刘艳骄 王芳 汪卫东
·中医睡眠医学·
中药替代治疗对安眠药物依赖性失眠的理论与实践
刘艳骄 王芳 汪卫东
本文介绍了中国中医科学院广安门医院心理科&睡眠医学科提出安眠药物替代治疗的理论和临床实践。内容包括安眠药物依赖及安眠药物依赖性失眠、鸦片替代治疗思想的启发、林文忠戒烟方在安眠有依赖性失眠中的应用、以及其他治疗方法。
中医药疗法；药物依赖性；失眠
随着人们生活节奏的加快、居住环境的改变、工作压力的增加等原因，人们的睡眠习惯发生了变化，相当一部分人长期处于失眠状态，且成逐年升高的趋势。据世界卫生组织调查，全球近三分之一的人存在睡眠问题。2004年3月第四届亚洲睡眠医学大会流行病学资料介绍，睡眠障碍在亚洲发病率达50%[1]。2002年国际精神卫生和神经学基金会(IMF-HN)调查资料显示，我国普通人群中有45.5%的人群存在失眠问题，住院患者中失眠症的发病率高于50%[2]。2005年全球就睡眠问题在中国区的调查发现，中国存在失眠的人群高达42.5%，成年人失眠的患病率约20%，其中70%～80%为半年以上的慢性失眠[3]。严重失眠症在我国的发病率为9.38%[4]。长期失眠可以导致及诱发精神疾病，促使高血压、心脑血管疾病的发生，严重影响生活质量和工作效率。失眠已成为困扰人类健康和社会发展的重大公共卫生问题和社会问题。
1 安眠药物依赖及药物依赖性失眠
药物依赖(药瘾)系指长期或反复服用某种药物，从而产生个体在精神上和躯体上对该药的依赖性。为了获得服药后精神上的快感，或避免断药后产生的痛苦，虽无医疗上的需要，而"被迫"持续或周期性地强烈要求再用此药。治疗睡眠障碍的药物已经发展了四代,药物的作用强度越来越大,同时药物的依赖性越来越迅速,并很容易产生药物耐药性,甚至是相反的结果。以致有人说“与其说人们认识了安眠药,不如说安眠药战胜了人类”。
安眠药物的依赖主要表现为两个方面:一是心理上的依赖,一是生理性依赖。心理上的依赖是患者感觉没有安眠药物就有空虚感,哪怕是服用1片安慰剂也觉得舒服。生理性的依赖类似吗啡成瘾的症状,大多表现为头痛、情绪激动、兴奋、紧张、焦虑、烦躁、易怒、忧虑、心跳加快、腹部肌肉痉挛、肌肉疼痛、肌肉震颤以及失眠加重等,甚至出现幻觉、幻听、幻视、谵妄、惊厥、被害念头等严重症状,同时由于心理上的渴望,使患者不择手段地大量索取药物,不惜药物中毒。逐渐减量药物是临床常使用的方法,而有时患者不听医生的劝告,往往会突然停用药物。突然停用药物就会出现戒断反应,甚至出现反跳性失眠(药物性失眠)。
药物戒断反应的产生与很多因素有关。常见引起戒断反应的原因有:1)剂量:剂量越大越容易发生戒断反应,当药物的疗效不佳,需要加大剂量时,不但失眠没有改善,反而增加了出现反跳性失眠发生的机会。2)药物的半衰期:安眠药物的半衰期越短,越容易发生戒断反应。3)药物的使用时间:安眠药物的使用时间越长,发生戒断反应的机会就越多。4)撤药的急缓:突然停用药物,发生戒断反应的机会就越多,逐渐减少药量,发生戒断反应的机会就越小。5)个体的差异,不同人对药物的敏感性不同,有些人停用药物后就会使失眠加重,而有些人停用药物以后不出现明显的反跳性失眠。另外,人种的不同对药物的反应程度也不同,对西方人有明显疗效的药物不一定对东方人有效。因此,许多从国外进口的西药都要在国内的医院进行重新人体实验,以保证人体的安全。
2 鸦片替代治疗思想的启发
随着BZD依赖性和药物滥用问题日益突出,广大患者寻求非药物治疗的就诊意愿增强，而对于医务人员来说失眠症的非药物治疗也成为研究的一个热点，并成为治疗老年失眠患者的主要方法之一[7]。目前已开展的非药物疗法有认知行为疗法、放松训练、刺激控制[8-10]等，也有传统的针灸、按摩、太极拳等方法[11-14]。非药物疗法可以单独使用，也可以相互配合并与药物联合使用[15]。
Morin和Kowatch于1993年整合了认知疗法、刺激控制疗法及睡眠限制疗法,称为失眠的认知行为疗法(cognitive behavioral therapy for insomnia)，被美国睡眠医学委员会定为原发性失眠的推荐疗法[16]。有研究证明CBT治疗可使70%的患者睡眠潜伏期缩短15 min以上[17]。药物联合CBT治疗后,睡眠质量评分显着降低,睡眠时间延长,睡眠效率增加,日间功能提高,临床疗效联合治疗组明显优于单纯药物治疗组[18-19]。经CBT治疗的患者BZD药物的使用明显减少，PSQ I催眠药物因子分显着降低[20]，李氏等使用认知治疗结合刺激限制及放松训练法对50例患者进行治疗，6周后开始显效，且无不良反应，一般不反弹[21]。一项研究针对有药物依赖的失眠患者，加上睡眠卫生教育、刺激控制、睡眠限制、渐进式放松等方法，治疗前后患者的睡眠质量和生活质量都有改善，并且催眠药物用量减少[22]。一项对118名睡眠质量中度异常的老年患者进行的太极拳干预的研究中，太极拳组进行太极拳锻炼，对照组进行低强度的运动训练，用匹兹堡睡眠质量指数量表进行睡眠质量的评定，结果24周后与对照组相比，太极拳组匹兹堡睡眠质量指数量表中有5项结果有显着性差异，分别为主观评价睡眠质量、入睡时间、实际睡眠时间、睡眠效率和睡眠障碍，太极拳组的入睡时间较对照组每晚减少了18 min，而实际睡眠时间每晚增加了48 min[23]。
中医怎样治疗药物依赖性失眠，我们借鉴了林则徐的解除鸦片的思路，直接采用林文忠戒烟方作为中药替代治疗的主要方剂，并且提出了安眠药物依赖性失眠的中医病因是“毒邪滞留，内生燥火”，病机是“毒邪上脑”，治则是：“扶正解毒”；治法是“温补脾肾，益气升阳，滋阴平肝，治药毒瘾”。
3 林文忠戒烟方在安眠有依赖性失眠中的应用
林文忠戒烟方处方来源于福州林则徐纪念馆林文忠戒烟方。处方组成为：洋参五钱，白术二钱，当归二钱五分，黄柏四钱，黄连四钱，炙黄芪三钱，陈皮二钱五分，炙草三钱，天麻(无头)三钱，附子清水浸七分，生柴胡三钱五分，升麻三钱五分，木香二钱五分，沉香二钱五分，烟灰七分(注：我们不采用，只是要求患者按照治疗方案，缓慢停药)原方用法梧桐子大，饭前服。初服1～2天，可使微醉，3～5天后，每日减1丸，加服补正丸。原方加减：梦遗加龙骨牡蛎粉；咳嗽加紫菀、款冬花、枇杷叶；红白痢加木香、黄芩；咳嗽甚加杏仁、阿胶；腹痛加延胡索。使用方法，水煎服。在应用过程中，我们按照下列步骤进行治疗：
1)准备阶段 对就诊患者进行药物依赖信息的收集、整理，输入数据库，判断是否存在安眠药物依赖，如果符合，确定递减安眠药物的方法。为了避免遗漏重要项目，将制作好的表格式病历，由一名医生进行全面了解记录。
2)治疗阶段 分为快速减药和缓慢减药：
快速减药，每隔3 d减药1次量，2周内减药完毕；缓慢减药，每隔7 d减药1次量，2～4周内减药完毕。
3)治疗周期 每2～4周为1个治疗周期，快速减药，每2周评价1次；缓慢减药，每4周评价1次。
4)药物加减 根据患者的临床表现，加减药物：
头晕者，加钩藤、天麻；头痛，加白芷；恶心、呕吐者，加姜半夏、茯苓；
精神萎靡，加合欢花、玫瑰花；便秘，加柏子仁、杏仁、郁李仁；腹泻，加炒白术、茯苓；失眠健忘，加远志、益智仁；口燥咽干，加石斛、麦冬；面色微黄，加党参、莲子肉；筋骨痿软，加木瓜、补骨脂、伸筋草；咳嗽肺痨，加黄芩炭、浙贝母；口中流涎，加沉香、砂仁；嗜睡，加茶叶、冰片、麻黄；腹胀，加白术、神曲；服药欲望，加土茯苓、鱼腥草；性功能减退，加紫河车、熟地黄；幻觉，加肉桂、黄连，或单加白矾。
4 总结
刘艳骄在2006年最早提出了安眠药物替代治疗问题，并将其应用于临床，提高了疗效，在解决安眠药物依赖的同时，也扩大了中药的应用范围。汪卫东开创了应用TIP心理疗法解决安眠药物依赖的一种途径，王芳对此进行初步的验证研究，并得到医院的科研资助；赵阳在应用针灸解决药物依赖方面进行了探索。我科目前正在进行的替代治疗方法有抗组织类药物替代、心理疗法TIP替代治疗；针灸替代治疗；戒毒方替代治疗；维生素替代等，深受患者的欢迎，将这些替代治疗进行整合、规范，提出更详细的林文忠戒烟方替代治疗方案，并依据此方案进行临床实践，逐步得到患者的认可。
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Theoretical and Practical Research on Chinese Herb Replacement Therapy of Hypnagogue Dependence Insomnia
LIU Yanjiao，WANG Fang，WANG Weidong.
Guang'anmen Hospital，China academy of Chinese medical sciences，Beijing，100053
This article gave an introduction of theoretical and practical research on Chinese herb replacement therapy of drug dependence insomnia which put forward by psychology & sleep department of Guang'anmen Hospital，China academy of Chinese medical sciences.The contents include hypnagogue dependence and hypnagogue dependence insomnia，thebaica replacement therapy，Lin Wenzhong quit smoking formula in the treatment of hypnagogue dependence insomnia and other treatment methods.
Therapy of traditional Chinese medicine；Addiction medicine；Insomnia
100053北京，北京市中医睡眠诊疗中心
