巴吾东·买合苏木+阿力木江·阿布都热衣木
【摘要】 目的：探讨股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的诊治方法和股骨颈骨折的漏诊原因。方法：选取本院骨科2007年7月-2012年12月收治的11例股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折患者，分析其诊断、治疗方法和股骨颈骨折漏诊率。结果：本研究的11例患者中，有3例股骨颈骨折漏诊，漏诊率为27.3%。所有患者经手术治疗后，骨折均愈合，手术内固定治疗效果良好，手术切口处均无感染迹象，亦无股骨头坏死等后遗症，关节功能恢复良好。结论：股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的患者，股骨颈临床表现不明显，诊断困难，延迟诊治有致残、致死的严重后果，临床病例要注意通过骨科体查和X线、CT扫描来排查股骨颈骨折的可能，对于确诊的患者，早期针对患者骨折情况施行手术，术后复查、随访，以提高骨折愈合率和减少股骨颈骨折漏诊率。
【关键词】 股骨颈骨折； 股骨干骨折； 诊治； 漏诊
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.01.066
股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折多见于青壮年，且为高能量伴有多发损伤，同时骨折者占所有股骨干骨折的2.5%～6.0%[1]，股骨颈骨折的骨折部位位于股骨头以下至股骨颈基底之间，一般认为股骨颈骨折是间接暴力所致，多见于50岁以上的老人，来自前方或外侧的暴力常导致股骨颈骨折，多见于高速撞击[2-3]。临床上股骨颈的诊断和治疗具有一定的难度，容易出现漏诊和误诊，因此本组研究回顾性分析本院骨科2007年7月-2012年12月收治的11例股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折患者的诊断、治疗方法和股骨颈骨折漏诊率，从而为提高骨科股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的诊断正确率和治愈率，减少股骨颈骨折临床漏诊率提供理论性依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院骨科2007年7月-2012年12月收治的11例股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折患者，其中男9例，女2例，年龄18～55岁，青壮年7例。按骨折原因分类：7例因交通事故引起，其中3例由摩托车导致，4例由汽车导致，4例由高处跌下导致。按合并伤部位分类：3例合并颅脑外伤，2例合并胸部和腹部复合伤，1例合并肋骨骨折。按股骨干骨折部位分类：2例骨折发生在股骨干上段，5例在中段，4例在下段。按照股骨干骨折类型分类：横行、短斜行骨折5例，粉碎性骨折6例；开放性骨折1例，闭合性骨折10例。按照股骨颈骨折AO分型：Garden I型2例，GardenⅡ型5例，Garden Ⅲ型4例。
1.2 股骨颈骨折诊断 在手术治疗前通过了解病因、症状、体征，进行体格检查和辅助检查，确诊为股骨颈骨折者5例，在手术治疗中通过CT透视发现的有3例，术后通过CT检查后确诊为股骨颈骨折者3例，其中2例患者是因术后仍诉膝部疼痛方进行CT扫描检查。
1.3 治疗方法 股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折多采用手术固定，固定材料和方法根据骨折部位、分类和股骨颈骨折类型来进行选择，使用股骨重建髓内钉固定股骨干、股骨颈的有2例，使用动力髋的有2例，使用空心钉固定股骨颈，再用逆行带锁髓内钉固定股骨干行闭合复位的有1例，使用顺行带锁髓内钉联合空心钉或克氏针的有2例，用股骨髁解剖板固定股骨干和髁上骨折，再用空心钉固定股骨颈的有1例。术后才诊断出股骨颈骨折的3例患者原是使用动力加压钢板固定，确诊为股骨颈骨折后使用空心钉或克氏针固定。
2 结果
2.1 漏诊情况 本研究的11例患者中，有3例股骨颈骨折漏诊，漏诊率为27.3%，确诊时间延迟至初诊后1～32 d，其中1例没有行髋关节X线检查，1例是由外院转入，转入前没有发现股骨颈骨折，1例虽行髋关节X线检查，但因读片不细致没有发现，术后3例患者通过CT检查方确诊为股骨颈骨折，并予以相关手术固定处理。
2.2 术后恢复情况 本研究11例患者术后均予随访2～5年，手术治疗后所有患者的骨折在随访期间均愈合，手术内固定治疗效果良好。愈合时间：股骨干骨折为16～25周，平均20周，股骨颈骨折为12～21周，平均16周，全部患者手术切口处均无红肿、渗血、渗液等感染迹象，亦无股骨头坏死等后遗症，关节活动自如，功能良好，Harris评分80～95分，平均92分。
3 讨论
股骨颈骨折是骨科常见的骨折之一，股骨颈骨折的发病机制有骨质疏松内因学说、骨小梁纤维骨折前期病变学说、外力作用学说和疲劳骨折学说等[4]。股骨颈骨折一旦出现漏诊，往往会出现大粗隆上移、髋关节内翻、股骨头坏死等，甚至导致患者死亡，因此，及时、准确诊断非常重要[5]。对该类损伤应积极手术治疗，早期内固定可减少AIDS的发生和其他骨折并发症，便于对患者的护理，也便于患肢早期活动[6]。因此本研究的11例病例都在早期就行手术内固定治疗，对于术前和术中就已诊断出股骨颈骨折的患者，多采用重建髓内钉进行固定，可以只使用一个体位和切口就可固定股骨干和股骨颈两个地方的骨折，既吻合人体生理学设计，又缩短了手术时间，减少了出血量，可以增加股骨颈骨折固定的稳定度，术后早期就可进行功能锻炼，有利于股骨颈骨折的愈合和关节功能的恢复。而对于术后通过CT检查方确认为股骨颈骨折的患者，由于确诊和治疗时间延迟，骨折已有明显移位，此时除有明确手术禁忌证的患者外，均应立即行手术治疗。本研究漏诊的3例股骨颈骨折的患者在原先动力加压钢板固定的基础上，加用空心钉或克氏针固定，动力加压钢板结合空心钉具有切口熟悉和有利于内固定的优点，而结合克氏针则有节省手术费用的优点。本研究手术治疗及时，手术方法根据具体骨折部位和分类、分型而定，因此在上述手术治疗后，11例患者在术后随访的2～5年内骨折均已愈合，手术内固定治疗效果良好，平均愈合时间较短，全部患者手术切口处均无红肿、渗血、渗液等感染迹象，亦无股骨头坏死等后遗症，关节功能恢复良好，活动自如。
对于股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折，如何减少股骨颈骨折的漏诊率对于疾病的诊断和治疗也具有非常重要的作用。漏诊原因分析：（1）由于髋关节部位的肌肉丰厚，股骨颈骨折多为囊内骨折，局部无肿胀表现，临床表现不明显，而且股骨颈骨折多复合其他部位损伤，合并颅脑损伤昏迷者不能诉说髋部疼痛，合并同侧股骨干骨折者，急诊医师只会注意症状较为明显的股骨干骨折，而忽略症状不明显的股骨颈骨折，因而造成漏诊后果[7]；（2）部分中老年患者，由于对疼痛耐受力强，对疼痛感受不敏锐，且有时骨折移位并不明显或是不完全骨折，因此疼痛程度较轻，往往导致患者不重视，不愿到医院进行治疗，从而漏诊；（3）由于髋部肌肉丰富，X线穿透能力差，再加上受伤早期骨折断端出血，老年人骨质疏松，骨纹理不清，X线早期显示骨折线不明显，又未做进一步的CT等检查来明确，因此易导致漏诊[8]；（4）临床医师缺乏临床经验，患者以膝部疼痛就诊，医生忽略髋部检查而漏诊，合并同侧股骨干骨折时，医师只注意明显的畸形，摄X线片未包括髋关节而漏诊[9]。漏诊预防：（1）临床医师在接诊病因时就应详细了解患者受伤原因、症状和体征，并行各系统体格检查，X线拍片应包括临近关节，疑有股骨颈骨折患者，应在2周内复查一次X线；（2）对于中老年患者，有撞伤或摔伤史者，无论疼痛程度轻重，均应及时拍片检查，并给予适当的保护措施；（3）对合并有胸腹损伤、颅脑损伤的患者，在生命体征平稳后，应进行骨科系统的全面检查；（4）对漏诊患者一旦确诊就应立即采取合适的方法进行治疗[10]。
综上所述，对于股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的患者，因股骨颈临床表现不明显，诊断困难，且延迟诊治有致残、致死的严重后果，因而骨科医师在诊断和治疗方面要小心谨慎处理。临床医师首先要认识到这个疾病临床表现的隐匿性，临床病例如有受伤史、出现髋部疼痛和压痛症状的，要注意排查股骨颈骨折的可能，实行严格详细的骨科体格检查，必要时行X线、CT扫描等检查以确诊，同时医师要提高自身的阅片能力，以减少漏诊的可能。对于确诊的患者，更要及时进行相关治疗，针对患者骨折的部位、分类和分型采取不同的手术方式和手术器材，术后多次X线复查，以保证骨折无移位，能顺利愈合。
参考文献
[1]张锡平，袁仕炜，刘荆陵，等.股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的诊断与手术治疗[J].医学临床研究，2010，27（5）：782-784.
[2]李洪敬，张卫国，葛全胜.隐匿性股骨颈骨折漏诊8例分析[J].中国误诊学杂，2007，7（11）：2537-2538.
[3]鞠传宝，初海滨，殷泽刚.开放性股骨髁部骨折合并同侧股骨颈骨折漏诊3例原因分析[J].中国误诊学杂志，2008，8（27）：6694-6695.
[4]江君，刘利君，唐学阳，等.儿童股骨颈骨折的治疗[J].临床小儿外科杂志，2009，8（4）：40-41.
[5]吴中华，刘勇.老年股骨颈骨折漏诊6例分析[J].中国误诊学杂志，2008，8（13）：3131.
[6]郑凌云，朱克文，田华强.同侧股骨干与股骨颈骨折的诊断与治疗（附8例报告）[J].中国医师杂志，2006，8（7）：938.
[7]王礼跃，余望生，李涛.股骨颈骨折漏诊9例原因分析[J].临床骨科杂志，2009，12（6）：666.
[8]江海平，方镇洙.股骨干骨折漏诊同侧股骨颈骨折8例分析[J].中国误诊学杂志，2008，8（30）：7420.
[9]穆晓红，魏景梅，孙晓太.老年股骨颈骨折误诊13例分析[J].中国误诊学杂志，2007，7（7）：1539.
[10]刘又文，张江涛.股骨颈骨折漏诊原因分析[J].中国误诊学杂志，2004，4（9）：1465-1466.
（收稿日期：2013-05-06） （本文编辑：欧丽）
