付益计 杜立宏 矫淑媛
[摘要] 目的 探讨右美托咪定预处理对老年髋关节置换术患者脑损伤标记物（S100β﹑NSE）﹑炎症指标（IL-1β﹑CRP﹑PCT）和术后谵妄评分的影响。 方法 选取2019年2月至2020年11月在辽宁省鞍山市中心医院行髋关节置换术老年患者150例，随机分为3组：右美托咪定预处理+术中右美托咪定泵注组（DD组），等量溶剂预处理+术中右美托咪定泵注组（SD组），和全程溶剂组（S组）。DD组患者术前1天即泵入右美托咪定0.1 μg（kg·h）持续24 h，入手术室后再给负荷量0.8 μg/kg，随后以0.3 μg/（kg·min）维持，直至手术结束;SD组患者术前1 d泵入等量生理盐水24 h，入手术室后处理同DD组;S组患者全程只泵入生理盐水。使用CAM-CR谵妄评分表测试患者手术前2 d和术后第1天的谵妄评分，检测患者入手术室即刻和术后第1天的血清S100β蛋白﹑NSE﹑IL-1β﹑CRP﹑PCT含量。 结果 三组患者术前2 d的谵妄评分和入手术室即刻的血清S100β﹑NSE﹑IL-1β﹑CRP﹑PCT含量差异无统计学意义（P>0.05），而术后第1天血清S100β﹑NSE﹑IL-1β﹑CRP和PCT含量以及谵妄评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。与S组比较，SD组患者血清的S100β﹑NSE﹑IL-1β﹑CRP和PCT含量降低，谵妄评分降低;与SD组比较，DD组患者血清的S100β﹑NSE﹑IL-1β﹑CRP和PCT含量降低，谵妄评分降低（P<0.05）。 结论 术前右美托咪定预处理可以进一步减轻老年髋关节置换患者术后脑损伤和炎症反应，并降低术后谵妄。
[关键词] 右美托咪定预处理;术后谵妄;神经特异性蛋白100β;髋关节置换术
[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2022）09-0127-04
Effect of dexmedetomidine pretreatment on delirium score in elderly patients
FU Yiji1 DU Lihong1 JIAO Shuyuan2
1.Anesthesia Operation Center， Anshan Central Hospital in Liaoning Province， Anshan 114000， China; 2.Department of Clinical Laboratory， Anshan Central Hospital in Liaoning Province， Anshan 114000， China
[Abstract] Objective To explore the effect of dexmedetomidine pretreatment on brain injury markers （S100β， NSE）， inflammatory indicators （IL-1β， CRP and PCT） and postoperative delirium score of elderly patients undergoing hip replacement. Methods A total of 150 elderly patients who underwent hip replacement in our hospital from February 2019 to November 2020 were selected. They were randomly divided into three groups： dexmedetomidine pretreatment + intraoperative dexmedetomidine pump injection group （DD group）， equal solvent pretreatment + intraoperative dexmedetomidine pump injection group （SD group）， and total solvent group （S group）. Patients in DD group were given dexmedetomidine at dose of 0.1 μg/（kg·h） one day before operation for 24 hours， and then given a load of 0.8 μg/kg after entering the operating room， and then maintained at 0.3 μg/（kg·h） until the end of operation. Patients in SD group were pumped with the same amount of normal saline for 24 hours one day before operation， and their post-treatment was the same as that in DD group. Patients in group S were only pumped with normal saline. The CAM-CR Delirium Severity Scale was used to test the delirium scores of the patients 2 days before operation and one day after operation， and the contents of S100β protein， NSE， IL-1β， CRP and PCT in serum immediately after entering the operating room and one day after operation were detected. Results There were no significant differences in the delirium scores of the three groups 2 days before operation and the contents of serum S100β， NSE， IL-1β， CRP and PCT immediately after entering the operating room （P>0.05）， but there were significant differences in the contents of serum S100β， NSE， IL-1β， CRP and PCT and delirium scores on the first day after operation （P<0.05）. Compared with S group， the contents of S100β， NSE， IL-1β， CRP and PCT in serum and the delirium score were decreased in SD group. Compared with SD group， the contents of S100β， NSE， IL-1β， CRP and PCT in serum of DD group decreased， and the delirium score decreased as well （P<0.05）. Conclusion Preoperative dexmedetomidine pretreatment can further reduce brain injury and inflammation after hip replacement in elderly patients， and reduce postoperative delirium.
[Key words] Dexmedetomidine pretreatment; Postoperative delirium; Neurospecific protein 100β; Hip replacement
谵妄是急性认知功能改变，表现为随时间波动的意识改变和注意力不集中。术后谵妄则是指外科手术后出现的谵妄，其发生具有明显的时间特点，主要发生在术后1～3 d内[1]。术后谵妄延长患者住院时间，增加医疗费用，也增加其他并发症的发生率[2]，给患者带来极大负担，因此研究术后谵妄的机制及防治措施有非常重要的临床价值和社会价值。有研究显示，某些脑损伤标志物，如神经特异性蛋白100β（specific protein 100β，S100β）和神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）﹑炎症指标如白细胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）﹑C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）和降钙素原（procalcitonin，PCT）等，在一定程度上可以预测和反映谵妄程度[3]。右美托咪定是新型α2肾上腺素能受体激动剂，具有抗焦虑、改善睡眠、抑制交感神经过度兴奋作用和稳定血流动力学的作用，同时还可降低机体炎症反应[4]。既往的研究集中于术中泵注右美托咪定对术后谵妄和围术期神经认知障碍的影响，但对术前右美托咪定预处理的研究却鲜有报道。本研究拟观察右美托咪定术前预处理24 h对老年髋关节置换患者术后S100β﹑NSE﹑IL-1β﹑CRP﹑PCT和谵妄评分的影响，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2019年2月至2020年11月在鞍山市中心医院行髋关节置换术老年患者150例，男女不限，纳入标准：①年龄65～80岁者;②ASA分级Ⅱ～Ⅲ级者;③术前意识清醒，能配合问答者。排除标准：①ASA分级Ⅳ级以上者;②有心动过缓或心脏传导阻滞者;③有阿尔茨海默症﹑脑卒中或脑功能障碍等病史，不能配合问答者;④术前有感染性疾病或发热等者。按不同处理方式将150例老年患者随机分为三组：右美托咪定预处理+术中右美托咪定泵注组（DD组），等量溶剂预处理+术中右美托咪定泵注组（SD组），全程等量溶剂组（S组）。DD组患者术前1 d即开始使用电子泵泵入右美托咪定（江苏扬子江药业集团有限公司）0.1 μg/（kg·h），持续24 h;待接入手术室后，再给负荷量0.8 μg/kg于15 min泵注完，随后改为0.3 μg/（kg·min）[即18 μg/（kg·h）]维持，直至手术结束时停药。SD组患者术前1 d开始使用电子泵泵入等容量生理盐水24 h，入手术室后处理同DD组;S组患者术前1 d开始使用电子泵泵入等容量生理盐水24 h，入手术室后只泵入生理盐水。本研究获得鞍山市中心医院医学伦理委员会批准，并与患者及家属签订知情同意书。
1.2麻醉处理
术前常规禁饮禁食，无术前用药。入室后监测ECG、BP、HR、SpO2和腋温，开放上肢静脉通路，桡动脉穿刺测压并做血气分析。以患侧侧卧位行L2-3间隙硬膜外穿刺置管，2%利多卡因3 ml试验量测试麻醉平面确切后，给予8 ml追加量，再摆健侧侧卧位进行手术，每40～50分钟追加利多卡因3～5 ml。术中备去氧肾上腺素和乌拉地尔等血管活性药物，维持有创动脉血压110～140/60～80 mmHg。术毕前0.25%罗哌卡因5 ml硬膜外注药+氟比洛芬酯1 mg/kg静脉推注为负荷量，随后以0.25%罗哌卡因3～5 ml/h速度术后硬膜外镇痛，术毕患者送入病房。
1.3观察指标及评价标准
采用中文修订版谵妄诊断量表（The Confusion Assessment Method-Chinese Reversion，CAM-CR）检测患者手术之前2 d和术后第1天的谵妄评分[5]。CAM-CR评分标准包括急性起病、注意障碍、思维混乱、意识改变、定向障碍、记忆力减退、知觉减退、精神运动性兴奋、迟滞、病情波动、睡眠-觉醒周期的改变共11项，由有经验的恢复室医师打分。检测患者入手术室即刻和术后第1天的血清S100β蛋白﹑NSE﹑IL-1β﹑CRP﹑PCT含量：室温下抽静脉血，待血液自然凝固30 min后，以3000 r/min速度离心20 min，收集上清标本检测。ELISA法检测S100β蛋白﹑NSE和IL-1β含量，免疫比浊法和免疫化学发光法检测CRP和PCT含量（S100β蛋白的ELISA试剂盒来自上海碧云天生物技术有限公司，产品号PS842;NSE的ELISA试剂盒来自上海赛默生物科技发展有限公司，产品号HRZ-H0239;IL-1β的ELISA试剂盒来自上海碧云天生物技术有限公司，产品号PI305;CRP检测试剂来自深圳迈瑞生物医疗股份公司，产品号105-004860-00，检测仪器为深圳迈瑞CRP-M100;降钙素原检测试剂来自四川迈克生物科技股份公司，产品号IM4205333，检测仪器为迈克生物miccura i3000）。所有标本检测由专业人士操作，保证结果真实可靠。
1.4统计学方法
采用SPSS 19统计学软件进行数据分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验;P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1三组患者术前2 d谵妄评分和入手术室即刻血清指标比较
三组患者一般资料﹑术前生命体征指标和手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。术前2 d患者的谵妄评分和入手术室即刻的血清S100β﹑NSE﹑IL-1β﹑CRP和PCT含量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.2三组患者术后血清指标和谵妄评分比较
三组患者术后第1天血清S100β﹑NSE﹑IL-1β﹑CRP和PCT含量以及谵妄评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。与S组比较，SD组患者血清的S100β﹑NSE﹑IL-1β﹑CRP、PCT含量以及谵妄评分降低（P<0.05）;与SD组比较，DD组患者血清的S100β﹑NSE﹑IL-1β﹑CRP、PCT含量以及谵妄评分降低（P<0.05）。见表3。
3讨论
随着人口老龄化的加剧，老年患者骨性关节炎及髋部骨折的发病率逐渐增加，髋关节置换术可以重建髋关节功能，提高患者生活质量。但老年患者常伴有不同程度的基础疾病，术后并发症不少见，术后谵妄是其中最常见的并发症之一，发生率为10%～60%[6]。术后谵妄的机制并不完全清楚，目前认为是多种不同生物因素相互作用的结果，提出许多功能障碍机制，包括炎症学说、神经递质学说、大脑功能改变学说等[7]。谵妄的相关生物标志物多数是非特异性的，但可以辅助判断其严重程度[8]：如S100β蛋白分泌于星形胶质细胞，是神经胶质细胞标志物;NSE主要存在于神经内分泌细胞，是其特异标志性蛋白，脑损伤发生后，NSE大量释放并经血-脑脊液屏障进入血液循环。S100β蛋白和NSE水平与脑损伤程度呈正相关[9]。IL-1β是一种促炎因子，由NLRP3炎症小体活化后产生，其含量与炎症反应程度密切相关[10]。CRP是非特异的炎症标志物，在机体受到感染或组织损伤时急剧升高，在天然免疫过程中发挥重要作用。PCT是由甲状腺C细胞分泌的一种降钙素前体物质，在细菌感染和炎症早期血中PCT即增高。有研究显示，IL-1β﹑CRP和PCT含量对谵妄有一定预测能力[11]。
本研究结果显示，髋关节置换术后老年患者的谵妄评分增加，而术中使用右美托咪定明显降低术后第1天患者的谵妄评分，同时减少了术后脑损伤标志物S100β蛋白﹑NSE和炎症相关指标IL-1β﹑CRP﹑PCT含量，表明术中泵注右美托咪定减轻脑损伤物和炎症反应，减轻老年患者的术后谵妄，与宋辉琼等[12]的研究结论相一致。另外，对DD组患者术前预注右美托咪定24 h，该组患者的脑损伤标志物和炎症指标含量在入手术室即刻并没有改变，但是在术后第1天S100β﹑NSE和IL-1β﹑CRP﹑PCT含量以及谵妄评分均明显低于SD组，表明右美托咪定术前预处理可以进一步减轻髋关节置换术后的脑损伤和炎症反应，减轻老年患者的术后谵妄。
随着围术期医学概念的拓展，目前对手术患者的关注点也不再局限于手术室内，更着重于患者术前准备，包括心理精神状态、睡眠质量、焦虑紧张情绪等，以降低术后并发症发生率[13]。有研究认为，术前采取多因素干预策略可预防和减少30%～40%的术后谵妄，如进行认知和定向训练、纠正低氧血症、防治感染、使用控制疼痛和改善睡眠质量等[14-15];因此，右美托咪定抗焦虑、改善睡眠和稳定血流动力学等优点可尽早采用，通过预处理的方式实现超前镇静，改善术前睡眠障碍和紧张情绪，使老年患者的精神状态和免疫功能调整至最佳，从而减轻术中氧化应激和炎症反应，减少术后并发症。当然，右美托咪定预处理也可能出现一些不良反应，如心动过缓、低血压及上呼吸道梗阻等，但多项研究显示，0.1 μg/（kg·h）的剂量尚未观察到上述不良反应[16-17]，与本研究结果一致。
综上所述，术前使用右美托咪定预处理，可以减轻老年髋关节骨折患者术后脑损伤和炎症反应，降低术后谵妄评分，值得推荐。
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（收稿日期：2021-08-09）
