王友俊 张贺功 张静
盐酸氨溴索（Ambroxol hydrochloride）是一种较新的多糖纤维分解剂，近年来因其独特肺功能保护作用而倍受关注。随着氨溴索新药理作用的不断发现，它在临床上得到广泛应用，现就其药理作用和临床应用综述如下。
1 氨溴索的药理作用
1.1 痰液的稀释与排出 痰液黏度主要是由酸性糖蛋白决定，盐酸氨溴索属于多糖纤维分解剂，能够裂解糖蛋白中的多糖纤维，并作用于呼吸道分泌细胞，抑制酸性蛋白合成，增加浆液分泌，使痰液变稀薄易于排出[1]。同时，氨溴索能够促进呼吸道纤毛正常功能的恢复，增加呼吸道自净作用，降低粘痰对呼吸道壁的粘附，使痰液易于咳出。
1.2 促进肺表面活性物质（PS）的合成和释放 PS是肺泡Ⅱ型细胞产生的磷脂蛋白复合物，其生理功能主要是：（1）降低肺泡气-液面表面张力维持肺的功能，保持肺的顺应性；（2）参与肺的防御功能，增加巨噬细胞向炎症部位的趋化性使细菌和其他细胞易被吞噬；（3）维持小气道稳定，防止小气道萎陷和气体滞留。PS还利于修复支气管上皮，改善支气管粘液纤毛系统的运输功能，有助于分泌物的排出[2]。氨溴索能促进内源性PS的生物合成与释放，从而改善肺功能，缩短病程，使损伤的肺组织得到较快恢复。
1.3 抗炎及抗氧化作用 氨溴索抗炎作用主要是减少炎性介质的释放，氨溴索可抑制巨噬细胞等炎性细胞在肺组织的聚集和中性粒细胞反应，如呼吸爆发、溶酶体的释放作用，还可以减少体内细胞因子及花生四烯酸代谢产物的产生，减弱炎症反应。氨溴索抑制机体炎症反应的多种机制尚未完全阐明，但抗氧化作用是其重要的机制之一。在许多肺部疾病的发病中，由外部或者内部刺激产生的反应性自由氧基团都起到重要的作用。在正常情况下，肺的抗氧化能力与机体自由氧基团的产生之间保持动态平衡。当组织细胞中的反应性自由氧基团较多，氧化产物过多时，组织细胞内多种酶的活性将受到损害，从而引发疾病的产生。Gillissen等[3]探讨了氨溴索的体外抗氧化活性，发现由酵母多糖激活的单核细胞及多形核细胞产生的炎性产物可以被氨溴索清除，对并且抗氧化作用与时间成正比。有研究证实氨溴索可显着增加谷胱甘肽（GSH）含量、超氧化物歧化酶活性（SOD）及总抗氧化能力（TAO）水平，在炎性反应中，中性粒细胞及巨噬细胞将会释放大量超氧阴离子、羟自由基和次氯酸等，导致气道炎症的形成。氨溴索的这一作用可以有效减弱支气管粘膜损害和高反应性，刺激PS的分泌，减少炎性介质的释放及氧化物产生的其他不良反应[4]。
2 氨溴索的临床应用
2.1 氨溴索在呼吸系统的应用 氨溴索在常见呼吸道疾病治疗中应用广泛，它毒性低，祛痰和改善肺功能作用强，临床疗效及安全性已得到临床证实。随着近年来研究的不断深入，氨溴索在产、儿科肺部疾病的治疗，慢性阻塞性肺病（COPD）及危重患者术后肺部并发症的预防中的逐渐受到重视。例如，氨溴索是辅佐治疗婴幼儿肺炎的常规用药，它可以抑制中性粒细胞活化和溶菌酶的释放，减轻肺部炎症反应[5]。新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）是由于新生儿肺部发育不成熟，分泌及贮存的PS缺乏所造成。国内外大量的文献报道，氨溴索具有促进PS的合成分泌，增强肺泡的功能，减轻过度炎性反应，同时促进新生儿肺泡发育成熟，对预防及治疗NRDS有较好疗效[6]。氨溴索的抗炎抗氧化及增加纤毛运动等药理作用，对COPD的治疗及预防发挥重要作用。
2.2 与其他药物的协同作用 有研究证实，氨溴索与抗菌素一起服用有协同作用，可以提高抗生素在肺组织中的局部浓度，从而使抗生素的药效得到进一步提高。刘松青等[7]通过高效液相色谱法测定氨溴索与头孢克肟合用后支气管肺泡灌洗液中头孢克肟的浓度，发现氨溴索能够增加头孢克肟对肺组织穿透性，提高该抗生素在肺内的浓度。这一协同作用有利于缩短患者病程，减少抗生素的用药时间[8]。同时，有研究认为氨溴索可以与β2-受体激动剂、茶碱等扩张支气管药物一起服用有协同作用。
2.3 氨溴索在心内直视术后的作用 心内直视术后引起呼吸道并发症的原因是多方面的。术前心脏的病变可致不同程度肺实质损害，更值得注意的是术后体外循环触发的炎症反应，补体的化学趋化作用、内毒素、某些细胞因子及缺血再灌注能使中性粒细胞等在肺部聚集，并激活中性粒细胞而诱发肺损伤。肺经过胸外科术后的缺血再灌注，肺泡的毛细血管膜透性增高使组织液在肺泡内聚集，PS消耗增加。同时中性粒细胞和血小板被激活，释放大量炎症介质，损伤肺泡和血管内皮细胞，导致PS合成释放减少。氨溴索能促进术后PS的合成与分泌，抑制中性粒细胞的活化反应，减少肺泡血管内皮细胞的损伤。
2.4 氨溴索在其他方面的作用 有研究指出分泌性中耳炎的发生与咽鼓管表面活性物质减少密切相关[9]。Van Heerbeek等[10]报道，鼻咽部、咽鼓管等也有类似肺泡表面活性物质分泌，咽鼓管表面活性物质合成与分泌的增加，可使咽鼓管的开张压力改变，提高上皮纤毛运动频率，促进中耳分泌物的排出。在使用氨溴索后，烟鼓管的表面和肺泡表面一样均有一层磷脂混合物所覆盖，表明氨溴索可以增加咽鼓管的表面和肺泡表面的活性物质的分泌从而发挥治疗分泌性中耳炎的作用；在重型颅脑损伤患者中，肺部感染发生率在24.3%～67.4%，张光强等[11]采用随机分组对照方法进行疗效对比研究，结果显示盐酸氨溴索因其显着的药理作用对延缓肺功能损害、降低肺部感染率及死亡率有显着疗效；费刚等[12]报道氨溴索在慢性鼻窦炎功能性内窥镜治疗中临床验证效果明确，能明显改善鼻部症状，为治疗慢性鼻窦炎提供辅助作用。
3 氨溴索注射剂的配伍禁忌
近年来，在临床应用中关于氨溴索注射剂配伍禁忌的报道很多，成为临床应用中一个重要的风险因素。因此，分析配伍禁忌产生的原因，对临床合理用药和药品应用的安全性都具有重要的意义。盐酸氨溴索注射液pH值为5.0，因此，当氨溴索注射液与其他pH值>6.3的溶液混合时或溶媒选用不对时会破坏药物稳定性，导致析出氨溴索游离碱或络合物沉淀。临床上常见的与氨溴索注射剂配伍出现白色沉淀的药物主要有：（1）青霉素类，如阿莫西林克拉维酸钾、美洛西林；（2）头孢菌素类，如头孢哌酮钠、头孢唑林钠、头孢他啶、头孢曲松钠头孢吡肟等；其他如环丙沙星注射液、甲泼尼琥珀酸钠、盐酸多巴酚丁胺等与氨溴索也存在配伍禁忌[13]。另外，联合用药增加输液中不溶性的微粒也是临床上配伍禁忌产生的原因之一，氨溴索与中成药制剂如喜炎平（穿心莲内酯）、注射用炎琥宁、鱼腥草注射液及丹参等联用出现浑浊或者絮状白色沉淀[14]。这是由于中药经植物提取、精制而得存在着去除不完全的杂质，杂质的溶解度随溶媒改变而大量析出[15]。因此，盐酸氨溴索注射液在临床应用应忌与碱性药物、中药注射液配伍使用。
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