刘玉 闫萍
1 病例介绍
患者，男，18岁，体重52 kg，系“转移性右下腹痛10小时”入院，拟在硬脊膜外隙神经阻滞下急行“阑尾切除术”。患者入手术室后测BP 120/85 mm Hg，HR 92次/min，SpO2100%。开放上肢静脉通道，复方乳酸钠500 ml静滴，鼻导管吸氧，常规监测BP、HR、ECG和SpO2。取T11～12间隙行硬膜外穿刺，头向置管3.5 cm，注入2%利多卡因3 ml试验剂量，观察5 min后判定无脊麻症状，分两次注入2%利多卡因10 ml，即诱导药总量13 ml，测阻滞平面T6～L2。手术开始后5 min，在分离肌层组织时，患者感觉疼痛不适，故静脉注射芬太尼0.05 mg，咪达唑仑2 mg。腹腔探查期间，因牵拉反应明显，患者自诉不适、恶心、欲吐，此时观察术野稍有“鼓肠”，随后手术操作有些困难。因此，静脉缓注氯胺酮50 mg，患者安静，意识消失，手术继续进行，约3 min后见SpO2下降至82%，立即停止手术操作，SpO2继续下降至65%，并出现明显口唇及面部发绀，心率上升为140次/min，立即改用面罩加压供氧辅助呼吸，手感呼吸道阻力显着增大，SpO2进一步下降至30%，迅速静注琥珀胆碱70 mg、氢化可的松100 mg，呼吸道通气阻力明显降低，SpO2迅速上升至98%，随即实施气管内插管行机械通气，改用丙泊酚、瑞芬太尼持续泵注，手术继续进行，随后无异常情况发生，术毕待患者完全清醒后拔出气管导管。
2 讨论
本例患者因硬脊膜外隙神经阻滞不全而不能耐受手术，虽以静脉注射芬太尼0.05 mg，咪达唑仑2 mg作为补充，但仍不能完全阻滞。在腹腔探查期间出现不适、恶心，往往是脏器牵拉反应所致副交感神经兴奋，手术操作牵拉阑尾，可反射性促使喉部肌肉收缩而声门关闭，呈急性呼吸道梗阻症状，气体不能有效通过声门，引起机体急性缺氧(患者口唇及面部明显发绀)。另外，氯胺酮还可使咽喉部反射亢进，无论静脉注射，还是肌内注射，均有可能引起喉痉挛。本例患者应用氯胺酮后，短时间出现喉痉挛，主要是喉部肌肉张力应激性较高，且在其他不利因素刺激下诱发喉痉挛，导致声带肌张力倍增而痉挛。喉痉挛是麻醉期间严重并发症之一，临床主要表现为吸气性呼吸困难，尤其未行气管内插管麻醉下实施手术，必须严密观察，一旦发生喉痉挛必须予以处理。若一旦未被及时发现或麻醉医师疏于观察或脱岗，往往易酿成严重后果，故务必引起高度重视，并需提前备好各种抢救物品，决不能掉以轻心。
