王庆贤
处方点评是对门诊处方书写的规范性及药物临床使用的合理性（用药适应证、给药途径、药物选择、用法与用量、配伍禁忌、药物相互作用等）进行评价，并将不合理用药的结果反馈给处方医生，制定并实施干预措施，提高医疗质量，以保证患者用药安全[1-3]。自2010年卫生部发布5医院处方点评管理规范（试行）6（简称5规范6）后[4]，本院从技术力量、组织管理等多个方面加强处方点评工作，促进了临床药物的合理应用。处方书写质量不但关系到患者的用药安全，也体现了医院的医疗水平[5]。为了解本院门诊处方质量、为临床合理用药提供充分依据，现对本院2013年门诊处方进行分析点评如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 采用分层抽样的方法，2013年全年每月从门诊抽取1000张处方，共计12 000张，并进行统计分析。
1.2 方法 处方点评主要参照药品说明书、《处方管理办法》《中国国家处方集》《中国药典·临床用药须知》等相关法规，按照《规范》的点评标准，由处方点评工作小组成员对处方总数、抗菌药物处方数、注射剂处方数、药品品种数、总处方金额、药品通用名使用率等进行点评。将处方点评结果划分为合理处方和不合理处方，而不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。登记不合理的处方，再由处方点评专家组对结果进行审核，最终确定不合理的处方。同时，统计分析点评处方的内容，并对典型的不合理处方进行讨论。
2 结果
2.1 不合理处方分类 本次调查共抽取处方12 000张，确定的不合理处方为1020张，占总处方数的8.5%，不合理处方分类分析统计结果见表1~2。
2.2 处方用药基本指标统计 2013年本院处方主要用药指标情况中，处方不合格率及抗菌药物使用率下降明显，见表3。
表1 不合理处方分类统计结果
表2 不合理处方分析
3 讨论
3.1 处方不合格率 2013年共点评处方12 000份，其中不合格处方1020份，不合格率为8.5%，2013年的处方合格率呈不断上升的趋势，原因有以下几点：（1）药师能掌握本院处方，随着点评工作的不断完善及点评水平的不断提高，能有效解决现有的问题。（2）药师注重与临床药师的不断沟通并及时解决问题，提高了沟通的效率；（3）药师积极进科室进行宣讲，促进医师对处方管理制度的了解和掌握，有利于提高处方的质量。目前抗菌药物是使用量最大、存在的问题最多的药物，抗菌药物的使用情况可体现医院合理用药的水平[6]。不合理使用抗菌药物不仅会增加不良反应发生率，也可使细菌耐药性增长，导致治疗失败。集中实施处方点评后，本院的抗菌药物使用率由37.41%下降到16.02%，符合卫生部门的要求[7]。
3.2 不规范处方问题与分析
3.2.1 不规范处方
3.2.1.1 缺少医师签字与签章 为保证处方的法律效力，处方需医师签字并同时加盖专用签章，本次抽查的处方中存在缺少医师签字或缺少专用签章的情况。医师应在注册的医疗机构签名备案后，方可开具处方。签章式样或签名改变需重新备案。
3.2.1.2 处方开具未写临床诊断或诊断不全、不规范 处方的诊断内容是临床药师“四查十对”的项目之一，也是判断用药合理性的重要依据，处方中的诊断应完整、准确、清晰。如“发热”、“腹痛”、“心悸”等只能称作临床症状，而“开药”、“膀胱冲洗”等不能作为疾病名称，“增生”、“感染”等则属于诊断不全。1例女性患者，40岁，临床诊断为乳腺癌，医生开具的处方为双环醇片50 mg/次、3次/d。该处方只书写了主诊断为肿瘤，缺少双环醇片的用药诊断[8]。
表3 门诊处方基本指标比较
3.2.1.3 处方修改未签名、注明日期 当医师对药品的用法、频次、用量进行修改时，应注明原因、再次签名并注明日期，以示医师对此负责。
3.2.1.4 新生儿、婴幼儿未写日、月龄 如新生儿患者的年龄为“3个月”或漏填。
3.2.1.5 普通处方超7日量、急诊处方超3日量 如维生素C片每瓶装0.1 g×100片，如按常用量每日服用3片，需服至少33 d。
3.2.1.6 要求做皮试药物无注明皮试结果 如规定须做皮试的药品，医师未在处方上注明过敏试验及结果的判定。本院部分医师习惯仅在输液单上注明皮试结果，而忽略了应在处方上注明皮试结果。
3.2.1.7 药品剂量、规格、单位书写不清楚 如医师自认为某些外用药等药品的用法简单，仅在医嘱上写“外用”，未注明每次用量及用药频次，不利于药师进行用药交代。
3.2.1.8 未使用药品规范名称开具药品。
3.2.2 用药不适宜处方
3.2.2.1 药品用法、用量不适宜 如维生素B6片根据药品说明书应是每日服用10~20 mg，而处方上的用法为“3次/d，20 mg/次”，长期、过量服用该药可致严重的周围神经炎。
3.2.2.2 用药频次的不合理 多见于缓、控释制剂和抗菌药物。缓、控释制剂是指口服药物在释放介质中，缓慢地接近恒速释放，与普通制剂比较，给药频率应相应地减少一半或有所减少。如因非洛地平缓释片半衰期为25 h，高血压患者每日早晨服用1次即可。
3.2.2.3 联合用药不合理 联合用药是指为了达到治疗目的同时或先后使用2种或2种以上的药物，在体内或体外其往往会发生药物的相互影响，发生协同或拮抗作用。联合用药不合理不仅达不到治疗的目的，反而会增加不良反应、浪费医疗资源，加重患者的经济负担。如1例男性高血压患者，处方上为双氯芬酸钠缓释胶囊100 mg，1次/d；缬沙坦片150 mg，1次/d，而双氯芬酸钠可影响缬沙坦的降压效果，具有药物相互作用。应明确药物的适应证、作用原理及禁忌证，合理配伍[9-10]。
3.2.2.4 选用药品不适宜 如1例男性心脏病患者，其处方上的左氧氟沙星薄膜衣片主要用于感染性疾病；而小檗碱片主要用于肠道感染所致腹泻[11]。
3.2.2.5 重复用药 如氨酚黄那敏口服液和马来酸氯苯那敏片联合使用，而二者都含有氯苯那敏。
3.2.2.6 无指征使用抗菌药物 主要表现发生在诊断为发热待查、外伤、上呼吸道感染等无明确感染指征的疾病中广泛大量使用抗菌药物。发热的病因很多，也可因病毒引起，因此除明确为细菌感染外，不应使用抗菌药物[12]。
3.2.3 超常处方
3.2.3.1 无适应证用药 如诊断为“先兆流产”，开具药品醋酸钙颗粒；诊断为“肺部感染”，开具药品为缬沙坦。多为个别医师漏写第二诊断所致。
3.2.3.2 无正当理由超说明书用药 如成人患者不使用头孢克肟分散片而是用头孢克肟颗粒剂。
处方点评这一制度对医院、医师和患者三方都有利[13]。它需要本院药师、医师及相关部门的通力合作。目前，本院门诊患者用药基本合理，绝大部分处方药物均为国家基本药物，其中抗菌药物使用率、单张处方品种数、注射剂使用率等均符合WHO制定的发展中国家医疗机构门诊药品合理利用标准[14-15]。本院妇产科、儿科因就医患者多，易造成处方书写不规范、修改处不签名、漏写第二诊断等不合理处方。医师应进一步学习5办法6，从而规范处方书写[16-17]。药师应按照5指导原则6正确使用药物，同时须加强继续教育和处方审核工作。药剂科应定期组织科内合理用药培训、宣传和指导工作，加强处方点评工作期间的沟通反馈，加强医德医风教育，坚持合理用药。切实做好医院处方点评工作，有效提高合理用药水平。
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