列急性炎症反应，通常见于肺癌、食管癌、间皮癌、淋巴瘤等胸部肿瘤患者在接受放射治疗时发生。林胜友教授经过多年实践认为从放射线似类中医火热毒邪，热毒炽盛为病因。并就放射性肺炎的发病机制做了一些列的研究，认为放射性肺炎早期核心病机是热毒伤津，方以麻杏石甘汤加减清热解毒，后期气阴两虚，甚至阴虚及阳，沙参麦冬汤加减温肾阳之品等。火热毒邪侵袭肺脏，伤津耗气，灼津成痰，痰阻气道导致气机不利，瘀阻肺络为病机。肺失宣降、气机不利表现为咳嗽、憋闷、气喘;热毒壅滞气机，“不通则痛”，可见胸痛;热邪灼伤，瘀阻肺络可见咳嗽痰血。因此该患者据病辨证为热毒伤津。③定量辨证：中医不传之秘在于药量，同一种中药，用量不同，产生的作用也不同。林教授针对肺脾气虚证，气虚及阳者加用附子之辈，轻者选用四君之辈，再轻者选用绿梅花、佛手之辈。林师对于补气药的使用也是有定量的考量。根据气虚严重程度选用黄芪、次之党参，再次之选用太子参，严重者黄芪联合党参相须为用。
处方如下：党参30 g，白术15 g，茯苓12 g，酸枣仁15 g，龙眼肉12 g，砂仁6 g后下，炒扁豆15 g，制远志12 g，炒白芍15 g，瓜蒌皮12 g，薤白12 g，桑叶12 g，炙麻黄9 g，石膏15 g先煎，杏仁12 g，甘草6 g。14剂。药后咳嗽咳血症状明显好转，其他症状相应减轻，在原方基础上石膏减量，加赤芍15 g，去党参加太子参12 g，再服14剂。调理2个月，患者症状明显好转，时咳嗽，无痰，活动后胸闷，余诸症皆愈，原方制成丸剂，巩固疗效。
2.2 验案二：食道恶性肿瘤
患者蒋某某，男，58岁，2020年9月23日来诊。患者因“发现进食梗阻1月”外院胃镜检查发现食道癌，2019年6月22日进行手术治疗。肿瘤位于食道中段，大小5 cm×3 cm×5 cm，病理提示鳞癌，术后给予白蛋白紫杉醇+卡铂化疗3次，出现白细胞减少，现在正在化疗中。刻下：神疲乏力，面色萎黄，畏寒，进食后反恶泛酸，夜尿增多，大便正常，舌淡苔薄、脉沉细。
思辨过程：食道恶性肿瘤属于中医“噎膈”范畴。病因常归结为忧思郁怒及酒食所伤，多属于本虚标实，病理因素多为气郁、痰阻、血瘀。根据其不同病理阶段多采用开郁理气、滋阴润燥为治疗大法。
①据症辨证：患者以进食梗阻不畅为主症，脾虚纳谷之功既衰，气血生化乏源，不能荣养头面，濡养四肢故见神疲乏力、面色萎黄，脾虚及肾及阳故见夜尿增多、畏寒，结合舌淡脉沉细，脏腑辨证考虑脾肾两虚。②据病辨证：现代医学认为血小板减少可见于各种血液性疾病、风湿免疫系统疾病、放化疗损伤及药物相关性血小板减少。血小板减少轻者可表现为皮肤出血、淤斑、鼻衄牙龈出血等，重者可表现为呕血、黑便、血尿及脑出血等脏器出血。对于肿瘤药物所致的血小板减少，林老师总体还是辨病辨证相结合，从肿瘤角度，多次化疗后骨髓抑制，辨证多从虚而治，故用的基础方为龟鹿二仙胶，其中要点是鹿角片，剂量6～12 g，用量根据血压调整，也可以用鹿角霜代之。另方中人参用党参或黄芪代替，剂量30 g，龟板用量根据鹿角的剂量及病情严重程度进行调整。此方临床上灵活使用，剂量配比没有拘泥于古籍。龟鹿二仙胶在临床的基础上，林老师团队研究了近20年，该方对非化疗者或化疗所致轻度骨髓抑制血小板疗效果不错，但是该方对很多次化疗后，骨髓重度抑制者效果不明显而且起效较慢。龟鹿二仙膏，原方由龟板、鹿角片、人参、枸杞子组成。二仙汤由仙茅、仙灵脾、黄柏、知母、当归、巴戟天组成，也有升血小板作用。其中仙鹤草剂量用法借鉴中日友好医院贾立群教授，结合二仙汤，仙茅12～15 g，仙灵脾15 g，仙鹤草45 g，疗效也不错。民间验方有使用花生衣、杮树叶，血小板可恢复正常，牙龈出血症状可以好转。林老师近几年临床摸索发现，花生衣提升白细胞效果较好，杮树叶（杮树多6个月左右开花，秋末中果熟，杮树叶釆于每年五月最佳，注意少采，多采影响果实收成）提升血小板效果好。一般的血小板减少症，杮树叶90 g鲜叶+红枣30 g，效果甚好。临床上常在辨证基础上，如果出现血小板或者三系减少，辨病使用龟鹿二仙胶或者三仙汤，处方常用剂量如下：仙茅15 g，仙灵脾15 g，仙鹤草45 g，鹿角霜30 g（先煎），花生衣6 g。③定量辨证：脾肾两虚，以脾虚为主。方以旋覆代赭汤联合理中汤、左金丸、龟鹿二仙胶治疗。根据气虚严重程度选用黄芪、次之党参，再次之选用太子参，严重者黄芪联合党参相须为用。左金丸中黄连与吴茱萸的比例可以根据寒热程度进行调整，热多者黄连加量，寒多者吴茱萸加量。
处方如下：旋复花9 g（包），代赭石15 g（先），炒黄连3 g，吴茱萸3 g，公丁香3 g，黑顺片6 g（先），党参30 g，枳实12 g，大力子15 g，煅瓦楞子15 g（先），肉豆蔻6 g，鹿角胶9 g（先），龟板9 g（先），仙茅15 g，仙灵脾15 g，仙鹤草45 g，花生衣9 g。14剂。药后进食泛酸畏寒好转，神疲乏力好转，余诸症较前减轻，血三系较前上升，效不更方，原方去党参加太子参12 g，再服14剂。调理数月，患者时进食恶心好转，余诸症皆愈。
3 讨论
中医学作为中华民族的传统瑰宝，之所以可以延续数千年，得益于博大精深的传统文化和哲学思想，更得益于卓越的临床疗效。辨证论治的准确性是临床疗效的保证，辨证越准确，越接近疾病的真相，治疗效果就越佳。“只可意会，不可言传”的辨证论治的方法和经验恰恰是隐性知识[21]，也是名中医学术思想继承的主要任务。中医中药在扶正祛邪、调理内环境、减轻放化疗副作用等方面起着越来越重要的作用，但是恶性肿瘤本身病机繁杂，再加上受到放疗、化疗、手术及靶向治疗等的影响，病机更加纷繁复杂，虚实夹杂，甚至有些病机相互矛盾，做到准确辨证施治更加困难。林教授认为，辨证论治、整体观念、四诊合参是中医学的灵魂，失乎斯则不能称之为中医，故临证诊疾以辨证为先，唯有辨证精确，方能药达病所，一举获效。林教授从事中医肿瘤临床30余年，经过不断实践、不断摸索总结出精准辨证论治法。在定性辨证作出证候诊断的基础上，进行量化分析，完善中医辨证方法，使其更加精准、真实地反映疾病的本质，遣方用药，获得最大的疗效。通过据病辨证、据症辨证及量化辨证三个不同的层次使隐性知识不断显现，使辨证论治更加易于掌握，易于传承。
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（收稿日期：2021-05-31）
