两种体位下PFNA内固定术治疗股骨转子间骨折的临床疗效观察

李健飞陈家平张杰刘巍曹建明

两种体位下PFNA内固定术治疗股骨转子间骨折的临床疗效观察

李健飞①陈家平①张杰①刘巍①曹建明①

目的：探讨在平卧位牵引床与侧卧位普通床下应用PFNA内固定治疗股骨转子间骨折的临床疗效与安全性。方法：回顾性分析2009年9月-2013年4月本院有完整随访资料的患者共57例，其中采用平卧位牵引床患者35例，普通手术床健侧卧位22例，比较两组患者的体位摆放时间、手术时间、术中显性失血量、切口总长度、术后骨折复位程度以及1、3、6个月髋关节功能Harris评分方面的差异。结果：随访6～16个月，平均12.8个月；两组术中显性出血量、切口长度、术后髋关节功能评分的比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；而侧卧位组的体位摆放时间、手术时间短于平卧位组（P＜0.05）；复位程度上，平卧位组优于侧卧位组（P＜0.05）。结论：侧卧位及平卧位均适于股骨转子间骨折行PFNA内固定，实践中可根据手术医师及患者的个体特点选择应用，侧卧位更适合身材肥胖、下肢短缩的患者。

体位选择； 股骨转子间骨折； PFNA

股骨转子间骨折是最常见的老年髋部骨折，手术治疗较保守治疗可减少并发症、降低死亡率已成为临床工作者的共识。其中PFNA内固定因具有创伤小、手术操作简单、固定可靠等特点治疗股骨转子间骨折的临床疗效也毋庸置疑，但究其选用何种体位却鲜有文献报道。因此本文拟通过回顾性分析本院2009年9月-2013年4月选用PFNA内固定治疗股骨转子间骨折的患者57例，探讨不同体位下手术的临床疗效与安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2009年9月-2013年4月采用PFNA内固定治疗股骨转子间骨折的患者57例，男21例，女36例；年龄66～89岁，平均75.6岁；其中行走滑倒跌伤30例，交通损伤27例；骨折类型按照Evans-Jensen分型[1]；部分患者合并有心血管、内分泌系统疾病，经相应治疗后无手术禁忌证，所有手术均由同一组医师独立操作完成。将患者按随机数字表法分为平卧位组（n=35）与侧卧位组（n=22），两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 术前处理 所有患者入院后均行X光片检查以确定骨折及分型，骨科牵引床上常规行胫骨结节牵引，并存内科疾病者请相关科室会诊，需特别处理的待病情平稳后再行手术治疗（平均6.1 d）。

1.2.2 手术方法 持续硬膜外麻醉或硬腰联合麻醉，C型臂透视下调整患肢牵引力度及角度直至骨折闭合复位。患肢大转子顶点上3 cm向头侧直切口切开长约4 cm，切开皮肤、皮下、筋膜层后钝性分离臀中肌并向下触及股骨大转子顶点，在稍内侧以三角锥开口，置入导针，C型臂透视确认导针位于髓腔并且深度合适后，予扩髓铰刀扩大股骨近端钉孔；选择合适直径及长度的PFNA主钉置入，透视下确定螺旋刀片孔下缘延长线通过股骨颈下缘的皮质，在大腿上段外侧，瞄准臂放置螺旋刀片定位套筒，切开皮肤并分离筋膜肌肉直达股骨上端外侧，调整患肢牵引方向适当调整颈干角后，与人体冠状面约15°前倾下钻入定位导针；正位透视确认导针位于股骨颈中下部，侧位透视导针尖部位于股骨头中央，距离关节面0.5～1.5 cm，测量导针深度，沿此定位导针扩孔置入合适长短的螺旋刀片并锁定，再拧入远端交锁钉，活动髋关节正常无阻挡感。

1.2.3 体位选择 （1）平卧位组：患者仰卧于手术床上，装配骨科专用牵引床，患侧臀部垫薄软枕，患肢内收10°～15°，内旋15°牵引固定并使患臀靠近手术床边，健侧下肢屈髋屈膝外展位固定。C型臂置于两下肢之间与患肢成约45°角，透视了解复位情况并适当调整牵引臂至复位满意。（2）侧卧位组：患者健侧卧于手术床上，双上肢置手术专用搁板并固定；健侧下肢可稍屈髋屈膝，于健肢髋部外侧、膝部内侧及踝部外侧放置软垫防止压伤；以长布带加软垫置于会阴部，布带两端分别放置在身体前后侧的手术床边固定备做牵引，徒手稍内旋牵引患肢并视骨折正位的复位状态，然后相应适当调整使复位满意。

1.2.4 术后处理 术后常规应用第一代头孢菌，视患者情况配合使用药物或踝泵预防下肢深静脉血栓形成；术后第2天开始指导患者行股四头肌等长收缩锻炼，术后1周开始助步器帮助下逐步下地活动（对于Ⅲ型骨折患者适当推迟至术后2～3周），具体负重行走时间视骨痂生长情况而定。

1.3 观察指标 记录术后两组患者的体位摆放时间、手术时间、术中显性失血量、切口总长度、术后骨折复位程度；术后随访，定期复查X光片，并于1、3、6个月参照Harris髋关节功能评分标准评定患髋功能[2]。

1.4 统计学处理 应用软件SPSS 17.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（±s）表示，组间比较采用方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组57例患者随访6～16个月，平均12.8个月。两组术中显性失血量、切口长度、术后髋关节功能评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；而侧卧位组的体位摆放时间、手术时间短于平卧位组，差异有统计学意义（P＜0.05）；复位程度上平卧位组优于侧卧位组（P＜0.05），见表2；术后所有患者均未出现严重并发症。

3 讨论

PFNA系统是AO组织在股骨近端髓内钉PFN（Proximal Femoral Nail）基础上改良发展而来的股骨近端髓内固定系统，其在股骨头颈固定钉的设计上改为单一的螺旋刀片，减少了一枚螺钉的置入，故缩短了手术时间，也可避免部分患者股骨颈直径较小的情况下置入第2枚防旋钉困难的风险；此刀片在植入时不会对股骨颈及股骨头相应部位的骨质形成大的破坏，并使刀片孔道周围的骨碎屑得以嵌压，增加了了植物周围的骨密度及骨量，提高了螺旋刀片的与骨质的铆合力。刀片螺纹与刀片尾部的锁定螺钉方向相反，相互锁定从而防止旋转脱出；螺旋刀片与髓内主钉角度固定，保证角度稳定，一定程度上保证了骨折复位后的颈干角的大小，防止髋内翻的发生，尤其适用于老年骨质疏松患者的转子间骨折[3-4]。在具体的手术方法上，采用闭合复位经皮小切口植入，较既往的切开复位DHS、钢板螺钉等内固定而言，具有出血少、手术时间短、固定牢靠、手术后患者下地活动时间早等特点，从而降低了老年患者因卧床产生各种致命性并发症的发生率[5-8]。

表2 两组术中、术后相关指标比较（±s）

表2 两组术中、术后相关指标比较（±s）

Harris评分 分1个月 3个月 6个月平卧位组（n=35） 170.5±30.7 8.0±1.5 8.30±3.55 74.50±18.45 135.00±6.45 76.18±2.54 85.54±1.62 92.77±1.44侧卧位组（n=22） 166.2±31.6 6.8±1.9 5.20±2.61 57.30±15.28 125.00±4.30 77.64±2.78 85.49±1.97 91.19±1.47统计值 0.697 1.124 2.183 3.506 2.432 0.951 0.743 0.467 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05组别 显性失血量（mL）切口长度（cm）体位摆放时间（min）手术时间（min）骨折复位程度（°）

PFNA内固定自应用以来，因其所带来的临床疗效而备受临床医师的青睐，近年来被认为是治疗老年股骨转子间骨折较为理想的方法之一。常规手术是患者平卧位于牵引床上，在患肢轻度内收内旋下牵引，C型臂透视下调整牵引直至骨折复位后手术置钉，复位好且对骨折碎裂严重者维持复位轻松，透视定位方便，对大多数患者是合适和理想的选择；但对于肥胖患者并且下肢较短的患者，大转子顶点上方置入导针时容易从骨折端的内侧向髓外穿出且进入远端髓腔困难，进而加大患肢内收位，又因患肢短而存在会阴部卡压等风险；健侧卧位手术则避免了这种风险，患肢自然伸直状态即有轻度内收，手术切口处手术床上方，C型臂透视髋正位位置不动，置入导钉及髓内钉快捷方便，在调整螺旋刀片定位导钉的前倾角时只需要患肢屈髋稍外展即可，不仅节约手术时间还能减少了透视次数。本组资料也证实侧卧位手术的体位摆放时间及手术时间较短，与平卧位比较差异有统计学意义（P＜0.05）。但因为侧卧患者的患肢内收需要助手的手动维持牵引及调整，增加了助手医师的工作量，骨折复位固定后的颈干角角度与平卧牵引床牵引比较偏小，有轻度髋内收倾向，从手术的切口总长度、术中显性失血及术后的功能恢复上看，两种手术体位比较差异无统计学意义（P＞0.05）。总之两种体位手术时间均较短，术中术后未发生严重并发症，手术安全性良好。

术中术后注意事项及体会：此手术属于内置物植入手术，术前半小时常规予抗生素外，术中无菌操作十分重要，因涉及C臂X光机的搬动及术中调整，可能造成的无菌巾甚至是手术区的污染，需要无菌保护套包裹球管；平卧位牵引床牵引复位不可避免有会阴部及足踝的固定卡压，侧卧位双侧膝部及踝部骨突处压力集中，为防止皮肤压疮或相应组织器官损伤，需要棉垫保护等。

此外股骨转子间骨折多为老年人，患者往往并发各种其他疾病，机体免疫力降低，需要麻醉医师及手术医师的紧密配合。手术操作时，平卧位的骨折复位优势是明显的，但侧卧位无需加装牵引床，体位摆放简单、导钉定位及置钉更方便。本研究结果提示两组患者显性失血量无明显差异，这与既往研究结果不相一致，考虑与术者操作习惯的不同有关[9-12]。对于改良EvansⅠ型、Ⅱ型股骨转子间骨折移位较少或术前牵引后容易复位以及肥胖、下肢较短、估计平卧位手术难以置钉的患者，侧卧位手术无疑是最佳的选择。

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The Clinical Efficacy of PFNA Internal Fixation in the Treatment for Femoral Intertrochanteric Fractures in the Two Position

LI Jian-fei，CHEN Jia-ping，ZHANG Jie，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（12）：121-123

Objective：To study the clinical efficacy and safety in different position of PFNA for the clinical treatment of intertrochanteric fractures.Method：57 patients with complete follow-up data in our hospital were randomly divided into two groups through the retrospective analysis from September 2009 to April 2013. The control group （n=22） was taken lateral position in ordinary operation bed， the treatment group was taken supine position in traction bed. The differences between the two groups in position time， surgical time， intraoperative blood loss， the total length of incision， the degree of reduction of fracture after operation and the function of hip joint by Harris score of 1， 3，6 months were compared.Result：57 patients were followed up for 6 to 16 months， an average of 12.8 months. There were not statistical significant difference in blood loss，the total length of incision and Harris hip score system of two groups （P＞0.05）. There were statistical significant differences of operative time， position time and the reduction degree （P＜0.05）. Conclusion： The two kinds of postures are both effective treatment of intertrochanteric fractures. And the lateral position is more suitable for fat， lower limb shortening patients.

Position selection； Femoral intertrochanteric fracture； PFNA

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.12.047

2014-02-07） （本文编辑：蔡元元）

①安徽省六安市中医院 安徽 六安 237000

李健飞

First-author’s address：The Traditional Chinese Medicine Hospital of Liuan City，Liuan 237000，China