后纵韧带切除对颈椎病前路手术疗效影响的分析

钟福军 陈云坤 张晓辉

后纵韧带切除对颈椎病前路手术疗效影响的分析

钟福军①陈云坤①张晓辉①

目的：评价后纵韧带切除对颈椎病前路手术疗效的影响。方法：颈椎病120例，予前路减压切除退变后纵韧带并植骨融合内固定。随访6～36个月，平均15.6月。据JOA评分系统对脊髓功能恢复进行评定比较。结果：120例患者优70例，占58.33%；良20例，占16.67%；中21例，占17.5%；差9例，占7.5%。所有患者均获得6～36个月的随访。术后JOA评分11.5～17分，平均(14.0±1.1)分；RIS 32%～100%，平均值为(76±20)%。无一例出现大出血，术后一过性声音嘶哑2例，脱水对症、营养神经等相应措施处理，无脑脊液漏、死亡病例出现。结论：切除后纵韧带可使受压脊髓得到最大限度的减压，显着提高颈椎病前路手术的疗效。

颈椎病； 后纵韧带切除； 手术疗效

颈椎病是因颈椎间盘退变及继发改变刺激或者压迫邻近神经根、脊髓等组织，并引发各种症状和体征称之为颈椎病。经前路减压是否要常规切除后纵韧带一直是个有争议的话题。2005年10月-2010年9月笔者所在医院收治颈椎病120例，采用经前路减压，切除退变后纵韧带，同时植骨融合内固定，临床效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组120例，其中男82例，女38例；年龄34～76岁，平均47.2岁；病程5个月～12年，平均1.8年；JOA评分3～12分，平均为(9.0±1.1)分。其中脊髓型颈椎病51例，神经根型46例，交感神经型8例，混合型15例。病变部位：单节段59例，2节段30例，3节段31例。120例均为首次接受颈椎后纵韧带切除术。

1.2 手术方法 全麻，取仰卧位，颈后伸。取颈右前横切口或者胸锁乳突肌前内斜切口，显露病变节段。术中C臂机透视定位，上椎体撑开器，并纵向撑开适当距离，切除病变椎间盘或椎体次全切，矩形开窗，显露后纵韧带。于窗内用超薄枪钳或刮匙潜行刮除椎体上下缘后侧增生的骨赘减压，椎管上下左右潜行扩大减压，以显露退变后纵韧带致压物的上下缘和韧带两侧，用薄型带凹槽的神经钩从两侧轻提后纵韧带，用尖刀直视下小心横行切断，从断端剥离并切除增厚致密的后纵韧带，将切断的后纵韧带断端提起，用2 ml枪钳咬除后，进一步潜行咬除残存骨赘，即可见光滑的硬脊膜膨隆。其中69例椎体次全切用钛网融合器植骨融合，余病例行椎间减压椎间融合器植骨融合，均用前路钛板固定(威高)，术后即用颈托支具固定3个月，同时进行早期康复功能锻炼。

1.3 疗效评价标准 改善率=(随访得分-术前得分)/(17-术前得分)×100%。优：RIS>75%；良：RIS 50%～74%；中：RIS 25%～49%；差：RIS 0～24%或低于术前。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计学软件进行分析，计量资料以(±s)表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

120例患者优70例，占58.33%；良20例，占16.67%；中21例，占17.5%；差9例，占7.5%。所有患者均获得6～36个月的随访。术后JOA评分11.5～17.0分，平均(14.0±1.1)分；RIS 32%～100%，平均值为(76±20)%。无一例出现大出血，术后一过性声音嘶哑2例，脱水对症、营养神经等相应措施处理，无脑脊液漏、死亡病例出现。

3 讨论

颈椎病中造成脊髓、神经根等受压的致压物主要都来自前方。对于脊髓型颈椎病，由于颈脊髓后部传导束为主要司本体感觉、深感觉的上行传导束——薄束、楔束，因此，疾病的病理生理基础决定了颈椎病治疗应以解除前方压迫为最直接的治疗方式。对于神经根型颈椎病，椎间盘、骨赘等致压物多在邻近钩椎关节的神经根管处挤压神经根，前路减压则更能直接去除致压物[1]。颈椎病手术治疗虽无固定有效的术式，但是经前路减压植骨融合内固定可以直接解除前方致压因素，恢复颈椎的序列和生理弧度，手术后颈椎获得即刻的稳定，从而获得临床医生越来越多的肯定[2]。

良好的暴露是顺利手术的前提。椎体钉定位准确后，切开椎前筋膜和前纵韧带时彻底止血。前路椎间盘切除减压融合术，切开纤维环后3 mm的刮勺刮除髓核组织。椎体后缘撑开器撑开椎间隙和椎体缘，用2 mm刮勺去除残余的髓核和纤维环。用带凹槽的神经剥离子行椎体两侧椎体后缘与后纵韧带间隙探查，于神经剥离子可以轻松进入处用超薄1 mm枪钳咬除椎体后缘骨赘和部分后纵韧带附丽骨质，再向中央扩大切除骨赘，这时后纵韧带已减压较前膨起，探查两侧神经根出口和上下椎体后缘可能残留的髓核和后纵韧带，用带35°角的刮勺清理直至完全减压没有压迫。术中用骨蜡和压紧的明胶海绵颗粒止血，硬膜外静脉丛出血可用双极电凝止血。所有的操作必须在清晰的视野下进行，彻底的减压才是对静脉丛出血最好的止血方法[3-5]。

所有的操作都不能挤压挫伤脊髓和神经根，进而避免脊髓和神经根的损伤。术后脑脊液漏的预防，主要是要求动作要轻柔，对孤立的后纵韧带骨化可以仔细分离，全部或部分切除；对连续性后纵韧带骨化，且与硬脊膜粘连严重者，禁忌整块切除或者整块游离漂浮。对喉返神经损伤和食道瘘的预防，主要是暴露要从肌间隙进入，动作要轻柔，牵拉一定的时间后放松几分钟，要谨慎使用电刀对内脏鞘的止血，电刀也不要碰牵拉内脏鞘的拉钩。

[1] 何金彩.引发失眠的5种因素[J].心理与健康，2010，17(9):6.

[2] 周小波.按摩手法与毫针刺法治疗颈性失眠对照研究[J].北京中医药，2010，29(7)：120-121.

[3] 费英俊，郜时华，支世保，等.慢性疼痛患者精神状态及睡眠质量的临床分析[J].现代医药卫生，2010，26(8):33-35.

[4] 李蕙，郑欣，张群策，等.经络辨证在针灸临床实践中的指导作用[J].针刺研究，2010，35(2):23-24.

[5] 杨来福，王文彪.整脊疗法结合针刺治疗颈源性失眠临床观察[J].中国民族民间医药，2010，19(7):25-26.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.27.064

①江西省上饶肿瘤医院 江西 上饶 334000

钟福军

2012-06-15) (本文编辑：王宇)