孙琳琳
(北京大学首钢医院康复医学科,北京,100043)
1 失眠的中医学认识
正常的睡眠依赖于阴平阳秘,脏腑调和。《灵枢·大惑论》中表述:“卫气不得入于阴,常留于阳。留于阳则阳气满,阳气满则阳蹻盛,不得入于阴则阴气虚,故目不瞑矣。”《素问·逆调论》中引《下经》认为胃不和则卧不安,肺气盛致脉大而不得偃卧。《备急千金要方》中论述大病后虚烦不得眠为胆虚寒、失条达所致。《症因脉治》中提到郁怒及谋虑伤及肝血,肝火扰动血室,导致夜卧不宁。《医效秘传》指出大汗后心阳气虚,大下后心阴气虚,导致不眠。
总结历代医家认识,中医学对睡眠的认识以5种学说为主,即阴阳学说、营卫学说、脏腑学说、魂魄学说和脑主睡眠学说,病因包括感受外邪、情志所伤、饮食不节、年迈、病后,病机可概括为阳不入阴、营卫失和、脏腑失衡,常见证型可见心脾两虚、心肾不交、心胆气虚、肝失疏泄、胃气不和[3]。有学者从证素的角度指出失眠是多种病机证素相互作用而发的复杂疾病,不是单一脏腑、单一病机导致的结果[4]。
2 针灸治疗失眠
针灸治疗原发性失眠原则为平衡阴阳,调和脏腑,安神定志。针刺方法包括单纯毫针,联合艾灸、放血、电针、穴位贴敷等治疗,取穴及手法包括辨证取穴,注重补泻、治神为主,调补任督等[5]。
古代经典文献中治疗失眠的最常用穴位为肾俞、隐白、三阴交、列缺、太渊、心俞、公孙、膏肓,常用的经脉是膀胱经、脾经、任脉、肺经[6]。总结2009—2019年近代临床研究文献,针灸治疗失眠的主穴为神门、百会、四神聪、安眠、三阴交,可辨证配伍[7]。穴位属性以特定穴为主,使用最多的为五输穴、原穴、背俞穴、八脉交会穴。
有学者从累计Meta及TSA分析得出针灸治疗原发性失眠在治愈率、有效率及匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)评分改善上均优于西药治疗[8]。针灸治疗失眠的中医学机制主要为疏通经络,促进气血运行,使脏腑经络得以濡养,恢复脏腑功能及阴阳平衡。针灸治疗失眠的现代医学机制研究包括调节睡眠-觉醒周期,抑制下丘脑—垂体—肾上腺轴(HPA)的过度兴奋[9]。基于数据挖掘针刺治疗原发性失眠,作用靶点多达10个,涉及肿瘤坏死因子信号通路、白细胞介素17信号通路等[10]。
3 交叉取穴
交叉取穴最初的内涵指左右交叉,即左病取右,右病取左。后延伸发展出上下交叉,即上病下取,下病上取;上下左右交叉即平衡针法,如病在左上,取之右下,病在左下,取之右上;前后交叉,病在前取后,病在后取前。
3.1 交叉取穴理论基础 《灵枢·官针》提出“凡刺有九……八曰巨刺,巨刺者,左取右,右取左。”《素问·缪刺论》论述:“夫邪客大络者,左注右,右注左……其气无常处,不入于经俞,命曰缪刺。”《素问·调经论》曰“身形有痛,九候莫病,则缪刺之;痛在于左而右脉病者,巨刺之。”这是最早提出交叉取穴的记载。巨刺与缪刺均指一侧有病,对侧取穴治疗,不同点是缪刺治疗没有脉象改变、邪客于络者,巨刺治疗对侧脉象改变、邪客于经者。
交叉取穴理论基于阴阳整体观。《素问·阴阳应象大论》提出左右为阴阳之道路,阴气右行,阳气左行;阳病治阴,阴病治阳,从阴引阳,从阳引阴,以右治左,以左治右。交叉取穴发挥作用依赖于人体经络沟通内外、左右相通。人体十二经络对称分布于人体左右,另有奇经八脉纵横联络。如左侧颅脑损伤,出现右侧肢体活动障碍;胆囊疾病在下肢出现疼痛敏感点;心脏疾病有背部放射痛,均说明人体左右上下前后内外相联系。
从现代医学来看,人体运动、感觉神经左右交叉支配,且左右肌肉运动具有亲和与拮抗并存的关系。如脊柱左侧肌肉发生伤病,脊柱运动受限,则健侧肌群也会拘挛紧张;脊柱后侧髂腰肌损伤,位于脊柱前方的腹部肌肉则表现为松弛无力;肌肉疲劳后主动肌及拮抗肌的脊髓运动神经元会同时受到一定程度的抑制[11]。
3.2 交叉取穴临床应用 元·杜思敬《济生拔粹·针经摘英集》中记载:“治中风手足不遂,针百会、听会、肩髃、曲池、三里、悬钟、风市,其七穴左治右,右治左。”有学者纳入属于巨刺法治疗临床疾病的5年内相关现代临床文献95篇,治疗中风类疾病31篇,面瘫10篇,膝骨关节炎4篇,肩关节周围炎3篇,面肌痉挛2篇,腰痛2篇,偏头痛2篇,颈椎病、颞下颌关节紊乱病、动眼神经麻痹、腕管综合征各1篇,可见巨刺的应用并不单一,以巨刺法治疗中风和面瘫类疾病最为多见[12]。
有学者发现左右对应取穴常应用于偏头痛、面瘫、面肌痉挛、肩关节周围炎、偏瘫、膝关节和踝关节韧带损伤等;上下左右交叉对应取穴多应用于四肢肩颈、肘膝、腕踝处的局限性痛证,需配合患肢活动;胸腹腰背对应取穴可用于痛经、胃脘疾病、腰痛等[13]。也可在交叉取穴基础上应用补泻手法以平衡阴阳,如中风患者泻健侧,补患侧,拮抗肌侧用泻法,弛缓肌侧用补法。
临床多用交叉取穴法治疗运动障碍及痛证,大都是健患侧同治,健侧取穴针刺同时,配合患侧的主动运动、针刺、放血、火针等治疗,也会采取健患侧交替针刺。交叉取穴在临床研究中应用疾病谱较窄,实际应用更为广泛,包括失眠、精神类疾病、消化系统疾病、五官科疾病等。
4 交叉取穴治疗失眠
4.1 交叉取穴治疗失眠的理论基础 《灵枢·口问》曰“阳气尽,阴气盛,则目瞑。”失眠核心病机为阴虚不能纳阳或阳盛而导致的阳不入阴,治疗应整体考虑脏腑功能、气血运行、情志状态,恢复阴阳平衡状态。交叉取穴内涵为阳病治阴,阴病治阳,从阴引阳,从阳引阴,以右治左,以左治右,作用为恢复机体阴阳的平衡。交叉取穴为治法,与原发性失眠这一疾病的治则在理论基础上高度契合。
失眠是阴阳、脏腑、气血、营卫失衡多病机导致的结果,与脑府相关,如兼顾所有病机,针刺取穴较多,恐增加患者心理恐惧及身体负担。失眠病位无左右健患侧之分,但因疾病个体病因病机的不同,左右脉象会有区别,躯体化表现(头痛、心悸、肢体麻木感、左右肢体出汗状况等)不同。失眠治疗当先辨虚实,实证泻其有余,虚证补其不足。交叉取穴应用于失眠,会根据脉象、症状、体征、辨证而交叉选择左右上下前后的阳经和阴经穴位,兼顾多病机特点,选穴全面而精准。
4.2 左右交叉选穴 根据脉象、症状、体征,如左侧脉大、数、滑象明显且有力,右侧脉象沉、细、无力甚,或患者自觉左侧温度正常,右侧肢体凉感,右侧出汗较少,则选取左侧肢体阳经穴位行泻法,取右侧阴经穴位行补法。如右侧脉象偏盛大则反之。根据辨证,如患者为肝火扰心、痰热内扰等所致失眠实证,则遵循“阴气右行,阳气左行”理论,肢体左侧取阳经穴位,右侧取阴经穴位。
郁怒忧虑而致肝火扰心之失眠,可见不寐多梦,急躁易怒,胸闷胁胀,口干口苦,便秘溲赤,舌红苔黄,脉弦数。针灸治疗应泻少阳兼阳明之火,治疗在疏肝安神同时应防止阴血耗伤,可取阴经穴位以柔肝安神。一般选取左侧阳经穴位支沟、外关、合谷、阳陵泉、申脉、丘墟、侠溪等,右侧阴经穴位曲泽、内关、神门、曲泉、三阴交、照海、太冲、行间等。
饮食不节而致痰热扰心之失眠,可见心烦胸闷,脘腹胀满,泛恶嗳气,大便不爽,苔腻,脉滑数。针灸治疗应泻阳明之火为主,降火化痰同时健脾和胃、养心安神。一般选取左侧阳经穴位曲池、外关、合谷、阳陵泉、足三里、丰隆、申脉、内庭等,右侧阴经穴位尺泽、内关、神门、太渊、阴陵泉、照海、太白、公孙、行间等。
4.3 上下左右交叉选穴 如双侧脉象虚实交杂,无左右强弱之分,或辨证属虚实夹杂的失眠,可左上肢、右下肢选阳经配合右上肢、左下肢阴经,或左上、右下阴经配合右上、左下阳经。选取穴位根据具体症状及辨证。
心肾不交的失眠主要由于肾阴亏损、心火亢盛导致,可见心烦心悸,多梦,甚至彻夜不眠,伴五心烦热,潮热盗汗,头晕耳鸣,腰膝酸软,男子可见遗精,女子可见月经不调,舌红少苔,脉细数。一般选择左上肢阳经和右下肢阳经的外关、合谷、阳陵泉、足三里、申脉等,配合右上肢阴经和左下肢阴经的内关、神门、太溪、照海、水泉、太冲等,以滋补肾阴、清心降火、交通阴阳。
胃强脾弱导致的脾胃不和之失眠,可见入睡困难,眠轻易醒,醒后疲乏感,易饥反酸,纳多,食后腹胀,大便溏稀,头晕乏力,舌淡胖,苔厚腻,脉滑数或弦。此型患者常见右关独大,可选择左上肢和右下肢阴经的内关、神门、阴陵泉、三阴交、照海、太冲等,配合右上肢阳经和左下肢阳经的曲池、合谷、阳陵泉、足三里、申脉等,以健脾和胃,安神助眠。
4.4 前后交叉选穴 双侧脉均虚象明显,或乏力、畏寒、汗多者,或辨证属心脾两虚、心胆气虚及虚实夹杂者,可选择仰卧位取胸腹部穴位(主要为任脉穴位及募穴)和四肢穴位,俯卧位取背部穴位(主要为督脉穴位及背俞穴)和四肢穴位,隔日交替取穴。四肢穴位也左右交叉或上下左右交叉取穴。
劳逸失调、思虑过度等导致的心脾两虚型失眠,可见入睡困难,多梦易醒,心悸健忘,四肢倦怠,面色少华,舌淡苔薄或腻,脉细无力。仰卧可取巨阙、章门、气海,俯卧可取心俞、脾俞、膈俞、膏肓等,手足阳经取曲池、足三里、申脉,手足阴经取神门、三阴交、照海等,以补益心脾,养血安神。
暴受惊恐,多虑善惊导致的心胆气虚之失眠,可见虚烦不寐,胆怯心悸,惊惕不安,气短自汗,舌淡,脉弦细。仰卧可取膻中、巨阙、期门、日月等,俯卧可取膻中、大椎、至阳、心俞、胆俞等,手足阳经取外关、丘墟、申脉等,手足阴经取内关、照海、太冲等,以益气镇惊,安神定志。
心肾不交之失眠,仰卧时可取巨阙、京门、肓俞等,俯卧时可取心俞、脾俞、肾俞、命门、志室等。脾胃不和型失眠,仰卧时可取中脘、天枢、大横等,俯卧时可取肝俞、脾俞、胃俞等。
前后交叉取穴包含俞募配穴,俞募配穴法治疗失眠临床疗效显着,但因临床个体针刺时间较长,针刺过程复杂,俞募配穴被临床医师束之高阁[14]。前后隔日交替取穴,既可取俞募配穴的“从阴引阳,从阳引阴”之意,又便于临床操作。
4.5 注重脑神同调 交叉取穴同时,也要注重调理脑府之神。《本草纲目》提出“脑为元神之府”,脑主宰人体全部生命活动。脑府决定人体阴阳之运行,统司五脏之神,司睡眠之节律。现代研究发现原发性失眠患者的脑磁共振波谱成像显示丘脑胆碱复合物及肌酸代谢紊乱,客观影响丘脑区域代谢,而患者情绪障碍与海马和壳核区域的代谢有关[15]。失眠临床治疗中注重治神,“心脑同治”,能宁心安神,镇静通窍,常取佳效[16]。
头部常取穴位为印堂、神庭、百会、四神聪、安眠等。印堂、神庭、百会均属于督脉,督脉从小腹直上,上通于心脏,上行属脑,贯脊属肾。四神聪的前、后神聪位于督脉,左、右神聪在膀胱经附近。刺激督脉和膀胱经,可调元神,促进阳气入于阴经,发挥安神助眠作用。安眠穴为经外奇穴,位于颈部耳后,膀胱经与少阳经之间,可通过沟通阴阳跷脉、缓解颈部肌肉紧张以平衡阴阳,调理睡眠。手法上可采取神庭透刺印堂,或百会向四神聪方向透刺。
5 讨论
失眠主要表现为睡眠质或量的缺乏,常伴抑郁、焦虑情绪、进食障碍等,严重影响身心健康及正常生活、工作。现代治疗包含西药、中药、针灸、行为认知干预等治疗,从安全性、可行性、持续性、经济性来看,属于物理疗法的针灸治疗大有可为。
现代针刺研究包含辨证取穴、头部取穴、平衡针取穴等,取穴理论较单一。交叉取穴的理论基础为恢复左右阴阳平衡的“巨刺法”“缪刺法”,与失眠治则一致。交叉取穴体现了个体化治疗和综合辨证特点,阴阳同调,形神同治,适合治疗具有多脏腑多病机特点的疾病如失眠等。
失眠病位本无左右之分,但身体左右侧症状、体征常有差别,故采取交叉取穴,常用左右交叉、上下左右交叉、前后交叉。临床常配合拔罐、走罐、放血、艾灸等综合调理。辨证属风、寒、湿、热、瘀等可配合拔罐,郁和瘀象明显者可配合走罐,热和瘀明显者或伴肌肉筋膜疼痛者可配合放血,有寒和虚象者可配合艾灸。也可根据患者身形及耐受程度决定选穴位置及数量,患者身形瘦弱或惧针心理明显,选穴数量宜少,慎选或不选痛感明显的手足末端穴位;患者身形强壮或耐受针刺,可适当增加选穴,正常选取头部和四肢末端穴位。
利益冲突声明:无。
