黄雪英 张伟

(1 陕西中医药大学中医系，咸阳，712046； 2 西安市中医医院脑病科，西安，710021)

不寐，西医称之为“失眠”，古书中称其为“不得卧”“不眠”等，是指通常无法正常进行睡眠活动的疾病。临床上的表现各不相同，轻者表现为难以入睡，稍重者表现为醒后不能再寐，严重者则彻夜不能入睡[1]。除睡眠障碍外，部分患者还可能伴有头晕乏力、潮热盗汗、胆怯易惊、烦躁多梦、痰多胸闷等症状[2]。中医早在《黄帝内经》[3]中，便对不寐的病因进行了论述，从阴阳角度、荣卫角度分析了寤寐的机制，认为营者，荣气也，故营气主内；卫者，卫外也，故卫气主外；卫气从阳入阴便可入睡，若阳不入阴则发为不寐[4]。因此，在临床治疗时以调整阴阳为总则。笔者跟师临床时发现，在八纲辨证的基础上加用生龙牡治疗不寐疗效突出，而尤以水湿内停型较为常见，投以五苓散去桂加芍汤合生龙牡，疗效显着，本文选取1例典型病例，现将结果报道如下。

1 病例详情

某，女，65岁，初诊时间2019年3月19日。主诉：入睡困难10余年。睡眠症状：入睡需3～4 h，眠浅易醒，醒后难以再次入睡，且夜尿多，每晚可达4～6次，多梦，或模糊不清。一般症状：夜间口干，欲饮，饮不解渴，饮多尿多，无口苦，无胃胀、胃痛，心烦，无手脚烧灼感，大便1次/d，不干不稀。舌脉：双脉难触，舌暗红苔薄白。诊断：不寐。辨证：里寒证夹水。方药：五苓散去桂加芍汤合生龙牡加减。具体用药：猪苓12 g，泽泻24 g，生白术50 g，赤芍12 g，黑附片30 g(先煎)，茯苓12 g，生龙骨80 g(先煎)，生牡蛎80 g(先煎)。共7剂，水煎服，每日1剂。

2019年3月26日复诊：入睡需2～3 h，仍醒后难以再入睡，夜尿经常有5～6次，偶有夜尿2～3次，4多梦，模糊，但无死人，眠浅易醒，较前稍好转，一晚可睡4～5/5～6 h；口干减轻30%，多饮水，饮水可解渴，饮多尿多，心烦，双脉中取可得，舌暗红苔薄白，齿痕。考虑脉象恢复至正常，故上方去赤芍，加桂枝15 g，其余不变，继服7剂。

2019年4月8日复诊：停药1周，但入睡仍需1～2 h，每晚可睡6～7 h，口干明显缓解，喝水较之前的5～6次减少到1～2次，醒后1 h可入睡。双脉中取取可得，舌暗红苔白腻。效不更方，继续前药7剂。

2019年4月19日复诊：患者入睡需30～60 min，每晚可睡6～7 h，醒后可入睡，夜尿0～1次，多无夜尿，夜间口干饮水1次或不饮，双脉中取可得，舌暗红苔薄白。患者睡眠自觉尚可，停药，不适随诊。

2 讨论

2.1 病机治法 五苓散出自《伤寒论》[5]，被认为是治疗水液代谢异常的经典方剂之一。经方大家胡希恕[6]认为，五苓散在八纲辨证中，阴阳属性属阴证，表里属性属里证，寒热属性属寒证，虚实属性属实证。本案中患者的一般症状表现为：口干欲饮，饮不解渴，夜尿多，且口干欲饮尤以夜间为着，饮多尿多，可见患者水液代谢异常，所饮之水并未经过“饮入于胃，游溢精气……水精四布”[3]的途径代谢，是明显的水液停聚之症。又多梦见死人，脉难触、舌暗，患者长年不寐，未见热象，故而表现为水液停聚而致的寒化之症。

辨证施治时以调整阴阳为总法则，谨遵“虚则补之，寒者热之，实则泄之”的治疗方法，投以五苓散去桂加芍汤加生龙牡，并配以黑附子。而临症时，又当根据脉象来确定赤芍及桂枝的使用，本案中二诊时，患者脉象中取可得，提示卫气恢复，则去赤芍，加桂枝以加强卫气之调节，效如桴鼓。而且，获效后当守方，以防复发。

2.2 组方用药 五苓散由茯苓、猪苓、白术、泽泻、桂枝五味药组成，其中，前四味药皆可利水。茯苓性味最为平和，被广泛应用于利尿剂中，尤其适用于西医疾病—神经官能症，例如，安神剂中酸枣仁汤，也是大剂量使用茯苓，在此案中取茯苓利水之效以求安神之功[6]。综上所述，五苓散对人体水液代谢具有良好的调控功能，使得“通腠理，三焦行”[7]，最终达到化气行湿的目的。因此，凡是由于三焦气化功能失司导致的体内水液代谢失常出现的各类病症，皆可用本方加减化裁治疗，且往往疗效显着。但是需要格外注意，苓芍术类方和苓桂术类方属利水剂中的2个不同体系，其中不同在于，桂枝善调气分，芍药善调荣分，因此临症时需根据水邪所在的病位决定五苓散，亦或五苓散去桂加芍汤的使用区别。

2.3 临证加减 患者因水盛，故而阳气不足，临证时，配伍炮附子，以补其阳，进而恢复机体阴阳平衡。生龙骨、生牡蛎为仲景喜用之品，其性平、无表里属性，二者合用重镇安神，针对入睡困难、多梦易醒、寐中恶梦、胆怯易惊、惊悸、紧张、虚烦等病证往往出奇制胜。现代药理研究表明龙骨牡蛎有镇静、催眠的功效[8]，因此用于焦虑症、抑郁症、失眠等病可谓如虎添翼。因此，本案中投以生龙牡各80 g，配合五苓散去桂加芍以祛水饮之邪，附子温阳，使阴能敛阳，阳可入阴，故不寐自除。

3 小结

总之，不寐的病机关键就是阴阳的调和与否。无论是阳盛阴虚还是阴盛阳虚，皆可以导致不寐。对于长期失眠患者，大可遵循“若无禁忌证，便是适应证”之言，在八纲辨证的指导下，以温阳祛邪为治疗法则，有时可获立竿见影之效。而且，对于阳虚型不寐，仲景早有论述，《伤寒论》第61条干姜附子汤证所言的“昼日烦躁不得眠”，用干姜附子汤治疗，则阴阳和而失眠愈[5]。在临床时不难发现，现下中医治疗失眠大多从阴虚阳热入手，少有医家从水证着手者。水邪祛则气机通畅，且寒热无所依附，杜绝寒化、热化之变证，出入升降有序，则不寐得除。