詹辉 李林繁
脑胶质瘤在颅内肿瘤中比较常见，约占颅内肿瘤的50%左右。恶性脑胶质瘤的病死率高，其5年生存率不足5%[1]。手术切除肿瘤是目前治疗脑胶质瘤的基本手段，手术的原则是尽可能多地切除肿瘤，同时尽量保存肿瘤周围的正常组织，降低术后复发率。但因为脑胶质瘤大多呈浸润性生长，手术难以完全切除，为了提高肿瘤控制率增加患者生存期限，术后联合放疗已成为常用治疗方案[2]，但生存率的提高仍不多。本院近年来采用术后联合放化疗的方案治疗脑胶质瘤，并对其疗效进行观察，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008年1月-2010年12月在本院诊治的脑胶质瘤患者共54例，行手术切除治疗后经病理检查证实为WHOⅢ～Ⅳ级高分级脑胶质瘤。所有患者按随机方法分为A组（放化疗）和B组（放疗）各27例。两组患者Karnofsky（KPS）评分均大于60分，在本次治疗前未接受过任何放射治疗或化学治疗，无明显的放化疗禁忌证。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
表1 两组患者一般资料比较
1.2 治疗方法 两组患者均在手术后2～4周皮肤切口愈合后给予放射治疗：用6 mVX线进行三维适形放疗，放疗前使用CT模拟定位，并参考术前和术后脑部MRI确定靶区，CTV（临床靶区）为GTV（术后残留肿瘤区）+周围水肿区+外放1.0 cm，PTV（计划靶区）为CTV+外放1.0～2.0 cm。照射剂量：PTV 44～46 Gy，CTV 50 Gy，GTV 60 Gy，2 Gy/次，1次/d，每周照射5次。B组患者仅给予放射治疗。A组患者在放射治疗的第1天起开始口服替莫唑胺（天津天士力公司生产），按体表面积确定剂量，75 mg/（m2·d），每周5次，与放疗同步进行，直至放疗结束。放疗结束4周后进行序贯化疗，口服替莫唑胺150～200 mg/（m2·d），连用5 d，每28天为1个疗程，共治疗5～6个疗程。
1.3 观察指标
1.3.1 近期疗效 在放疗前及放疗或放化疗结束后，分别通过增强脑MRI检查观测肿瘤大小，参考WHO评价标准对近期疗效进行评定，完全缓解（CR）为肿瘤完全消失，并且4周内未出现新的病灶；部分缓解（PR）为肿瘤体积缩小超过50%，并且4周内未出现新的病灶；稳定（SD）为肿瘤体积缩小不到50%，或肿瘤增大不到25%；恶化（PD）为一个或多个病灶增大超过25%或出现新的病灶。治疗有效率定义为CR+PR。
1.3.2 生存率 观察两组患者的1年生存率和2年生存率。
1.3.3 不良反应 观察两组患者在治疗期间的血液毒性、胃肠道反应和肝肾毒性反应。不良反应的评价参照美国国立癌症研究所（NCI）建立的抗癌药物不良反应分级标准，Ⅰ（轻）度：对正常生活无影响；Ⅱ（中）度：对生活有影响，但在耐受范围内；Ⅲ（重）度：反应严重，不能耐受，需进行治疗；Ⅳ（严重）度：危及生命。
1.4 随访 放疗或同步放化疗结束后开始随访，第1年每3个月随访1次，第2年每6个月随访1次。每个病例的随访时间为3个月～2年，随访率100%。
1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验；计数资料采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 近期疗效比较 A组CR7例，PR14例，有效率（CR+PR）为77.8%；B组CR4例，PR9例，有效率为48.1%。A组的有效率高于B组，比较差异有统计学意义（字2=5.08，P<0.05），见表 2。
表2 两组患者近期疗效比较 例（%）
2.2 生存率比较 A组患者的1、2年生存率分别为70.4%和48.1%，B组患者的1、2年生存率分别为51.9%和22.2%，两者1年生存率比较，差异无统计学意义（字2=1.95，P>0.05），A组的2年生存率高于B组，比较差异有统计学意义（字2=3.98，P<0.05），见表 3。
表3 两组患者1、2年生存率比较 例（%）
2.3 不良反应 两组患者在治疗期间均未出现Ⅲ度或Ⅳ度的不良反应，A组的骨髓抑制、消化道反应及肝肾毒性发生率均高于B组，但两者相比无统计学意义（P>0.05），见表4。
表4 两组患者不良反应比较 例（%）
3 讨论
脑胶质瘤是常见的中枢神经系统恶性肿瘤，按WHO分Ⅰ～Ⅳ级，其中Ⅲ、Ⅳ级为高级别胶质瘤。脑胶质瘤一般呈浸润性生长，肿瘤和周围组织分界不清，手术不能完全切除。对于术后残留的肿瘤，常规使用放射治疗。为了提高肿瘤放射剂量同时降低对正常脑组织的损害，逐渐发展出了立体定向放射治疗、三维适形放射治疗和调强放射治疗等技术，这些技术通过精确定位，使放射剂量的分布与肿瘤区域更加吻合，在尽量减少对正常区域伤害的同时提高了肿瘤区域的放射剂量，从而提高了治疗的增益比[3]。
为了进一步提高疗效，临床上逐渐发展了在脑胶质瘤术后联合放化疗的治疗方案。临床常用的化疗药物是传统的烷化剂，它可以使细胞DNA断裂，RNA和蛋白质发生烃化，还可以通过破坏某些酶蛋白降低DNA受损后的修复率，从而产生抗肿瘤的作用。但是传统的烷化剂和血浆蛋白的结合率比较高，进入人体后能够到达中枢系统肿瘤内的浓度较低，而且长期使用容易产生耐药性，因此传统的烷化剂很难显着提高患者的生存时间。同时，传统的烷化剂不良反应较严重，易产生严重的骨髓抑制和消化道反应，患者耐受度较差，也限制了其临床应用[4]。
替莫唑胺是咪唑四嗪类衍生物，属于新型的第二代烷化剂，通过口服给药，吸收速度快，可以达到100%的生物利用度。替莫唑胺分子较小，同时具有良好的亲脂性，因此容易通过血脑屏障进入脑脊液，作用于中枢神经系统。它具有广谱的抗肿瘤活性，其抗肿瘤活性比ACNU、BCNU、CCNU等药物要高[2]。有研究表明，在肿瘤细胞分裂的各个周期，替莫唑胺都能产生抑制效果[5]。替莫唑胺还可以提高肿瘤细胞对放射治疗的敏感度[6]。国内的相关研究也表明，相比于术后单纯放射治疗，术后放疗联合替莫唑胺化疗对于提高脑胶质瘤治疗的总有效率和患者的1年生存率、2年生存率具有更好的效果[7-8]。在化疗方案的制定方面，目前尚未有标准方案，有单用一种药物化疗的，也有两种药物联合应用的[9]，究竟哪种方案更优，还有待进一步的研究。
替莫唑胺联合放疗具有良好的耐受性，其不良反应主要表现为消化道反应和骨髓抑制，但症状都比较轻微，对完成治疗和对患者生活质量的影响都不大。相关研究也表明，替莫唑胺在脑胶质瘤治疗中的应用是安全的[10]。综上所述，术后放疗联合替莫唑胺化疗是目前治疗脑胶质瘤的较好方案。
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