刘凌，薛丽丽，江余明，黄华飞
1.浙江省嘉兴市妇幼保健院医务科，浙江嘉兴 241002；2.浙江省嘉兴市妇幼保健院新生儿科，浙江嘉兴 241002
极低出生体质量儿（very low birth weight infant，VLBW）是指出生体质量在1000～1499g 的新生儿，发生率约为0.69%[1]。VLBW 多为早产儿，宫内发育不足，肺功能和代谢功能相对较弱，是多种呼吸系统疾病的易感人群[2]。新生儿呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）是新生儿常见的合并症，胎龄越小发生率越高，也是导致VLBW 住院甚至死亡常见原因之一[3]。RDS 通常起病较急，发展较快且预后不佳，本研究旨在通过回顾性分析本地区VLBW 发生RDS 的影响因素，为降低RDS 的发病风险提供一定的理论依据，以期提高VLBW 的生存质量。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2020 年8 月至2022 年8 月嘉兴市妇幼保健院新生儿科收治入院的133 例VLBW 患儿为研究对象。纳入标准：①患儿出生体质量为1000～1499g；②无严重的遗传性疾病和先天性呼吸系统畸形者；③各项诊断均符合临床指南；④相关临床资料齐全。排除标准：①住院时长<24h 或家属要求放弃治疗者；②患有严重感染、遗传性代谢功能异常或严重并发症者；③相关资料不全。本研究经浙江省嘉兴市妇幼保健院伦理委员会知情同意[伦理审批号：2019（伦）-32]。
1.2 研究方法
参照《欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治共识指南：2019 版》[4]将研究对象分为RDS 组与非RDS组，收集对比两组患儿的一般临床资料，包括性别、出生体质量、胎龄、孕产次、1min 及5min Apgar 评分、分娩方式、是否宫内窘迫、住院时长，以及患儿母亲的相关病史，包括产前使用地塞米松等促胎肺成熟激素、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、胎盘早剥、胎膜早破、产前感染及预防用药等。
1.3 统计学方法
采用SPSS 18.0 统计学软件对数据进行分析处理。计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，P<0.05 表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 VLBW 的一般情况
本研究共纳入VLBW 患儿133 例，其中男69例（51.88%），女64 例（48.12%）。RDS 组44 例（33.08%），非RDS 组89 例（66.92%）。
2.2 VLBW 发生RDS 的单因素分析
单因素分析结果显示，RDS 组的胎龄、出生体质量及1min、5min 的Apgar 评分均小于非RDS 组（P<0.05）。RDS 组在孕产次、春冬季出生率、患有新生儿肺炎率、胎盘早剥率及住院时长均高于非RDS 组（P<0.05），其余各项影响因素比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
表1 非RDS 组与RDS 组单因素分析
2.3 VLBW 发生RDS 的多因素Logistic 回归分析
将单因素分析中两组间差异有统计学意义的影响因素，以及临床实际中可能存在意义的项目纳入多因素Logistic 回归分析，基于WaldP的逐步向前法，分析结果发现：春冬季出生、低出生体质量、小胎龄、多次孕产及胎盘早剥是VLBW 发生RDS的独立危险因素（P<0.05），见表2。
表2 非RDS 组与RDS 组多因素Logistic 分析
3 讨论
随着围产医学和新生儿重症治疗技术的提高，我国极低和超低出生体质量儿的救治成功率逐年上升。研究显示在接受完整治疗的条件下，我国胎龄<32 周的早产儿和出生体质量<1500g 早产儿存活率分别高达96.1%和95.6%，相较于2019 年分别提高了0.7 和1 个百分点[5]。但RDS 依旧是发展中国家早产儿重要死因之一，研究显示≤28 周和≤24 周胎龄的早产儿RDS 的发病率分别80%和95%[6]。罹患RDS 的极低体质量儿大多需要有创/无创呼吸机辅助呼吸，若未能及时干预治疗，则会引起缺氧、酸中毒等症状，或合并肺炎、支气管发育不良等并发症[7-8]，严重威胁患儿生命健康，故早期介入、早期诊断、早期治疗对NRDS 的防治具有重要意义。
本研究通过回顾性分析浙江省嘉兴市妇幼保健院近2年新生儿科收治的VLBW的出生史和现病史，发现患有RDS 组中胎盘早剥、新生儿肺炎及较长住院时长的发生风险均高于非RDS 组，可能由于胎盘早剥的母体胎盘功能不全所致的病理性高凝状态，造成胎盘血栓形成，且易进展为凝血功能障碍，进而导致发生新生儿肺出血，加重肺损伤和肺动脉结构重塑，造成RDS 的发生[9-10]。多项研究表明，在收治入NICU 的RDS 患儿中呼吸系统感染性疾病如肺炎的发生率均显著高于非RDS 患儿[11-12]。由于肺直至2～5 岁才发育完全，因此发育性肺病也可能在发生在出生后，而新生儿肺炎产生的一些炎症介质会导致肺泡发育受阻，进而导致出现RDS 等严重呼吸系统疾病[13]。本研究所得结论与其一致，提示在RDS 患儿的治疗过程中对肺部感染的预防与控制仍是重要措施之一。通常VLBW RDS 的患儿本身病情更重，治疗见效慢，因此住院时间更久，且花费多，同时也可能作为VLBW 预后不良和其他潜在风险的提示。
本研究发现低出生体质量和小胎龄是VLBW 患RDS 的独立危险因素。纳入研究的RDS 患儿出生胎龄多为30 周左右，呼吸系统尤其是肺泡Ⅱ型上皮细胞发育不成熟，而肺泡Ⅱ型上皮细胞在第22 周时开始生成肺表面活性物质（pulmonary surfactant，PS），并至第35 周开始迅速增多[14]。一般患儿的胎龄与出生体质量呈正比，胎龄小的因出生体质量较低，各项身体机能发育不成熟，PS 合成不足，引起广泛的肺泡萎缩和肺顺应性降低，导致RDS 发生。同时Bader 等[15]发现有早产风险的孕妇产前使用激素以促胎肺成熟、提高PS 分泌水平，显著降低VLBW RDS 的发生率和病死率。
有多次孕产史的产妇由于骨盆及韧带功能退化，通常不具备初产妇优势，且软产道弹性较差，再次阴道分娩难产率高。同时子宫肌纤维损伤严重、羊水多等情况也会导致肌纤维过分伸展，收缩乏力[16]。患儿胸部无法受到充分挤压，致使胸腔内的空气和肺内液体聚集在肺泡和终末细支气管内。同时由于宫缩乏力，无法有效激活母胎的交感神经，降低儿茶酚胺分泌，导致PS 分泌减少，RDS 发生[17]。本研究发现，春冬季是VLBW 患RDS 的危险因素，可能因为春冬气温一般较低且干燥少雨，是传染性疾病的高发期，期间生产的产妇易受到病毒或细菌感染，并通过胎盘垂直感染胎儿。另一方面，春冬出生的VLBW 患儿机体免疫力相对足月儿较弱，对周围环境适应能力较差，造成产生RDS 等重症呼吸系统疾病。
新生儿发生窒息缺氧会引起肺泡表面活性物质减少、肺毛细血管通透性增加和透明膜形成，并促使微血栓形成，进而导致肺血流灌注不足，诱发呼吸窘迫[18]。判断新生儿的窒息严重程度目前临床上主要依据Apgar 评分，本研究发现，患有VLBW RDS的5min Apgar 评分明显降低，提示在早期需要关注围生期胎儿的缺氧情况，加强产科、新生儿科医生以及助产士的培训，提高其复苏水平，以减少新生儿窒息发生。
综上所述，VLBW RDS 的发生是胎龄、出生体质量、孕产次、出生季节、新生儿窒息程度等多因素共同作用的结果，未来可加强妇保、产、儿等多学科间的合作，完善围产期保健工作。合理使用糖皮质激素促胎肺成熟，孕酮素延长孕周，预防性使用抗生素积极防治宫内感染，加强产时监测和复苏能力，降低新生儿窒息程度，以期减少VLBW RDS的发生和改善预后。
