林新强 陈育人 陈晓 何莹茜
[摘要] 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤。由于乳腺区域神经支配复杂，如果术后急性疼痛处理不当，就有发展为慢性疼痛的风险。区域阻滞技术被认为是减少术后急性疼痛和慢性疼痛发生率的最佳选择。几种不同区域阻滞技术均被证明可以有效控制乳腺癌患者术后疼痛、降低阿片类药物用量及降低全麻并发症。超声引导下区域阻滞技术包括胸椎旁神经阻滞、胸神经阻滞、前锯肌平面阻滞、竖脊肌平面阻滞和菱形肋间肌平面阻滞均可用于乳腺癌术后镇痛。因此，这篇综述的目的是分析不同区域阻滞方法的解剖特点、阻滞技术及临床应用，为研究不同区域阻滞技术在乳腺癌根治术中的应用提供依据。
[关键词] 超声引导;区域阻滞技术;术后镇痛;乳腺癌根治术
[中图分类号] R737.9;R614.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2022）14-0189-05
Application progress of different regional block techniques in radical mastectomy of breast cancer
LIN Xinqiang CHEN Yuren CHEN Xiao HE Yingqian
Department of Anesthesiology， Affiliated Hospital of Putian University， Putian 351100， China
[Abstract] Breast cancer is the most common malignant tumor in women. Due to the complex innervation of the breast area， there is a risk of developing chronic pain if acute pain is not managed properly after surgery. Regional block techniques are considered to be the best option for reducing the incidence of postoperative acute and chronic pain. Several different regional block techniques have been proven to be effective in controlling postoperative pain， reducing opioid dosage and reducing general anesthesia complications in breast cancer patients. Ultrasound-guided regional block including thoracic paraspinal nerve block， thoracic nerve block， serratus anterior plane block， erector spinal plane block and rhomboid intercostal plane block can be used for postoperative analgesia of breast cancer. Therefore， the purpose of this review is to analyze the anatomical characteristics， block techniques and clinical application of different regional block techniques， and to provide a basis for the study of the application of different regional block techniques in radical mastectomy of breast cancer.
[Key words] Ultrasonic guidance; Regional block technique; Postoperative analgesia; Radical mastectomy
乳腺癌手术是女性最常见的手术之一，在这些患者中，30%～50%的患者术后出现中度至重度急性疼痛[1-2]，8%～25%的患者出现持续疼痛[3]。区域阻滞技术能够更好的控制急性疼痛，从而降低慢性疼痛的发生，促进患者快速康复。区域阻滞技术降低术后持续性疼痛发生的机制包括中枢敏化降低和降低阿片类药物致痛觉过敏的发生率[4]。对于乳腺癌手术，区域麻醉技术可以降低手术应激反应和全麻药物的用量，减少全麻对免疫系统抑制间接抑制肿瘤进展[5]。在乳腺癌手术中区域阻滞已被证明：减少术后疼痛评分，减少阿片类药物用量、减少术后恶心呕吐、减少肺部并发症和减少术后恢复室停留时间[6]。乳腺区域神经支配主要包括T2～T6肋间神经、胸内侧神经、胸外侧神经、锁骨上神经、肋间臂神经、胸长神经[7]，不同的区域阻滞技术通过阻断部分神经起到一定镇痛作用。在过去的几年里，越来越多的区域阻滞技术被应用于乳腺癌手术术后镇痛。因此，本综述对5种不同区域阻滞技术的解剖特点、阻滞技术及临床应用进行分析，为研究不同区域阻滞技术在乳腺癌根治术中的应用提供依据。
1 超声引导下胸椎旁神经阻滞（thoracic paravertebral nerve block，TPVB）
1.1 超声引导下TPVB解剖特点和阻滞技术
胸椎旁间隙为楔形间隙，其内侧为椎体外侧缘和椎间孔，外侧与肋间间隙连续，后方为肋横突上韧带，前方为胸膜。通常认为其尾端止于L1，头端没有明确的边界。胸椎旁间隙在胸段通常是连续的，包含脊神经、交感神经和肋间血管。在胸椎旁间隙中，神经血管束的方向由内侧向外侧行走，最终走行于肋骨下方肋间肌和最内层肋间肌之间。近年来，超声引导TPVB已经成为一种常用的方法。有研究表明，超声引导穿刺技术成功率更高，可以使局麻药更充分扩散[8]。大多数入路通常需要识别横突、胸膜、椎体、肋骨等结构。在胸椎旁注药，药物可扩散到头、尾、肋间、胸膜间、硬膜外[9]。在胸椎旁中注药时是没有阻力的，目的是产生单侧感觉、运动和交感神经阻滞。成功的TPVB将导致相应节段皮肤冷感觉减退。超声可以很容易地识别椎旁周边组织解剖结构和穿刺针的位置，在超声引导穿刺中识别肋横突上韧带和胸膜是关键的，同时必须清楚地显示针尖，其优势可以观察到局麻药的扩散和胸膜前移，从而避免并发症发生。胸椎旁超声扫查可以是横断位或矢状位扫查。①横断位超声扫查，主要识别椎板、肋骨、横突、壁层胸膜、脏层胸膜、胸内筋膜和肋间外膜。大多数采用平面内穿刺，从外侧向脊柱中央方向进针，在肋间肌内侧和肋间最内侧之间，穿刺针突破肋间外膜将局麻药注入椎板，横突、胸膜围成的三角行区域，注药后可见胸膜下陷。②矢状位超声扫查，可以是平面内或平面外穿刺，主要识别肋骨、横突、胸内筋膜和肋横突上韧带，靶点的位置位于胸内筋膜、横突及横突上韧带围成的三角型区域。
1.2 超声引导下TPVB在乳腺癌手术中的应用
超声引导下TPVB为乳腺癌手术提供有效的镇痛，由于其操作难度大，存在一定并发症，目前被一些新的筋膜间隙阻滞方法所替代。TPVB为乳腺手术提供广泛的镇痛，可减少恶心和呕吐，延长疼痛缓解时间[10]。TPVB在乳腺癌手术后镇痛中有良好的镇痛效果，被认为是区域阻滞中术后镇痛的金标准[11]。TPVB作用机制是阻滞脊髓神经从椎间孔分成背侧支和腹侧支，同时包括阻滞交感干和交感支[12]。TPVB相关并发症包括胸膜穿刺、气胸、血管穿刺、神经损伤、器官损伤、局部麻醉毒性、局麻药扩散异常。在文献中，TPVB技术的失败率为6%～10%[13]。虽然超声引导技术在各种区域阻滞中优势明显，但也研究发现与传统穿刺技术相比，两种技术在阻滞疗效、疼痛评分、阿片类药物使用或并发症方面没有差异[14]。超声引导技术在TPVB中成功率更高，但与传统穿刺技术相比，超声引导外侧至内侧入路的硬膜外扩散的发生率更高，这可能与针尖指向椎间孔和脊髓方向有关。无论超声用于椎旁神经阻滞的理论或实际优势如何，解剖学知识仍然是阻滞成功和安全最重要因素。TPVB是一种很好的区域镇痛技术，适当的患者选择，解剖学知识和熟练的技术至关重要。不足：TPVB操作难度大，TPVB的成功率并不高。胸椎旁靶点位置较深，靶点区域较窄，是椎板、横突及胸膜围成的三角形区域，同时TPVB超声图像显影较差，穿刺过程穿刺针容易被肋骨阻挡，均造成穿刺难度增大。TPVB可引起严重的并发症，如气胸和硬膜外或鞘内注射局麻药，同时由于阻滞交感，阻滞后有可能出现低血压。考虑到其并发症及穿刺难度较大，因此临床上不断寻找新的筋膜间隙阻滞方法替代TPVB。
2 超声引导下胸神经（pectoral nerves，Pecs）阻滞
2.1 超声引导下Pecs阻滞解剖特点和阻滞技术
胸大肌是一块巨大的扇形肌肉，起源于锁骨内侧、胸骨和肋软骨，止于肱骨大结节。胸小肌起源于第2～5肋骨止于肩胛骨喙突。在腋中线前方，胸小肌和前锯肌之间有肋间神经外侧皮支走行，外侧皮支发出分支支配乳腺和胸壁的大部分皮肤。臂丛C5～7分支组成胸外侧神经和臂丛C8、T1分支组成胸内侧神经支配胸大肌和胸小肌。在胸大肌与胸小肌之间，胸外侧神经、胸内侧神经与胸肩峰动脉相伴行。胸长神经从臂丛神经发出，支配腋窝及乳腺外侧区域的。超声引导下Pecs阻滞是乳腺癌手术中常用的方法，包括Ⅰ型Pecs阻滞和Ⅱ型Pecs阻滞[15]。①Ⅰ型Pecs阻滞方法：使用浅表超声扫描探头，将探头放置于患侧锁骨外侧1/3处下方向外下方移动，平面内由内侧向外侧进针在第2肋间水平胸大肌与胸小肌之间间隙，在间隙中胸肩峰动脉周围注药。②Ⅱ型Pecs阻滞方法：使用浅表超声扫描探头，将探头放置于患侧锁骨外侧1/3处下方向外下方移动，平面内由内侧向外侧进针，在第2肋间水平胸大肌与胸小肌之间间隙，在间隙中胸肩峰动脉周围注药。继续向外下移动探头，第3～4肋间上观察其上方胸大肌、胸小肌、前锯肌，在胸小肌和前锯肌平面注药。
2.2 超声引导下Pecs阻滞在乳腺癌手术中的应用
超声引导Pecs阻滞已在临床实践中得到广泛应用，是一种浅表的阻滞方法，操作简单安全、无明显并发症。由于阻滞支配乳腺区域大部分神经对乳腺癌手术术后有良好的镇痛效果，在门诊等手术中应用具有明显优势。在乳腺癌手术中，Pecs阻滞主要通过阻滞臂丛的胸内神经、胸外神经，胸长神经及肋间神经的外侧分支达到镇痛作用。Pecs阻滞的优点是没有交感神经阻滞，而且是一种简单、安全的阻滞方法[16]。Pecs阻滞能够阻断胸内神经和胸外侧神经以及胸长神经，在进行乳腺癌手术进行腋窝淋巴结清扫时，可能提供共完善镇痛。近年来的一项研究显示，在乳腺癌改良根治术中，与TPVB相比，Pecs阻滞术后镇痛时间更长，12 h内疼痛评分更低[17]。有研究表明，Pecs阻滞的镇痛效果优于竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block，ESPB），这主要与乳腺区域神经支配有关[18]。ESPB只能阻滞乳腺区域部分神经，而乳腺癌区域神经支配包括T2～6肋间神经、肋间臂神经、胸神经、胸长神经大多数神经在Pecs阻滞时被阻断。Pecs阻滞虽然是乳腺手术术后一种很好的镇痛方法，但不能作为乳腺手术的主要麻醉方法。目前临床上也在尝试无全身麻醉下镇静药物复合Pecs阻滞作为保乳手术的麻醉方法[19]，这可能是该阻滞技术一种新的研究方向。许多乳腺手术是在门诊进行的，在提高缩短住院时间和病床周转率方面，该技术同样具有明显的优势。Pecs阻滞已在临床实践中得到广泛应用，这种技术已被证明对乳腺癌手术术后有明显的镇痛效果。不足：其注射部位靠近乳腺组织，局麻药在手术部位附近的沉积可引起组织水肿，增加组织电导，阻碍电凝效果[20]。
3 超声引导下前锯肌平面阻滞（serratus anterior plane block，SAPB）
3.1 超声引导下SAPB解剖特点和阻滞技术
前锯肌起源于前8根肋骨的表面并附着在肩胛骨的内侧边缘以及背阔肌，其间有肋间神经分支穿过。肋间神经从椎旁发出，穿过肋间肌，然后在经过前锯肌之前分成外侧皮支和肌支。肋间神经的外侧支穿过前锯肌的表面进入皮下组织。因此，SAPB可以使患者在T2～9处获得足够的疼痛缓解[21]。将高频线阵超声探头放置于在腋中线第四和第五肋骨身体长轴方向，超声图像识别背阔肌，前锯肌，将局麻药注射在前锯肌表面或深面的一种阻滞方法。
3.2 超声引导下SAPB在乳腺癌手术中的应用
超声引导下SAPB是一种操作简单、易学的阻滞方法，为乳腺癌手术提供良好的镇痛效果。前锯肌是一种浅表的、容易识别的肌肉，所以SAPB更容易学习和更安全。超声引导下SAPB可用于胸壁手术术中及术后的镇痛[14]。在乳腺癌手术中，超声引导SAPB在麻醉期间可为乳腺癌根治术术后提供良好的术后镇痛，有效预防乳腺癌术后疼痛综合征[22]。Aslan等[23]研究表明，SAPB联合全身麻醉和全身麻醉相比，降低围术期阿片类药物用量，降低术后VAS评分和减少术后阿片类药物的副作用。其作用机制是阻滞前锯肌和背阔肌筋膜之间的肋间神经外侧皮支及胸长神经。Biswas等[24]在一项尸体研究中报道，腋窝中线第5肋水平的浅表SAPB，18.2%的患者腋窝区域有染色，而在任何深SAPB患者的腋窝区域没有染色。由于前锯肌表面有胸长神经，因此在前锯肌表面阻滞比在前锯肌深面阻滞的镇痛效果更好。为了更好的镇痛效果，可以在前锯肌表面和深面同时注药增加镇痛效果。不足：前锯肌阻滞往往需要较大剂量的局麻药，局麻药可能对手术视野产生影响，同时手术等操作可能使局麻药无法充分扩散。
4 超声引导下ESPB
4.1 超声引导下ESPB解剖特点和阻滞技术
竖脊肌包括棘肌、胸最长肌和髂肋肌。每组双侧肌肉从棘突到横突延伸到肋骨，并从头骨延续至骨盆。ESPB也是一种筋膜平面阻滞技术，适用于躯干手术镇痛和慢性疼痛治疗。由于其阻滞靶点位于横突上方，避免穿刺针损伤胸膜，与TPVB相比，操作更加容易，安全性也更高。将高频超声线阵探头放置于脊柱长轴矢状位，超声下可见斜方肌、菱形肌、竖脊肌、横突，将局麻药注入竖脊肌平面深面，超声图像可见横突、竖脊肌被局麻药分离。
4.2 超声引导下ESPB在乳腺癌手术中的应用
超声引导下ESPB操作简单、安全，阻滞效果明确，为乳腺癌手术提供有效的镇痛。Forero等[25]在2016年首次描述，在竖脊肌平面注药可以使同侧胸部产生广泛的感觉阻滞，该研究提出其作用机制是局麻药通过肋横孔向椎旁扩散，并沿椎间孔向硬膜外扩散，通过阻滞脊神经背侧支和腹侧支起作用。有研究表明，在乳腺癌手术后的急性疼痛控制中，ESPB比单纯全身麻醉镇痛更有效[26]。比较ESPB和TPVB的研究表明，其镇痛效果与TPVB相似[27]。关于ESPB的作用机制，目前还存在一些争议。早期的尸体研究表明，造影剂在竖脊肌下方靠近横突尖端处的沉积，造影剂在竖脊肌下方向头尾方向广泛扩散，也有扩散到硬膜外、椎旁和肋间间隙，这可以说明阻滞的有效性[28]。也有研究表明，其机制与肋间神经外侧皮支阻断有关[29]。尽管作用机制尚不明确，但多数的研究表明ESPB显著降低阿片类药物用量和疼痛评分。此外，有一项研究证明了ESPB的剂量-效应关系[30]，在这项研究中，作者发现给予大剂量局麻药组在所有时间点的疼痛评分均更低，术后曲马多的用量也更少。目前关于有关ESPB靶点精确位置及局麻药容量选择值得进一步研究。不足：大部分超声引导下ESPB是在患者清醒时完成的，患者可能会有一定的不适感，ESPB也无法覆盖支配乳腺区域所有神经。
5 超声引导下菱形肋间肌平面阻滞（rhomboid intercostal block，RIB）
5.1 超声引导下RIB解剖特点和阻滞技术
菱形肌属于背部浅层肌，位于中斜方肌的下方。菱形肌可分为小菱形肌和大菱形肌，小菱形肌起源于C～T的棘突并嵌入肩胛骨的内侧角，大菱形肌起源于T椎体的棘突并嵌入肩胛骨的内侧缘。菱形肌由C神经分支肩胛背神经支配。将超声高频线阵探头放置肩胛骨内侧2～3 cm，识别斜方肌、菱形肌和肋间肌、肋骨、胸膜。将局麻药注入菱形肌和肋间肌之间，超声图像可见菱形肌和肋间肌被局麻药分离。
5.2 超声引导下RIB在乳腺癌手术中的应用
超声引导 RIB是一种相对较新的区域麻醉技术，操作简单、安全，无交感神经阻滞，在乳腺癌手术中可能是多模式镇痛一种有效的镇痛方法。RIB最早由Elsharkawy等[31]描述，通过研究发现局麻药可以向尾侧和头侧扩散至T水平，其中包括脊神经后支。RIB以脊神经后支和肋间外侧皮支为靶点，为T胸部区域提供镇痛作用。RIB在乳腺切除、开胸等各种手术中，被证明是有效的预防性镇痛。与竖脊肌相比，其注射部位更外侧、表浅，阻滞的靶点主要是肋间神经的外侧皮支而不是胸椎旁和硬膜外区域[32]。因为交感链未被阻滞，所以阻滞后不会出现低血压。Jiang等[33]研究表明超声引导下菱形肋间阻滞能有效减少乳腺癌根治术术后24 h内镇痛药物的用量，与SAB相比能有效缓解术后24 h疼痛。目前关于RIB的文献有限，需要进一步的研究来提高对RIB作用机制和镇痛效果的认识。不足：由于该技术无法阻滞肋间神经前皮支，所以它无法提供胸骨附近或乳腺内侧象限的镇痛，同时也无法覆盖腋窝区疼痛。
近年来，人们担心阿片类药物用量不一定是疼痛的可靠替代评估方法。除了疼痛评分、阿片类药物用量和不良反应外，未来的研究应该包括其他措施，如首次抢救镇痛的时间，术后功能恢复情况和疼痛全面评估，以便更好地让临床医生了解阻滞的风险收益比。ESPB、RIB是目前比较热门的研究，鉴于TPVB的风险较高，建议使用不同筋膜间隙阻滞作为TPVB的替代方法。目前有关ESPB机制尚不明确，有关胸内压是否对局麻药在ESPB中产生影响值的进一步研究。而对于RIB研究较少，希望通过更多的研究评估该项技术的镇痛效果。
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（收稿日期：2021-11-22）
