杨帆 赵隆队
【摘要】 目的：探讨经皮脊柱内镜下椎间孔内窥镜脊柱系统（TESSYS）技术对单节段老年腰椎侧隐窝狭窄症患者脊柱稳定性及疼痛介质的影响。方法：选取2020年1月—2022年10月新余矿业医院骨科收治的80例单节段老年腰椎侧隐窝狭窄症患者的病例资料进行回顾性分析，根据治疗方式分为对照组（n=40）和观察组（n=40）。对照组患者予以显微内镜椎间盘切除术治疗；观察组给予经皮脊柱内镜下TESSYS技术治疗。分析比较两组围手术期情况、脊柱稳定性、疼痛介质[去甲肾上腺素（NE）、多巴胺（DA）、５-羟色胺（5-HT）、P物质（SP）]及腰椎功能。结果：观察组切口长度短于对照组，术中出血量少于对照组；术后卧床时间、术后住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），两组手术时间相比，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗前，两组脊柱稳定性、疼痛介质（NE、DA、5-HT、SP）水平及腰椎功能指标相比，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后1个月，两组腰椎曲度降低明显，且观察组较对照组更低，两组前凸指数、骶骨倾斜角升高明显，观察组均比对照组高，差异均有统计学意义（P<0.05），治疗后1个月，两组疼痛介质水平均降低，观察组均比对照组低，差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗后1个月，两组Oswestry功能障碍指数（ODI）、疼痛视觉模拟评分（VAS）评分均降低，且观察组均比对照组低，而日本骨科协会评估分数（JOA评分）均升高，观察组较对照组更高，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：经皮脊柱内镜下TESSYS技术应用于单节段老年腰椎侧隐窝狭窄症患者的治疗中，具有切口更小、更微创、术后恢复快等优点，可缓解患者疼痛，改善脊柱稳定性及腰椎功能，短期疗效显着。
【关键词】 单节段老年腰椎侧隐窝狭窄症 经皮脊柱内镜 椎间孔内窥镜脊柱系统技术 脊柱稳定性 疼痛介质
Effect of Percutaneous Spinal Endoscopy and Transforaminal Endoscopic Spine System on Spinal Stability and Pain Mediators in Single Segment Elderly Patients with Lumbar Lateral Recession Stenosis/YANG Fan， ZHAO Longdui. //Medical Innovation of China， 2024， 21（04）： 0-014
[Abstract] Objective： To investigate effect of percutaneous spinal endoscopy and transforaminal endoscopic spine system （TESSYS） on spinal stability and pain mediators in single segment elderly patients with lumbar lateral recession stenosis. Method： A retrospective analysis was conducted on the case data of 80 single segment elderly patients with lumbar lateral recess stenosis admitted to the Orthopedic Department of Xinyu Mining Hospital from January 2020 to October 2022. They were divided into the control group （n=40） and the observation group （n=40） based on treatment methods. The control group was treated with microscopic endoscopic discectomy; the observation group was treated with TESSYS technique under percutaneous spinal endoscopy. The perioperative conditions， spinal stability， pain mediators [norepinephrine （NE）， dopamine （DA）， serotonin （5-HT）， substance P （SP）] and lumbar spine function between two groups of patients were analyzed and compared. Result： The incision length of the observation group was shorter than that of the control group， and the intraoperative blood loss was less than that of the control group， the postoperative bed rest time and postoperative hospital stay were shorter than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the operation time between the two groups （P>0.05）. Before treatment， there were no statistically significant differences in spinal stability， pain mediators （NE， DA， 5-HT， SP） and lumbar functional indicators between the two groups （P>0.05）; one month after treatment， the lumbar curvature of the two groups decreased significantly， and that in the observation group was lower than that in the control group， the lordosis index and sacral slope angle of the two groups increased significantly， and those in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. One month after treatment， the levels of pain mediators in the two groups decreased， and those in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. One month after treatment， ODI and VAS scores of the two groups decreased， and those of the observation group were lower than those of the control group; the JOA score of the observation group was higher than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of TESSYS technology under percutaneous spinal endoscopy in the treatment of single segment elderly patients with lumbar lateral recess stenosis has the advantages of smaller incision， more minimally invasive， and fast postoperative recovery. It can alleviate patient pain， improve spinal stability and lumbar function， and has significant short-term therapeutic effects.
[Key words] Single segment elderly lumbar lateral recess stenosis Percutaneous spinal endoscopy Transforaminal endoscopic spine system Spinal stability Pain mediator
腰椎侧隐窝狭窄症是临床上常见的腰腿痛综合征，大多是由于腰椎间盘突出症、骨质增生、外伤骨折脱位等引起的退行性变椎管侧隐窝狭窄[1-2]。患者一般表现为腰腿痛、直不起腰等，劳累后通常疼痛加重，严重影响患者的日常生活，症状较轻的腰椎侧隐窝狭窄症通常采用保守治疗，严重者需要进行手术矫正治疗[3]。近年来，老年腰椎侧隐窝狭窄症发病率呈升高趋势，尤其是单节段较为常见，老年患者身体功能下降，合并基础疾病较多，对传统开放手术耐受性差，随着内镜技术的不断发展，经皮脊柱内镜下椎间孔内窥镜脊柱系统（transforaminal endoscopic spine system，TESSYS）技术由于创伤小、恢复快的优势广泛应用于临床，且老年患者耐受性更强[4]。因此，本研究旨在探讨经皮脊柱内镜下TESSYS技术对单节段老年腰椎侧隐窝狭窄症患者脊柱稳定性及疼痛介质的影响，具体如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2020年1月—2022年10月新余矿业医院收治的80例单节段老年腰椎侧隐窝狭窄症患者的病例资料进行回顾性分析。纳入标准：（1）符合文献[5]《腰椎间盘突出症诊疗指南》中单节段老年腰椎侧隐窝狭窄症的诊断标准；（2）符合手术指征且无手术禁忌证；（3）经影像学检查确诊；（4）近期接受系统性治疗。排除标准：（1）血小板异常减少；（2）肝肾等器官功能严重损伤；（3）精神、语言功能障碍，无正常沟通能力；（4）合并恶性肿瘤。根据治疗方式分为对照组（n=40）和观察组（n=40）。本研究经由新余矿业医院医学伦理委员会审批。
1.2 方法
观察组给予经皮脊柱内镜下TESSYS技术治疗：嘱托患者取俯卧位，影像学辅助下确定穿刺点及穿刺路线，穿刺点行局部麻醉，X线透视下使用穿刺针逐层穿刺到达深筋膜，拔出穿刺针针芯，插入导丝，以导丝为中点纵向做一约1 cm切口，沿导丝依次进入扩张套管后沿套管置入环锯，切除关节突部分骨质，形成椎间孔，完成后沿环锯套管置入导杆及套管建立手术通道，建立完毕后无菌纱布覆盖，沿手术通道置入脊柱内镜，松解神经根，摘除髓核，摘除完毕止血退出内镜，常规缝合切口，无菌敷贴包扎。
对照组患者予以显微内镜椎间盘切除术：术前准备同观察组，行硬膜外麻醉，X线引导下使用导针头旁开棘突线约15 mm到达满意位置，以导针为中心做一约18 mm纵向切口，沿导针置入扩张导管，建立通道，置入内镜，调整视野，清理软组织，暴露椎间盘突出物后行椎间盘摘除术，根据病变情况，扩大侧隐窝及神经根管，手术完成后止血，常规缝合，放置引流管。
1.3 观察指标及评价标准
（1）围手术期情况。切口长度、手术时间、术中出血量、术后卧床时间、术后住院时间。（2）脊柱稳定性。比较治疗前及治疗后1个月，两组腰椎曲度、前凸指数、骶骨倾斜角。（3）疼痛介质。治疗前及治疗后1个月，取患者空腹静脉血5 mL，放入离心机分离血清（设置离心速度为3 000 r/min，半径8 cm，10 min），放置在-20 ℃的环境中保存。采用荧光分光光度法测定血清去甲肾上腺素（NE）、多巴胺（DA）、５-羟色胺（5-HT）、P物质（SP）。（4）腰椎功能及疼痛程度。治疗前、治疗后1个月，采用Oswestry功能障碍指数（ODI）评价腰部功能障碍程度，总分0～50分，分值高低与腰部功能障碍严重情况成正比[6]。采用日本骨科协会评估分数（JOA评分）评价腰椎功能，分值0～29分，评分越高表示腰椎功能越好[7]。应用疼痛视觉模拟评分法（VAS）对疼痛程度进行量化评估，评分0～10分，评分越高表示疼痛程度越强烈[8]。
1.4 统计学处理
使用SPSS 21.0软件进行数据分析，其中计数资料使用率（%）表示，行字2检验，其他计量资料使用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料比较
对照组男24例，女16例，年龄63～75岁，平均（68.19±2.32）岁；体重指数18.29～26.41 kg/m2，平均（22.15±1.18）kg/m2；病程4～59个月，平均（18.26±1.44）个月。观察组男25例，女15例，年龄62～74岁，平均（68.24±2.39）岁；体重指数18.36～26.45 kg/m2，平均（22.19±1.21）kg/m2；病程5～59个月，平均（18.37±1.41）个月。上述基线资料两组对比差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组围手术期情况比较
两组切口长度、术中出血量相比，观察组均较对照组短或少；术后卧床时间、术后住院时间相比，观察组均较对照组短，差异均有统计学意义（P<0.05），手术时间两组相比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.3 两组脊柱稳定性比较
治疗前，两组脊柱稳定性指标相比，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后1个月，两组腰椎曲度均降低，观察组比对照组低；两组前凸指数、骶骨倾斜角均升高，观察组均比对照组高，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.4 两组疼痛介质水平比较
治疗前，两组疼痛介质水平相比，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后1个月，两组疼痛介质水平均降低，观察组均比对照组低，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.5 两组腰椎功能（ODI、JOA评分）及疼痛程度（VAS评分）比较
治疗前，两组腰椎功能（ODI、JOA评分）疼痛程度（VAS评分）相比，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后1个月，两组ODI、VAS评分均降低，且观察组均比对照组低；两组JOA评分均升高，观察组较对照组更高，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。
3 讨论
单节段腰椎侧隐窝狭窄症多发生于中老年男性群体，是骨科的常见病、多发病，患者多表现为腰椎、下肢疼痛等，带给患者巨大痛苦，若不及时治疗，可能引起腰椎功能及下肢功能改变，导致患者肌肉萎缩，不利于患者生活质量[9]。老年患者由于身体功能较差，且多合并多种基础病，手术耐受性较差，治疗效果不理想[10]。对于如何改善单节段老年腰椎侧隐窝狭窄症患者的治疗效果，缓解患者临床症状，减轻患者疼痛，是临床值得探讨的课题之一。
传统开放手术是以往临床上常用的术式，但是患者创伤性较大，常用的微创手术主要包括显微内镜椎间盘切除术，该术式是在传统开放手术的基础上发展而来的，具有创伤更小、效果更优的特点，但是该手术也存在以下缺点：（1）在管道下操作，容易受到空气中电刀烟雾的影响，从而影响清晰度和分辨度，不利于术者精细化操作；（2）术中需要分离椎旁肌肉筋膜，导致手术切口较长，患者创伤较大；（3）手术从后入路，切除部分椎管，容易触碰牵拉神经元，影响椎管内神经组织，导致出现瘢痕甚至血肿[11-12]。随着医学技术及微创理念的深入，及内镜器械的改进，经皮脊柱内镜逐渐应用于临床。经皮脊柱内镜下TESSYS技术具有更微创、术后恢复快等优点，且手术适应证从颈椎、胸椎扩大至椎侧隐窝、腰椎间盘突出、脱出、游离、钙化等病理性病变，成为退行性腰椎疾病的主要手术方式之一[13-14]。由于临床选择，本研究病例脊柱内镜入路均为侧后路，采用TESSYS技术。本研究结果显示，观察组切口长度、术中出血量短于或者少于对照组；且术后卧床时间、术后住院时间均较对照组短；治疗后1个月，两组腰椎曲度均降低，观察组比对照组低；两组前凸指数、骶骨倾斜角均升高，观察组均比对照组高；两组ODI、VAS评分均降低，且观察组均比对照组低；两组JOA评分均升高，观察组较对照组更高，提示，经皮脊柱内镜下TESSYS技术应用于单节段老年腰椎侧隐窝狭窄症患者的治疗中，具有切口更小、更微创、术后恢复快等优点，可改善患者脊柱稳定性及腰椎功能。原因在于，经皮脊柱内镜下TESSYS技术术中尽量保留正常组织结构，能够最大限度地保留解剖结构，减轻腰椎损伤，并维持患者脊柱稳定性[15-16]。疼痛是腰椎侧隐窝狭窄症患者最主要的症状，长期刺激可导致神经压迫，局部发生水肿，引起严重的炎症反应，导致疼痛介质大量释放，从而加重患者痛感[17-18]。血清NE、DA、5-HT、SP是最直接的疼痛介质，NE、DA、5-HT能够通过释放第二信使，直接刺激感觉神经末梢，导致疼痛；SP是常见的伤害性刺激神经肽，遍布于神经组织中，可直接传递疼痛信息导致刺激痛觉神经[19-20]。本研究结果显示，治疗后1个月，两组疼痛介质水平均降低，观察组均比对照组低，提示，经皮脊柱内镜下TESSYS技术可缓解单节段老年腰椎侧隐窝狭窄症患者疼痛。说明经皮脊柱内镜下TESSYS技术可有效解除病变节段脊髓神经根压迫，内镜下椎间孔扩大成形，术者视野扩大，具有更高的清晰度和分辨度，术中可同时操作椎间盘、侧隐窝、内容物等，且由于射频电刀、内镜光学系统的不断改进，使术中及术后创伤更小；且患者术后患者可以更早下床，有利于患者恢复。
综上所述，经皮脊柱内镜下TESSYS技术应用于单节段老年腰椎侧隐窝狭窄症患者的治疗中，具有切口更小、更微创、术后恢复快等优点，可缓解患者疼痛，改善脊柱稳定性及腰椎功能。
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