余丽娟，刘文杰，汪道明
1.安徽医科大学附属六安医院（六安市人民医院）康复医学科，安徽六安 237006；2.安徽医科大学附属六安医院（六安市人民医院）骨科，安徽六安 237006
肩周炎是一种常见的肩部疾患，主要表现为疼痛及活动受限，目前临床对肩周炎的管理首选保守治疗[1]。通过常规物理治疗及关节腔注射，患者整体疗效满意，但常遗留外旋改善不佳、内旋疼痛的问题[2]。而内外旋动作对患者日常生活至关重要，尤其在个人卫生及修饰方面，内外旋受限使患者的日常生活受到极大影响，生活质量大大降低；严重者甚至影响基本自理能力，如梳头、穿戴内衣、会阴部清洁等，极大地打击患者的自尊心。如何快速改善患者的内外旋活动度是目前亟待解决的问题。随着超声可视化的进展，超声引导下介入诊疗作为一种精准微创技术，已广泛应用于肩袖疾病的康复治疗[3]。临床诊疗中发现超声引导下药物松解肩胛下肌对患者内外旋活动度改善疗效满意，常规入路方式有喙突平面入路及腋窝下侧方入路，笔者查阅国内外资料，鲜少比较上述两种入路松解肩胛下肌的临床疗效及不良反应的报道。为进一步探讨两种入路肩胛下肌松解的早期疗效差异，笔者选择2021 年9 月至2022 年4 月在六安市人民医院门诊治疗的38 例肩周炎患者进行回顾性研究，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性收集2021 年9 月至2022 年4 月连续在六安市人民医院康复科门诊就诊的肩周炎患者的临床资料。纳入标准[4]：①单侧肩关节疼痛及活动受限，持续时间≥3 个月，视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分≥5 分，夜间疼痛加重；②首诊外旋活动度＜30°；③肩关节X 线检查排除骨折病变；④自愿接受超声引导下注射治疗；⑤已完成至少为期3 个月的随访。排除标准：①患侧肩有手术或外伤史；②存在严重心、肝、肾、血液系统疾病；③存在全身性关节炎，如类风湿关节炎；④认知功能障碍无法配合检查及治疗者；⑤注射药物复方倍他米松过敏史。依据入路方式的不同将38 例患者分为A 组（n=21）和B 组（n=17），两组患者的年龄、性别、病程等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。所有患者对治疗均知情同意并签署知情同意书。
表1 两组患者的一般资料比较
1.2 方法
所有患者的治疗均由同一位拥有3 年以上超声引导下操作经验的康复科医生完成。采用Mindray超声诊断仪，探头频率4～12MHz。所有患者均先进行超声引导下关节腔复方倍他米松混合液（0.5ml 复方倍他米松+2%利多卡因1ml+生理盐水8.5ml）注射以减轻炎症，缓解急性疼痛，然后配合肩胛下肌松解，以上操作连续治疗2 周，每周1 次。
A 组患者行喙突平面松解。患者取仰卧位，肩0°屈肘90°，前臂中立位，一助手辅助患者尽可能做外旋动作，另一助手位于患者头端，超声定位喙突，水平外移探头，直至暴露肩胛下肌，适当逆时针旋转探头，以更好地显示肩胛下肌肌束。超声定位并消毒后，操作者以5ml 无菌注射器连接专用7 号穿刺针，突破皮肤回抽无血后注入2%利多卡因0.5ml+生理盐水0.5ml 的混合液1ml，再进针至肩胛下肌注入2%利多卡因1ml+5%葡萄糖4ml 的混合液5ml，边行针边做水松解，撤出穿刺针后无菌辅料覆盖，见图1。
图1 超声引导下喙突平面入路肩胛下肌松解
B 组患者行腋窝下侧方入路松解。患者取侧卧位，上臂尽量离开体侧，暴露操作视野。超声定位肩胛骨下缘后向前上方滑动，使探头朝向肩胛骨侧面，以更好地显示肩胛下肌。操作者以5ml 无菌注射器连接专用7 号穿刺针向肩胛骨方向倾斜进针，突破皮肤回抽无血后注入2%利多卡因0.5ml+生理盐水0.5ml 的混合液1ml，再将针头行至肩胛下肌，回抽无血后，注入2%利多卡因1ml+5%葡萄糖4ml 的混合液5ml，边行针边做水松解，撤出穿刺针后无菌辅料覆盖，见图2。
图2 超声引导下腋窝下外侧入路肩胛下肌松解
1.3 评价标准
比较两组患者治疗前与治疗后2 周、4 周和3 个月的VAS 评分、Constant-Murley 评分（Constant-Murley score，CMS）及内外旋活动范围，记录两组患者的并发症发生情况。VAS 评分0～10 分，其中0 分代表无痛，10 分代表难以忍受的剧烈疼痛[5]。CMS 总分100 分，包含疼痛、日常活动、肩关节活动范围及肌力评定4 个方面，得分越高代表肩关节功能越好[6]。外旋活动范围在肩0°位用量角器测量；内旋活动按照患侧手拇指能触及到的最高脊椎棘突统计，触及T12计12 分，L1计13 分，骶椎计18 分，股骨粗隆计19 分，大腿外侧及以下计20 分，得分越高表示内旋越差。
1.4 统计学方法
采用SPSS 25.0 统计软件进行数据处理分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t检验；计数资料采用例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的并发症比较
A 组患者注射后出现区域疼痛1 例，无注射点出血；B 组患者注射后出现区域疼痛1 例，注射点出血2 例。
2.2 两组患者治疗前后的VAS 评分、CMS 比较
治疗后2 周、4 周、3 个月，两组患者的VAS评分均显著低于本组治疗前，CMS 均显著高于本组治疗前（P＜0.05），且B 组患者的CMS 均显著高于同期A 组（P＜0.05），但两组患者的VAS 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。
表2 两组患者治疗前后的VAS 评分、CMS 比较（，分）
表2 两组患者治疗前后的VAS 评分、CMS 比较（，分）
注：与本组治疗前比较，*P＜0.05
2.3 两组患者治疗前后的内外旋活动范围比较
治疗后2 周、4 周、3 个月，两组患者的外旋活动度均显著大于本组治疗前，内旋评分均显著低于本组治疗前（P＜0.05），且B 组患者的外旋活动度均显著大于同期A 组（P＜0.05）；治疗后2 周，B组患者的内旋评分显著低于A 组（P＜0.05），治疗后4 周及3 个月，两组患者的内旋评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。
表3 两组患者治疗前后的内外旋活动范围比较（）
表3 两组患者治疗前后的内外旋活动范围比较（）
注：与本组治疗前比较，*P＜0.05
3 讨论
肩胛下肌作为最强大的内旋肌及臂后深线复合体的一部分，在肩部平衡中发挥重要作用[7]。肩胛下肌是肩周炎患者极易累及的肌肉，松解肩胛下肌通常被认为是改善肩周炎患者慢性疼痛及活动度的有效方法[8]。这一机制可运用肌筋膜理论加以解释[9-10]：肩周炎患者因疼痛性制动，外旋外展肌与内旋肌生物力学平衡被打破，肩胛下肌（内旋肌）处于失拮抗紧张状态，易触发肌筋膜触发点，诱导异常肌肉激活模式及顽固性疼痛[11]。通过识别和灭活肌筋膜触发点可改善患者的机械肌肉特性，缓解肌肉紧张状态并恢复正常肩关节生物力学，进而改善活动度。此外，局部肌肉松解可改善血液循环，调节α 和γ 运动神经元的兴奋性，减轻疼痛，改善活动范围。
由于肩胛下肌被肩胛骨遮挡，按摩手法及常规理疗不易起效。盲法或电刺激引导可取得一定疗效，但操作存在误穿邻近肌肉、血管神经及发生气胸的风险[12-13]。肌骨超声引导可清楚显示穿刺针路径并实时监测药物扩散情况，很大程度上规避上述风险。Rha 等[14]通过超声引导在5 例新鲜人体标本上进行腋窝下侧方入路肩胛下肌松解，结果显示注射过程中未发生神经血管或肺损伤，且注射染料基本到达运动终板周围；毕胜等[15]及Harrison 等[16]的研究中，通过超声引导行下外侧入路肩胛下肌注射，患者外旋活动度改善满意且均未出现不良反应，证实该入路的安全性及有效性。但目前国内尚无喙突平面入路肩胛下肌松解的报道及两种入路在肩周炎中的疗效对比研究。
本研究结果显示，两种入路肩胛下肌松解后患者的疼痛及肩关节功能均显著改善，提示这两种入路方式均是临床不错的选择。其中下外侧入路的肩关节功能及外旋活动度改善优于喙突平面入路，分析其原因可能为下外侧入路药物可作用于更多的肩胛下肌区域和邻近运动终板[17]。而在内旋活动度方面，B 组患者在治疗后2 周的改善优于A 组，但在后续的比较中未体现出持续优势，可能与肩胛下肌的生物力学功能未恢复或病例资料较少有关。本研究中B 组出现2 例患者注射点出血，主要考虑为肩胛骨部分遮挡，且靶点位置相对较深，超声显影不及A 组视野清晰，穿刺过程中误伤微小血管所致。
由于下外侧入路临床操作难度大，对操作者临床技能要求较高，而经喙突平面入路超声视野相对清晰，对操作者要求不高，且可同时观察并处理合并存在的肩袖间隙病变，更适用于常规基础治疗。操作时应辅助患者外旋，以利于肩胛下肌从喙突下拉出，尽量减少穿刺针对肌腱部分的损伤。对严重外旋受限的患者，肩胛下肌拉出困难，该平面肩胛下肌显示不佳且进针后易损伤肌腱，操作范围局限，此时可采用下外侧入路进针。与喙突平面入路相比，该入路的优势是对患者体位摆放要求不高，只需尽量暴露操作视野即可[14]。该入路的另一个优势是可沿肩胛骨侧面多点选择注射位点，有利于快速多方位药物弥散及筋膜松解，临床见效迅速，对严重外旋受限或喙突平面松解不佳的患者是理想的选择[17-19]。值得注意的是，该入路进针时靶肌肉位于肩胛骨深部且离体表较远，超声显影易受探头频率及放置角度等因素影响[15]。因肩胛骨不可避免遮挡深层肌肉，为减少穿刺过程中误穿肺脏的风险，应尽量贴近肩胛骨操作。
总之，上述两种入路松解肩胛下肌均是改善肩周炎的有效治疗方法，其中，下外侧入路临床疗效更佳，但考虑到其出现2 例注射点出血病例及超声影像清晰度问题，临床操作时应根据患者的症状、术者对两种不同路径的熟练程度，结合患者意愿选择合适的入路方式。本研究重点探讨肩胛下肌对内外旋活动的影响，故未将前屈、外展活动度纳入重点评估指标，其对冠状面及矢状面活动的影响将在后续研究中进一步明确。
