鲁华 车卫华
随着结核病流行的回升、人类免疫缺陷病毒(HIV)感染的流行、糖尿病发病率的增高、激素应用范围扩大、抗肿瘤药物应用及器官移植后免疫抑制剂与激素使用、放疗的普及，无反应性结核病呈逐渐增多趋势。无反应性结核病病情危重，死亡率高，预后不良。笔者收集有完整临床资料并经病理及部分尸检证实的无反应性结核病26例，回顾分析其临床表现、症状、辅助检查及病理和尸检特征，以熟悉无反应性结核病临床特征、诊断要点及治疗、预防措施。
1 临床资料
2002年10月～2011年4月全院住院，有完整临床资料并经病理及部分尸检证实的无反应性结核病26例。其中，男14例，女12例，年龄4～78岁，平均48.45岁。儿童3例，其中2例因系膜增生性肾小球肾炎及肾型过敏性紫癜长期口服糖皮质激素;1例无明显免疫抑制因素。65岁以上5例，其中2例糖尿病患者;1例因重症慢性阻塞性肺疾病口服糖皮质激素1个月余;2例肿瘤患者化疗后;1例无明显免疫抑制因素。余18例中，2例HIV感染者;2例血液病患者;5例糖尿病合并结缔组织病且长期口服糖皮质激素;4例实质性肿瘤患者化疗后，其中1例同时行放疗，1例肾移植后长期应用免疫抑制剂与激素，2例无明显诱因。26例中曾患结核病者5例，均曾给予正规抗结核化疗。
2 结果
2.1 临床特征 19例起病凶猛，临床表现复杂，除阵发性干咳及轻度胸闷、呼吸困难外，表现为全身粟粒病变。主要侵犯网状内皮系统的肝、脾、淋巴结与骨髓，出现全身多个系统受累的症状与体征，全身淋巴结增大，部分压痛及融合，1例见瘘管形成及肝脾增大，其中9例肝区叩击痛;13例合并血液系统异常;出现粒细胞缺乏症7例;血小板减少10例;贫血15例，其中再障性贫血12例、溶血性贫血4例，全血减少7例，其中12例持续高热。
2.2 病理学检查特征 15例行淋巴结活检，取18个淋巴结，其中3例取两处;其中11例(61%)患者确诊，3例尸检确诊，1例行肝穿刺活检确诊。4例行骨髓活检，3例(75%)确诊，1例行脾穿刺活检确诊。8例行肝穿刺活检，确诊6例(75%)，2例尸检确诊。所取组织均行组织病理学检查及抗酸染色，病理特征:组织中见干酪坏死灶，其内见大量抗酸杆菌，坏死周围缺乏类上皮细胞、郎罕巨细胞、淋巴细胞及其他炎性细胞。其中11例行结核杆菌组织学细菌培养及药敏，9例见菌落，1例耐异烟肼及利福平。
2.3 结核菌素试验 26例均行结核菌素试验1 u、3 u、5 u，24例阴性，2例弱阳。
2.426例患者均患病时行胸片(18例)及胸部CT(10例)，示陈旧肺结核4例。24例患病13～17 d时行胸部CT检查未见明显阳性发现，2例死亡。20例患病20～24 d行胸部CT检查，5例见双肺粟粒结节样稍高密度影、结节约1 mm，密度较低。3例见粟粒结节样高密度影、结节约2 mm。所有影像学资料均有两名影像学主治医师分别阅片。
3 讨论
无反应性结核病是由各种原因导致机体免疫力极度低下发生的爆发性结核性败血症，是最严重的特殊类型的血性结核病。该病的历史悠久，各个时期的认识不同，1954年至今才通称无反应性结核病。笔者回顾分析了本组26例临床表现、症状、辅助检查及病理及尸检特征，认为无反应性结核病应具备以下临床特征:(1)免疫抑制因素导致免疫反应极度低下或免疫缺陷是发病的主要诱因［1］。本病的发病与病原菌的类型、数量、毒性和感染途径无决定性关系，而机体的免疫力，特别是T细胞免疫力低下是发病的关键［2］。结合本组病例人类免疫缺陷病毒(HIV)感染2例(7.69%)、糖尿病7例(26.9%)、激素应用范围扩大及不规则滥用 9例(34.6%)、抗肿瘤药物8例(30.8%)及器官移植后免疫抑制剂与激素使用1例(3.84%)、放疗的普及，均是主要的免疫抑制因素，也是诊断无反应性结核病的重要依据。虽然本组中4例无明显诱因，但可能存在未发现的免疫抑制因素。(2)重症全身粟粒结核是其主要的临床表现。有别于结核病的低热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦等结核中毒症状，而是全身受累，主要是大量的结核杆菌侵犯无免疫能力的网状内皮系统如骨髓、肝脾及淋巴结，导致全身淋巴结肿大，及肝脾肿大19例(73.1%)，骨髓侵犯导致骨髓造血抑制而出现各种血液学异常表现。本组贫血15例(57.7%)，血小板减少10例(38.5%)，全血减少7例(26.9%)。(3)干酪病变缺乏细胞浸润(无反应干酪结节)是其主要的病理改变，也是无反应性结核病的确诊依据。本组所有病理无论淋巴结活检、肝脾活检、骨髓活检及尸检病理均显示组织中干酪坏死病灶中有大量的抗酸杆菌，病灶周围无炎性细胞(类上皮细胞、郎罕巨细胞、淋巴细胞)浸润，及干酪坏死病灶周围无渗出、增殖病变，是因为免疫受抑制，辅助性T细胞减少，巨细胞不能演变为类上皮细胞和郎罕巨细胞。(4)变态反应消失。人类感染结核后8～12周机体产生特异性免疫反应和变态反应，绝大多数的结核感染者或结核患者其结核菌素试验呈阳性或强阳性，只有极少数结核菌素试验阴性。由于免疫抑制因素的存在，人免疫功能低下，变态反应受到抑制。本组24例(92.3%)阴性，2例弱阳性，均支持该观点。(5)胸部影像学缺乏肺部粟粒样改变或延迟［3］。由于肺部粟粒结核结节缺乏类上皮细胞、郎罕巨细胞、淋巴细胞浸润，干酪坏死病灶周围无渗出、增殖。肺部虽有粟粒样改变，5例尸检肺病理检查为肺部粟粒结核。由于病变密度变化不大，影像学不能显示或显示延迟。本组仅20 d后5例见双肺微粟粒结节，3例见粟粒结节样高密度影，合计8例。
无反应性结核病病情危重，进展迅速、死亡率高，多在2周内死亡［4］，预后不良。无反应性结核病重早诊断、早治疗及早预防。治疗要点:(1)临床疑诊无反应性结核病，不能排除本病时，就应尽早积极给予抗结核治疗。边治疗边诊断，并且尽可能不用糖皮质激素。(2)按照结核病治疗原则，给予强有力的化疗方案。(3)在治疗过程中强调免疫增强剂，加强全身支持治疗。凡是可疑为无反应性结核病的病例应早期选择进行淋巴结、肝脾、骨髓活检，临床标本抗酸杆菌涂片和培养阳性率高于普通结核患者，淋巴结抗酸染色阳性率可高达90%以上［5］。活检或尸检是无反应性结核病的唯一确诊手段。糖尿病患者糖皮质激素应慎用。长期使用激素的患者，T淋巴细胞减少，巨噬细胞的吞噬、杀菌力减弱，机体对结核的反应力减弱，导致结核感染者易于发病，非活动结核可以转化为活动性结核、活动性结核可恶化。激素的应用使机体抗纤维组织增生、不利于结核病灶局限化，容易发生播散，引起血性结核病，其中48.8%［6］为无反应性结核病。本组病理未确诊前死亡5例，确诊后，虽然给予抗结核化疗，仍然死于该病12例。可能原因是免疫抑制因素的存在，患者细胞免疫低下，不能吞噬结核杆菌而导致治疗失败。笔者体会无反应性结核病预防重于治疗，存在免疫抑制因素的患者应重视结核病的预防治疗及少接触结核患者。
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