郑园园 倪菲菲 陈聪
温州市人民医院（温州医科大学温州市第三临床医学院）妇产科，浙江温州 325000
肌筋膜疼痛综合征是一种常见的、非关节的肌肉骨骼疾病，其特征是肌筋膜触发点的存在，这些触发点是紧绷的肌肉带中坚硬、可触知的局限性结节，在受压时感到疼痛[1]。盆底肌筋膜疼痛(myofascial pelvic pain，MFPP)又称肌筋膜盆腔疼痛综合征（myofascial pelvic pain，MPPS）是一种慢性盆腔疼痛的亚型，是指起源于下腹部、腰骶部、臀部、大腿跟部的筋膜疼痛，可伴有尿频、尿急、便秘或性交痛，严重影响患者的生活质量[1,2]。怀孕和分娩是女性生命和身体的转型时期，会经历大量的肌肉骨骼变化，可能导致产后的盆底肌筋膜疼痛[3]。大部分女性在分娩后疼痛可得到缓解，但仍有约四分之一的女性在分娩后存在疼痛，甚至持续数年[4]。经阴道分娩可能是产后MFPP 发生的危险因素[3,5]，但目前对于具体的产科相关的危险因素研究较少，也缺乏直观有效的方法可供用来识别产后MFPP 的高危人群。本研究采用多因素LASSO 回归分析，筛选影响经阴道分娩女性产后MFPP 发生的高危因素并构建列线图，以帮助临床筛选经阴道分娩后发生MFPP 的高危人群,从而及早干预。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2020 年7 月至2021 年9 月在温州市人民医院单胎顺产并在产后6～12 周内进行随访的女性200 例，按照诊断[6]情况分为MFPP 组和非MFPP 组，每组各100 例。纳入标准：产后出现的起源于下腹部、腰骶部、臀部、大腿根部的疼痛，体格检查显示疼痛区域（肛提肌、尾骨肌、闭孔内肌）存在肌肉紧束带，以及触诊紧束带内最疼痛部位时可再现患者的疼痛主诉[7]。排除标准：①生殖系统、泌尿系统和消化系统炎症、肿瘤等疾病引起的疼痛；②存在腰椎间盘疾病、坐骨神经痛等神经系统病史。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经温州市人民医院伦理委员会同意（伦理学审批号：伦审2020 第200 号），研究对象均签署知情同意书。
1.2 方法
使用温州市人民医院的病案统计系统，查找研究对象在本院住院分娩的详细病历记录，主要包括以下几个方面。①一般资料：年龄、身高、体质量、体质量指数、孕次、产次等；②产科相关情况：孕期体质量增加、妊娠期并发症（妊娠高血压、妊娠糖尿病）、孕期营养状况（孕中期维生素D 水平、血红蛋白值、总蛋白值、白蛋白值）、分娩方式（自然分娩、手法旋转胎头助产、产钳助产）、引产方式（自然临产、催产素引产、普贝生引产、球囊引产）、产程中阴道内操作（包括产程中的人工破膜、阴道内诊）、胎盘娩出方式（人工剥离、自然娩出）、是否分娩镇痛、第一产程时间、第二产程时间、会阴情况（会阴裂伤、会阴侧切）、新生儿出生体质量、喂养方式（母乳喂养、混合喂养、人工喂养）等；根据以上资料比较两组的临床特点，筛选患产后MFPP的相关变量，依据多因素分析结果，采用逐步回归拟合构建产后MFPP 风险预测列线图模型。
1.3 统计学方法
采用R 3.6.2 进行统计学分析，计数资料采用例数（百分比）[n（%）]表示，相关危险因素的筛选使用LASSO 回归和单因素分析；应用rms 程序包建立列线图预测模型，应用caret 程序包进行Bootstrap法做内部验证并计算一致性指数（concordance index，C-index），P＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 产后MFPP 的单因素分析
经阴道分娩女性产后MFPP 的单因素分析结果显示，两组的产次、分娩方式、新生儿体质量、喂养方式、孕期总蛋白、孕期白蛋白、会阴情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
表1 经阴道分娩女性产后MFPP 的单因素分析[n（%）]
续表
2.2 产后MFPP 的LASSO 回归分析
以最终诊断为产后MFPP 结局为因变量，将以上21 个预测变量全部纳入LASSO 回归模型中，筛选产后MFPP 相关的一般资料变量。当log(λ)取最小，显示产次、分娩方式、引产方式、阴道内操作（包括产程中的人工破膜、阴道内诊）、是否妊娠糖尿病、新生儿体质量、喂养方式（母乳喂养、混合喂养、人工喂养）、孕期白蛋白、会阴情况（会阴裂伤或会阴侧切）9 个预测变量可能是经阴道分娩女性产后MFPP 发生的相关因素，见图1。
图1 经阴道分娩女性产后MFPP 的LASSO 回归分析
2.3 构建列线图模型
以多因素分析结果构建列线图模型，见图2。列线图使用方法：根据患者临床检查结果可分别得到各预测指标对应的得分，各指标得分总和为总分，在总分线上找出对应的风险值，即为该产妇产后出现MFPP的概率。例如，患者初产，引产方式为催产素引产，分娩方式为产钳助产，产程中有阴道操作，无妊娠糖尿病，孕中期白蛋白36g/L，新生儿体质量3500g，人工喂养，会阴侧切，各指标对应的分数分别为：0、42.5、37.5、10、0、0、17.5、75、100，总分为282.5 分，对应发生产后MFPP 的风险预测值约为67%。
图2 经阴道分娩女性产后MFPP 风险预测列线图模型
2.4 列线图预测效能及校准曲线分析
使用校准曲线和C-index 评估模型进行分析，校准曲线结果显示，实际预测曲线和模拟预测曲线走势相似，提示模型有一定的预测能力，见图3；通过 Bootstrap 内部验证法进行验证，结果显示C-index 指数为 0.789（95%置信区间：0.724～0.854），说明本研究所建立的列线图模型的精确度及区分度较好。
图3 经阴道分娩女性产后MFPP 风险预测模型的的校准曲线
3 讨论
MFPP 是一种常见且诊断不足的疾病，见于大量慢性盆腔疼痛病例中，据估计，22%～94%的慢性盆腔疼痛病例均与MFPP 有关[1]。MFPP 可能导致产后女性出现腹痛、性交痛等严重影响身心健康的症状，但目前对产后MFPP 的研究并不充分。以往的研究显示，经阴道分娩可能增加了产后MFPP 发生的概率[5]，故本研究对经阴道分娩产妇分娩后MFPP 发生的相关因素进行深入评估，挖掘出产次、分娩方式、引产方式、阴道内操作、妊娠糖尿病、孕期白蛋白、会阴情况、新生儿体质量、喂养方式等9 个指标，建立了经阴道分娩产妇产后早期盆底肌疼痛的预测模型。
MFPP 最常与骨盆局部肌肉或骨盆牵涉的远端肌肉内存在的肌筋膜疼痛触发点有关，这种因果关联的机制尚不明确，现有的一些理论主要包括神经肌肉微小创伤[8,9]、周围组织代谢失衡[10]以及疼痛中枢化[11,12]。妊娠及分娩可导致女性身体经历大量的肌肉骨骼变化，产后MFPP 的发生可能正是由这些变化引起的[13]。怀孕时盆底肌对上半身和下肢的骨骼肌肉提供支持，随着妊娠期子宫的增大，盆底肌负荷增加，存在触发点的肌肉会变得无力、触痛并短缩，某个肌肉功能障碍，继而可导致周围肌肉群(包括臀部、大腿和腹部的肌肉)收缩和出现触发点，从而导致肌筋膜疼痛和相关症状[14]。而经阴道分娩增加了盆底肌微小创伤的可能，特别是存在产钳、内转胎头、会阴侧切及其他阴道操作的情况下[3]。另外，产后盆底组织修复过程中产生的炎症因子、盆底神经、肌肉及内脏组织的损伤再修复过程和骨盆的不稳定性均可导致产后盆腔肌筋膜痛[15]。
本研究结果表明发现，经阴道分娩产妇与MFPP的发生存在相关性的产时相关因素包括产次、分娩方式（顺产、产钳助产、手法助产）、引产方式（自然临床、催产素引产、普贝生引产、球囊引产）、阴道内操作（人工破膜、阴道内诊）、新生儿体质量。由此可见，分娩过程中人为干预越多，盆底肌创伤越大，则产后MFPP 发生的风险越大；而分娩巨大儿的产妇，往往在产程中面临更多的人工干预措施，比如产钳、手法旋转胎头助产等，因而新生儿体质量也与MFPP 存在相关性；分娩时部分产妇可能出现会阴撕裂，需要进行会阴侧切，这将在一定程度上损伤盆底两类肌纤维与神经，降低会阴的张力[16,17]。Wu等[18]的研究显示，选择性会阴侧切术在产后半年内对初产妇盆底肌有持续不良影响，这与本研究结论相似，即产后MFPP 的发生与会阴侧切存在相关性。同时，产前相关因素中，孕期白蛋白的降低也与盆底肌筋膜疼痛存在相关性，推测可能孕期营养与盆底肌的功能恢复有关，而妊娠期糖尿病因为增加了新生儿出生体质量，也会增加MFPP的发病风险。
本研究中，产后喂养方式的差异与盆底肌筋膜疼痛的发生也存在相关性，提示母乳喂养是MFPP的保护因素，推测母乳喂养可能抑制了产后盆底组织修复中炎症因子的产生。Tenfelde等[13]研究也发现，母乳喂养并没有增加产后妇女报告盆底疼痛的概率；Iris等[19]研究表明，在怀孕前或怀孕期间有盆底功能障碍症状的妇女，母乳喂养的低雌激素状态并没有延迟盆底功能的恢复。
列线图作为目前较常用的临床事件个体化预测分析的统计模型，可利用现有的信息，通过直观化、可视化的方式，提供更好的个体化预测风险评估。本研究通过多因素LASSO 回归分析筛选，挖掘出包括产次、分娩方式、引产方式、阴道内操作、妊娠糖尿病、新生儿体质量、喂养方式、孕期白蛋白、会阴情况9 个指示变量，最终建立了产后早期MFPP发生的风险预测列线图。该列线图在实际应用中，输入孕产妇上述9 个变量值，对照最上方的评分值，可计算相应的总分值，然后向最下方的风险刻度尺做垂线，对应的值就是产后早期发生MFPP 的概率。该列线图可个体化预测经阴道分娩产妇产后早期MFPP 发生的风险，并易于临床推广应用。
此外，本研究将建立的预测模型进行Bootstrap法内部和外部数据验证，结果得出C-index 指数为0.789（95%置信区间：0.724～0.854），由此说明，该预测模型具备良好的区分度。列线图在临床应用中方便实用，为医患双方的沟通提供了可视化的计算工具，根据危险因素并计算得到患MFPP 的概率，有利于增强患者对自身盆底状况的认知，并对预防措施积极配合。本研究为单中心研究，可能存在一定的选择偏倚，对于结论的推广产生了一定的限制，但计划在后续研究中纳入多中心外部数据，进一步完善并提高本模型的预测价值。
