李劲松 刘雨红 刘玉坤

为探讨急性脑梗死（ACI）的有效治疗方法，本院于2009年3月-2012年3月采用巴曲酶联合依达拉奉治疗已失去溶栓机会的急性脑梗死患者45例，并与单用巴曲酶的对照组进行了比较，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共90例入选患者随机分成两组：（1）联合治疗组45例，男26例，女19例，年龄43～79岁，平均65.4岁。巴曲酶组45例，男23例，女22例，年龄39～78岁，平均63.9岁。两组患者年龄、性别、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入排除标准 （1）年龄80岁以下；（2）均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议所修订诊断标准，并经CT或MRI确诊为ACI，除外出血病变；（3）病程为3～24 h；（4）排除意识障碍，心、脑、肾等重要脏器衰竭，近期有活动性出血，恶性肿瘤及用药治疗前神经功能障碍已显着改善者[1]。

1.3 方法 两组巴曲酶治疗用法均为首剂10 BU加入0.9%盐水250 ml中静滴，30 min滴完，以后隔日5 BU静滴2次，总剂量为20 BU。联合组同时给予依达拉奉注射液30 mg加入生理盐水100 ml中，2次/d静滴，共用14 d。此外，两组均同时应用他汀类药物阿托伐他汀钙40 mg/d口服。在此基础上依据个体化原则，按患者病情需要进行调控血压、降低血糖、控制脑水肿等相应治疗。待巴曲酶治疗结束后，两组都添加阿司匹林100 mg/d口服[2]。

1.4 观察指标 治疗前后均进行CT或MRI检查，血、尿、便常规、肝肾功能及凝血功能检查，重点观察血浆纤维蛋白原变化。

1.5 疗效评价标准 于14 d时根据《脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准》进行评定。基本痊愈：神经功能缺损评分减少≥91%，病残程度0级；显着进步：神经功能缺损评分减少46%～90%，病残程度1～3级；进步：神经功能缺损评分减少18%～45%；无变化：神经功能缺损评分减少<17%；恶化：神经功能缺损评分增加>18%[1]。

1.6 统计学处理 使用PEMS 3.1统计学软件进行分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组神经功能缺损的评分比较 治疗前，联合治疗组神经功能分数（20.78±7.64）分，巴曲酶组（22.24±8.92）分，比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组治疗后的神经功能分数均较治疗前有显着的降低，联合治疗组神经功能分数（14.32±6.96）分，显着高于巴曲酶治疗组（8.01±7.23）分，比较差异有统计学意义（P<0.01）。

2.2 两组血浆纤维蛋白原变化比较 治疗前，联合治疗组血浆纤维蛋白原（3.69±0.66）g/L，巴曲酶组（3.58±0.62）g/L，比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后两组均有明显降低，联合治疗组血浆纤维蛋白原（2.96±0.51）g/L，巴曲酶组（2.89±0.64）g/L，比较差异有统计学意义（P<0.01），但组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3 两组临床疗效比较 联合治疗组的显效率和总有效率明显高于巴曲酶组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较

2.4 不良反应 联合治疗组发生齿龈出血1例，巴曲酶组齿龈出血1例，头痛1例，均未经处理自行缓解。

3 讨论

ACI最理想的治疗方法是能在短时间内开通闭塞的血管，血流重建，使脑组织在未发生不可逆损害之前得以挽救存活。欧洲协作急性卒中研究Ⅲ显示，在发病后3～4.5 h给予静脉输注组织型纤溶酶原激活剂（R-TPA）能够使患者获益[3]，目前被认为是ACI治疗的金标准。Rha和Saver[4]分析的结果提示，静脉溶栓联合动脉内溶栓及机械取栓等方法同样能获得较高的血管再通率。但严格的时间窗和医疗条件的限制，使这些治疗手段并不能应用于绝大部分患者。所以，探讨溶栓和介入治疗以外的简单易行、疗效好的药物治疗方法更为切合实际。

急性脑血管闭塞和持续的缺血，导致脑梗死中心坏死区神经细胞快速死亡，其周围缺血半暗带区由于再灌注损伤，也不可避免的出现自由基过度生成及其介导的“缺血瀑布”级联反应，导致半暗带区脑组织乳酸生成过多、谷氨酸过度释放、细胞内钙超载等，最终缺血半暗带区神经细胞凋亡，脑组织损伤[5-6]，其中，自由基损伤是主要环节。依达拉奉作为强效的自由基清除剂及抗氧化剂，能有效抑制脂质过氧化，降低花生四烯酸引起的脑水肿，减少缺血半暗带体积[7-8]。依达拉奉还可清除羟自由基，改善梗死周围局部脑血流量，抑制迟发性神经元坏死，从而防止脑梗死进展。依达拉奉具有高度脂溶性，不影响血流动力学和凝血，所以不会增加再灌注损伤出血和巴曲酶降纤作用出血的风险[9]。

巴曲酶是一种单一成分的单链丝氨酸蛋白酶，它选择性作用于血纤维蛋白原AA键末端的精氨酸、甘氨酸之间的肽键，使纤维蛋白原分解为纤维蛋白单体，单体聚合为多聚体，多聚体再被巴曲酶分解为纤维蛋白降解物（FDA），从而阻止了血栓形成[10]。巴曲酶能促进血管内皮细胞释放纤溶酶原激活剂（TPA），使纤溶酶原转变为纤溶酶而发挥溶栓作用，同时还具有降低血黏度、抑制红细胞凝集、增强红细胞变形能力、降低血管阻力、改善微循环的作用，治疗ACI具有症状改善快、疗效明显的特点[11-12]。

本研究结果显示，联合治疗组总有效率和显效率均明显优于巴曲酶组（P<0.05）；联合治疗并不影响巴曲酶的降纤作用；治疗前后比较两组的神经功能缺损评分都明显降低（P<0.01），联合治疗组比巴曲酶组获得的改善更显着（P<0.01）；两组发生不良反应均少而轻。因此，巴曲酶和依达拉奉联合应用治疗ACI，优势互补，疗效提高，不失为丧失溶栓治疗时间窗的ACI患者的合理选择。

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[8]Tanaka M. pharmacological and clinical profile of the free radical scavenger as a neuroprotective agent[J]. Nippon Yzkurigakuasshi，2002，119（5）：301-308.

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[12]匡培根，张凤英.缺血性脑卒中与脑组织加压素相关性研究及巴曲酶的影响[J].临床神经病学杂志，1995，8（5）：261-264.