锁骨手术中应用颈臂丛联合阻滞麻醉的效果观察

木也赛尔·艾买提 热汗姑丽·台外库力

锁骨手术中应用颈臂丛联合阻滞麻醉的效果观察

木也赛尔·艾买提①热汗姑丽·台外库力①

目的：通过观察颈臂丛联合阻滞麻醉在锁骨手术中的临床效果，探讨锁骨手术的理想麻醉方法。方法：76例锁骨手术病例随机分为A组(n=38)和B组(n=38)，ASA I~Ⅱ级，A组均在臂丛阻滞麻醉下进行手术，B组先臂丛阻滞10 min，之后再行颈丛阻滞，对比两组阻滞效果，观察是否有并发症。结果：A组阻滞优良率为86.8%，B组优良率为100.0%，两组的优良率差异有统计学意义(P<0.05)，A组和B组均并发喉返神经阻滞2例(5.3%)，差异无统计学意义(P>0.05)。结论：锁骨手术应用臂丛-颈浅丛联合阻滞的麻醉效果较为理想，能达到满意的神经阻滞效果，从而保证手术的顺利进行，同时不增加并发症的发生率。

锁骨； 外科手术； 麻醉； 颈臂丛联合阻滞

锁骨骨折是外科常见的创伤，由于锁骨处于特殊的生理解剖位置，因此需要对症应用相应的麻醉方式[1]。锁骨及其皮肤区域由于受到颈丛、臂丛神经的双重支配，导致锁骨外科手术的麻醉变得复杂。本文旨在分析探讨锁骨外科手术中应用颈臂丛联合阻滞麻醉的效果，为临床提高参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年4月-2011年6月收治的76例锁骨骨折病例，其中男51例、女25例，年龄18~59岁，平均(35.4±6.8)岁；ASA分级I~Ⅱ级；其中闭合复位内固定手术12例，切开复位内固定术56例，手术取内固定物8例；用随机数字表法将76例患者分为A组(n=38)和B组(n=38)，两组的一般情况差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 所有病例术前均常规禁饮食，不用术前药，入室后监测生命体征，健侧肢体开放静脉通路[2]。为患者去枕，取平卧位、头偏向健侧，手臂下垂紧贴身体。A组采用臂丛神经阻滞，在前、中斜角落肌之间触及肌间沟，定位肌间沟的位置后，常规消毒铺敷，用7G穿刺针于穿刺点行斜角肌肌间沟一点穿刺法，向骶尾方向徐缓进入，进针时触及椎板后稍向后退，回抽无液无气，给予推注1%利多卡因+0.375%甲磺酸罗哌卡因+0.9%生理盐水15~20 ml，观察5~10 min。B组采用颈丛-臂丛联合阻滞，臂丛神经阻滞方法同A组，10 min后做颈浅丛神经阻滞，取胸锁乳突肌后缘中点作为穿刺点，常规消毒铺敷，用7G穿刺针向下进针，进针时穿过颈浅筋膜有突破感，回抽无液无血，给予推注相同局麻药3~5 ml。

1.3 观测指标 观察并记录麻醉前、臂丛阻滞后5 min、颈丛阻滞后5 min的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、SpO2。观察有无副反应，主要并发症有喉返神经阻滞、膈神经阻滞及局麻药中毒等副反应。

1.4 阻滞效果评估 参考临床报道[3]，用疼痛视觉模拟评分法(VAS)评价两组的阻滞效果。优：VAS评分0~2分，手术过程完全无痛；良：VAS 3~4分，手术过程有轻度疼痛，但无需特殊处理；差：VAS评分5~6分，手术中剧痛，需用镇痛剂镇痛；无效：VAS评分≥7分，须该用其他麻醉方式。优良率(%)=(优+良)/总病例数×100%。

1.5 统计学处理 用SPSS 14.0 软件进行数据处理，计数资料用率表示，采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 阻滞效果 A组优25例、良8例、差5例、无效0例，优良率为86.8%；B组优32例、良6例、差0例、无效0例，优良率为100%；两组的优良率差异有统计学意义( 字2=5.352113，P=0.020697)，见表1。

表1 两组锁骨手术的阻滞效果分析 例(%)

2.2 并发症 A组和B组均有喉返神经阻滞2例(5.3%)，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

锁骨骨折是临床并不少见的外科创伤性疾病，锁骨手术在切皮、骨折复位等具有强刺激的操作中，可引起患者机体出现明显应激反应，表现为血压升高、心率增快。锁骨及其皮肤区域同时受到颈丛神经及臂丛神经支配，锁骨皮肤是由发自C3~4神经根的颈丛神经支配，锁骨深面肌肉是由发自C5~6神经根的臂丛支配。锁骨手术要求神经阻滞范围局限于锁骨区及肩上区，以锁骨区为主，对麻醉的要求强调阻滞该区神经，而对肌松则无特殊要求，一般认为阻滞锁骨上神经、臂丛上干的感觉纤维就足以满足手术要求[4]。锁骨手术需要同时组织C3~6神经根才能达到满意麻醉效果。

采用单纯肌间沟法臂丛神经阻滞麻醉，很难达到锁骨的内侧区域，而单纯颈丛神经阻滞麻醉对锁骨骨折位于外2/3部分者的麻醉效果较差，在复位操作时常引起剧烈疼痛，如果采用全身麻醉，手术操作虽然可顺利进行，但在全麻诱导初期、拔管后极有可能出现呕吐、误吸，引起严重后果。通过本次调查，笔者认为锁骨手术应用臂丛-颈浅丛联合阻滞麻醉的效果最理想，能达到满意的神经阻滞效果，保证手术的顺利进行，同时不增加并发症的发生率。

[1] Leung F， Zhu L， Ho H， et al. Palmar plate fixation of AO type C2 fracture of distal radius using a locking compression plate- a biomechanical study in a cadaveric model[J]. J Hand Sur (Br)， 2008，33(1):263.

[2] 中华医学会麻醉分会. 成人术后疼痛处理专家共识[J]. 临床麻醉学杂志，2010，26(3)：190.

[3] 周荣苍，毕秀玲. 改良颈臂丛联合阻滞用于锁骨手术的临床观察[J].河北医药，2009，31(19)：2558-2560.

[4] 伞国华. 锁骨骨折内固定的高位臂丛神经阻滞麻醉[J]. 中华临床医学杂志，2005，6(6)：110-110.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.24.070

①新疆喀什市人民医院 新疆 喀什 844000

木也赛尔·艾买提

2012-06-19) (本文编辑：车艳)