林安盈，杨正望
·中医经验·
基于经方思维运用对药治疗多囊卵巢综合征
林安盈1，杨正望2
1.湖南中医药大学，湖南长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院妇产科，湖南长沙 410021
多囊卵巢综合征是临床常见妇科疾病，是一种多因素疾病。杨正望认为，该病虽具有异质性，但其病机不外乎虚实之分：正气不足之脾虚、肾虚，邪气过盛之血瘀、痰湿、气郁。杨正望多年来致力于该病的研究，具有丰富的临床经验，其在经方思维的基础上针对该病选用对药，疗效颇佳。本文整理杨正望治疗多囊卵巢综合征的用药经验，分析其角药组成、配伍特点等，并列举病案用以例证，以期为临床提供参考。
名医经验；经方思维；虚；实；对药；多囊卵巢综合征
多囊卵巢综合征为现代育龄期妇女常见病、多发病，目前其发病机制尚未明确[1]，可造成不孕症、代谢综合征等严重并发症[2-3]，因其症状复杂、具有异质性，中医临证具有挑战性。中医基于六经八纲理论体系的经方思维，认为此病虽复杂，但究其病机不外乎虚实之分。对药又称“姊妹药”或“药对”，《神农本草经》之中有“药有阴阳配合，子母兄弟”及“七情和合理论”等药物配伍理论的记载[4]。《本草纲目》指出：“凡相须者，同类不可离也。”故对药是指中医临床上相对固定的两味药的配伍，可协同增强药效、或相互制约减轻不良反应[5]，从而提高临床治疗效果。杨正望临证时在经方思维的基础上尤为注重药物间的配伍运用，获得显著疗效，现将跟师学习中所见所悟及临床上治疗本病常用对药及其配伍方法总结归纳如下。
1 经方思维
经方医学亦简称为“经方”，传承自《黄帝内经》《汤液经法》，至《伤寒杂病论》形成了完整的辨证论治体系。《汉书·艺文志》中记载：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。”经方根据八纲认识疾病及药物，积累了疾病的证及单味药物治疗的临床经验，后逐渐摸索，发展至两味、三味药物的治疗经验[6]。经方思维即根据八纲理论体系，通过疾病侵袭人体后出现的一系列症状，总结出此类病症的治病规律[7]。八纲理论体系即表、里、阴、阳、寒、热、虚、实。所谓虚、实即疾病发生发展过程中，正气是否虚衰，邪气是否偏盛，据此机体出现一系列虚实之候。尽管多囊卵巢综合征致病的因素复杂，症状繁多[8]，但疾病的发生和发展，均不外八纲和六经的范围，可基于六经八纲理论体系的经方思维施治，故在辨证处方时，只要在八纲和六经辨证的尺度准绳上不出大的偏差，就会有一定的疗效。
2 常用对药及其配伍机制
杨正望认为多囊卵巢综合征的病因不外乎虚实之分，患者因正气损伤，气血阴阳受损，出现脾虚、肾虚等正气不足之证，继而出现痰湿、气滞、血瘀等邪气有余之候，邪气过盛又加重了患者正气的损伤，形成恶性循环。
2.1 补虚类对药
2.1.1 白术–当归 白术，性温，味甘、苦，归脾、胃经[9]，善于补气健脾而通达冲、任、带三脉，被前人誉为“补气健脾第一要药”。《医学启源》言其能“除湿益燥，和中益气，温中，去脾胃中湿，除胃热，强脾胃，进饮食。”白术为补益药中的补气药，脾虚不健，术能补之，又因其具土德之全，为后天资生之要药，白术甘苦性温，用之可补气健脾，安定中州，助气血生化之源。当归性温，味甘辛，归心、肝、脾经，《景岳全书》曰：“阴中有阳，味甘而重，故专能补血；气清而辛，故能行血……诚血中之气药，亦血中之圣药也。”故可知其在养血补血的基础上亦能调经活血，故可活血而不伤血，通补结合，适用于血虚、血行不畅瘀滞的病证。
杨正望在多年临证发现，前来求诊患者中多有神疲乏力、气短懒言、便溏等一派脾虚气血不足证候。脾为后天之本，主运化，主统血，脾所运化之水谷精微可化生为血，妇人体禀阴性，以血为用，又数伤于血，若脾气失于健运，经血化源不足则阴血亏虚，可见经少经闭，脾气不足，失于统摄，可见崩中漏下。故白术、当归配伍，气血同治，集健脾益气、补血活血于一体，阴阳并用，通补兼施，相得益彰。另有燥湿健脾，调经止痛等功效，可顾及兼证的治疗。本组药对作为治疗多囊卵巢综合征的基础配伍，适用于月经先期、月经过少等脾虚患者。
2.1.2 桑寄生–菟丝子 桑寄生，性平，味苦甘，归肝肾经。《本草求真》：“桑寄生，号为补肾补血要剂。”因其性平而润，差少偏颇，滋而不滞，扶正而不留邪，多用于平补肝肾。菟丝子，性平，味辛甘，归肝脾肾经。《本草汇言》：“菟丝子，补肾养肝，温脾助胃之药也。”本品既能补肾助阳，又能益精养阴，且补而不峻、温而不燥，为妇科调经促孕之药。杨正望多年临证归纳总结发现，多囊卵巢综合征患者多以肾虚为本，临床表现多以排卵障碍为主。卵子正常生长发育，排出皆因肾阳之闭藏推动之功[10]。治疗肾虚所致多囊卵巢综合征的排卵障碍用温而不燥，润而不腻之品，以达扶正不留邪、驱邪不伤正之功。该组对药均入肾经，具温肾助阳、通血脉之功，又因其性平，故为治疗多囊卵巢综合征的核心配伍之药。
2.2 驱邪类对药
2.2.1 鸡血藤–丹参 鸡血藤味苦、甘，性温，归肝、肾经，为“血分之圣药”，本品补血为主。苦入心，甘入脾，心生血，脾为气血生化之源，温则能生发能通行；涩则能固摄收敛。其补又止，有补而不滞之功。丹参，味苦，性微寒，归心、肝经，陈自明称：“一味丹参，功同四物。”《本草纲目》言其“味苦，气平而降，阴中之阳也。”本品主走血分，性善通行，广泛适用于各种血瘀证，为祛瘀生新、活血调经之要药，且有不猛峻、不温燥耗伤阴血之功。杨正望认为肾虚、脾虚、气郁、血热等均可致血行不畅成瘀，瘀血又致使气血运行失调，进一步加重原发疾病，故血瘀为多囊卵巢综合征患者常见致病因素及病理产物，瘀阻胞络、冲任，胞宫、胞脉不通则血海逾期未满，故可见月经量偏少、月经逾期未至甚则闭经等[11]。本组对药可作为养血活血、祛瘀痛经的基本组合，鸡血藤偏于温补，丹参偏于辛开，温凉合用，一补一升，相反相成，相得益彰。另二者均有养血之效，滋阴之品易柔腻留邪，但因其性善通行，有补有行，可免后贻之患。
2.2.2 法半夏–莱菔子 半夏，味辛，性温，入脾、胃、肺经，临床上常用于燥湿化痰、降逆、消痞等证。法半夏炮制中加入甘草调和脾胃，故临证时常用于脾虚湿困、痰湿内停之痰清晰而多之湿痰寒痰之象。莱菔子，辛、甘，平，归肺、脾、胃经。长于利气而降气化痰、消食除胀。朱丹溪言其“治痰有推倒墙壁之功”。本品生用升气化痰，善治痰壅气滞，寒痰热痰均可取用。多囊卵巢综合征患者临床表现除卵泡发育异常、排卵障碍所致月经不调不孕外，临证中多见肥胖、多毛、带下偏多、血脂血糖等代谢异常之象。杨正望认为其发病主因过食肥甘，碍胃滞脾，或脾虚失运，生膏生脂，引发肥胖；肥胖生中满，酿生浊邪，聚湿成痰，痰湿壅滞，易于流注脏腑、经络之间，气血难下，且痰湿之邪，缠绵难愈，因此成为多囊卵巢综合征的病理变化的主要病机，亦是其成为病程绵长疑难病症的因素之一，故痰祛则经行。法半夏燥湿化痰，善和胃气，莱菔子降气化痰，气壅痰聚，气顺痰消，善除食滞，故本组对药合用善解痰湿壅滞、膏脂积滞，为临证时常用对药。本病究其病因离不开脾虚失运，故可加用健脾化湿之品；若痰湿壅滞日久化热，可加用清热化痰之品。
2.2.3 郁金–蒺藜 郁金，苦、辛，性凉。归心、胆经而降，走肺、肝经顺行而升、散。《本草备要》言郁金“凉心热，散肝郁，下气破血。”《本草汇言》言“其性轻扬，能散郁滞，顺逆气，上达高巅，善行下焦。”既可理气，又化瘀，常用于气滞血瘀。本品为“血分之气药”，善行气解郁、活血祛瘀、芳香开窍，临证常用于气滞血瘀化热，湿热夹瘀等证。蒺藜，味辛、苦，性微温；归肝经。《本草便读》：“白蒺藜，善行善破，专入肺、肝。宣肺之滞，疏肝之郁。”用于肝郁气滞之胸胁胀痛，妇女经闭，乳闭不通等症。女子易为情绪所伤，若素体抑郁，情志不遂，肝气失于条达，临床多表现为精神抑郁、胸胁或双乳胀痛不适、喜叹息、脉弦，甚则月经不调，郁而化火易生痤疮，此均为邪气过盛之象，治疗上应以疏肝行气解郁为其治则。郁金疏肝郁而降逆气，蒺藜疏肝而泻肺，能降邪逆之气，相须为用，为多囊卵巢综合征患者气机郁滞常用配伍。若气机不利则推动无力易见血行不畅等血瘀之象，临床上可加用活血化瘀之品，相得益彰。
3 验案举隅
黎某，女，31岁，已婚，2022年2月24日初诊。主诉：月经紊乱3年，停经40余天。患者于外院完善检查诊断为多囊卵巢综合征，近1年口服达英-35调经，停药后月经逾期未潮。近3年来未避孕而未孕。生育史：4次人流术。月经史：14岁初潮，既往月经欠规律，经期/周期：5～7d/1～3个月，末次月经：2022年1月14日至2月5日经量偏少，色黯红，有血块，偶有腰酸。带下量多，质稀，偶有色黄，无异味。现病史：未诉特殊不适，纳寐可，二便调。无口干口苦。脉弦细缓，舌暗苔薄白，舌下络脉迂曲。妇科彩超示：子宫体积41mm×35mm×42mm，子宫内膜厚约6.7mm，内可见约7.8mm×3.8mm不均匀回声，双侧宫角边缘欠清晰。左卵巢大小：32mm×19mm，右卵巢大小：40mm×23mm，双侧卵巢多囊样变。性激素：促卵泡成熟激素5.01mIU/ml、促黄体生成激素16.07mIU/ml、孕酮0.1ng/ml、雌二醇46.0pg/ml。诊断：西医诊断：①多囊卵巢综合征；②不孕。中医诊断：①月经后期；②月经过少。中医证型：肾虚血瘀证；治法：补肾调经，活血祛瘀；处方：菟丝子15g，补骨脂15g，寄生15g，女贞子15g，覆盆子10g，熟地黄15g，制何首乌15g，续断15g，茯苓15g，鸡血藤15g，丹参15g，川牛膝10g，香附10g，荆芥10g，盐巴戟天15g，连翘10g，白芍15g，7剂，日一剂，水煎服，早晚两次温服。二诊（2022年3月17日）病史同前。停经60条天。纳寐可，小便可，大便偏稀，1次/d，腰酸较前改善。脉沉细缓，舌暗苔薄白。白带正常。妇科彩超示：子宫体积40mm×39mm×31mm，子宫内膜厚约13.4mm。左卵巢大小：36mm×21mm×26mm，右卵巢大小：40mm×18mm×26mm，双侧卵巢多囊样变。性激素：人绒毛膜促性腺激素<1.02mIU/ml、孕酮0.3ng/ml、雌二醇52.0pg/ml。诊断、辨证及治法同前，守前方去白芍，加党参15g，14剂，日一剂，水煎服，早晚两次温服。三诊（2022年6月18日）病史同前。末次月经：2022年5月21日，量较前增多，色稍黯，夹少许血块，稍感小腹刺痛，余无不适，白带量中等，色可，无异味，无阴痒。纳寐可，二便调。脉细弦缓，舌淡红苔白。妇科彩超示：子宫体积42mm×33mm×40mm，子宫内膜厚约8mm。左卵巢大小：29mm×20mm，右卵巢大小：24mm×23mm，双侧卵巢多囊样变。诊断、辨证及治法同前，继守前方，14剂，日一剂，水煎服，早晚两次温服。四诊（2022年7月26日）停经40余天，偶有腰酸，余无特殊不适。妇科彩超：子宫体积50mm×38mm×48mm，宫内膜厚约18mm。左卵巢大小：36mm×18mm，右卵巢大小：39mm×23mm，双侧卵巢多囊样变。性激素：人绒毛膜促性腺激素：2885.92mIU/ml、孕酮22.70ng/ml、雌二醇376pg/ml。
综上，多囊卵巢综合征是临床常见病，目前机制尚未明确。杨正望多年来致力于研究多囊卵巢综合征，认为其病机以脾虚、肾虚为本，血瘀、痰湿、气郁为标，基于八纲辨证的经方思维根据患者疾病过程中的虚实之候，顺应生理规律，总结归纳出常用对药组合，使药物之间协同增效、取长补短、相互制约，临床疗效颇佳，以期为多囊卵巢综合征的治疗提供参考依据。
[1] JONES M R, GOODRAZI M O. Genetic determinants of polycystic ovary syndrome: Progress and future directions[J]. Fertil Steril, 2016, 106(1): 25–32.
[2] 宋甜, 付琳琳, 王秋敏等. 脂肪酸转运蛋白1在多囊卵巢综合征患者颗粒细胞中的表达[J]. 山东大学学报(医学版), 2022, 60(2): 22–26.
[3] HOEGER K M, DOKRAS A, PILONEN T. Update on PCOS: Consequences, challenges, and guiding treatment[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2021, 106(3): e1071–e1083.
[4] 朱富华, 杨志春, 樊平. 中医中药角药研究: 名医名方验方组药配伍技巧[M]. 西安: 陕西科学技术出版社, 2009: 1–2.
[5] 唐于平, 束晓云, 李伟霞, 等. 药对研究(Ⅰ)——药对的形成与发展[J]. 中国中药杂志, 2013, 38(24): 4185–4190.
[6] 冯世伦. 经方医学讲义[M]. 北京: 中国中医药出版社, 2020: 3–4.
[7] 冯世纶. 经方辨证依据症状反应[J]. 中华中医药杂志, 2021, 36(1): 22–26.
[8] 张红阳, 侯丽辉, 李妍. 多囊卵巢综合征中医证型与临床特征的相关性分析[J]. 辽宁中医杂志, 2019, 46(11): 2357–2360.
[9] 国家药典委员会. 中国药典(一部)[M]. 北京: 中国医药科技出版社, 2020: 107.
[10] 尤昭玲, 杨正望, 傅灵梅. 多囊卵巢综合征从肾虚血瘀调治的探讨[J]. 湖南中医学院学报, 2005, 25(1): 25–26.
[11] 征征, 刘艳霞, 鲁秋丹, 等. 518例多囊卵巢综合征患者的中医证素证候特点及相关性分析[J]. 中医药学报, 2021, 49(11): 68–72.
（2023–02–09）
（2023–05–15）
R271.1
A
10.3969/j.issn.1673-9701.2023.18.027
湖南省自然科学基金项目（2022JJ40317）；湖南省教育厅科学研究项目（20C1434）；湖南中医药大学中医学一流学科项目（2022ZYX17）
杨正望，电子信箱：1186529363@qq.com
