王磊谢景华吉晓斌孟庆翔李鹏何龙王彩霞
鼻腔冲洗液剂量对慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者手术预后的影响*
王磊①谢景华①吉晓斌①孟庆翔①李鹏①何龙①王彩霞①
目的：观察不同鼻腔冲洗液体剂量对慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉（CRwNP）患者手术预后的影响。方法：将90例CRwNP鼻内镜术后患者按随机数字表法分为A、B、C三组，每组30例，分别行1000、500、250 mL生理盐水冲洗鼻腔。术前及术后1、3、6个月采用视觉模拟量表评分（VAS）、SNOT-20、Lund-Mackay评分法、Lund-Kenenedy评分法进行评分；统计术腔清洁时间、术腔黏膜上皮化时间及术后6个月内需进行鼻内镜清理的次数。结果：术后1个月，A组的VAS评分优于C组（P＜0.05）；术后3个月A、B两组均优于C组，且A组优于B组（P＜0.05）。术后1、3、6个月，A组的SNOT-20总评分均优于C组（P＜0.05）；6个月B组优于C组（P＜0.05）。术后1个月，A、B两组的Lund-Kenenedy评分均优于C组（P＜0.05）。A、B组术腔清洁及上皮化时间均早于C组（P＜0.05）。术后6个月内所需鼻内镜检查次数A组少于C组（P＜0.05）。结论：鼻内镜术后大剂量的生理盐水（1000 mL）行鼻腔冲洗，能改善临床症状，促进术腔黏膜上皮化进程，从而缩短病程。
生理盐水； 鼻腔冲洗； 慢性鼻-鼻窦炎； 鼻内镜手术
近年来鼻内镜已逐渐成为耳鼻咽喉科的一种常见手术方法，在鼻内镜直视下能彻底清除各鼻窦病变，充分开放鼻窦窦口，最大程度保留正常组织，能进行更精细的手术治疗，从而促进鼻腔、鼻窦黏膜形态和生理功能恢复[1-2]。而术后常出现术腔结痂、粘连，分泌物积聚等不良反应，如何促进术腔黏膜纤毛功能尽早恢复，防止术腔粘连以及窦口再封闭是临床上面临的一个大问题，鼻腔冲洗是减少鼻内镜术后上述并发症的重要措施，可减轻术后的炎症反应，促进分泌物的排除，对促进术腔黏膜的修复有重要意义[3-4]。但选用多少剂量的液体进行鼻腔冲洗更为有效，目前尚未有定论，本科临床上进行了对比观察，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2012年4月-2013年4月本院住院的CRwNP患者90例，其中男53例，女37例，年龄18～65岁，平均（41.2±13.1）岁，平均病程（9.6±7.9）年。将患者按随机数字表法分为A、B、C三组，每组30例。A组男17例，女13例，年龄18～64岁，平均（40.9±12.8）岁，平均病程（10.2±9.7）年；B组男18例，女12例，年龄19～64岁，平均（41.0±13.4）岁，平均病程（9.4±6.2）年；C组男18例，女12例，年龄21～64岁，平均（41.5±13.6）岁，平均病程（9.3±7.5）年。三组患者的性别、年龄、病程、Lund-Mackay评分、VAS评分及SNOT-20量表总评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。
表1 治疗前各组Lund-Mackay评分、VAS评分、SNOT-20量表总评分的比较（±s） 分
表1 治疗前各组Lund-Mackay评分、VAS评分、SNOT-20量表总评分的比较（±s） 分
组别 Lund-Mackay评分 VAS评分 SNOT-20量表总评分A组（n=30） 14.0±4.8 6.5±1.5 33.1±6.2 B组（n=30） 13.0±3.5 6.9±1.2 32.3±6.8 C组（n=30） 14.6±5.1 7.1±1.2 33.5±5.0
1.2 入选标准 遵循中国慢性鼻-鼻窦炎临床指南（CPOS-2008）诊断标准[5]；入选患者依从性较好，签署知情同意书，能配合各项检查、治疗。
1.3 排除标准 伴严重过敏性鼻炎、有既往鼻窦手术史、真菌性鼻窦炎、鼻腔鼻窦肿瘤和非功能性鼻内镜术式的患者。
1.4 材料及药物 选用“喜毕爽牌”鼻腔冲洗器（广州迪克医疗器械有限公司生产，XBQ-2型，最大容量1000 mL，批号：L112051321）和生理氯化钠溶液（每瓶500 mL，四川科伦药业股份有限公司生产，批号：L112041602）。
1.5 治疗方法
1.5.1 手术方法 手术均由同一组医生严格按照FESS原则施行，采用Messeklinger进路开放病变鼻窦，以清除不可逆的病变组织，开放窦口，确保通气引流为原则，尽可能保留正常黏膜、中鼻甲等正常组织结构，对同时伴有严重鼻中隔偏曲、泡状中鼻甲等鼻腔结构异常导致鼻腔狭窄和通气不良的患者，也同时进行鼻腔扩容手术[6]。
1.5.2 术后鼻腔冲洗 术后48 h抽取鼻腔的膨胀海绵，无出血的情况下次日即教会患者使用鼻腔冲洗器进行鼻腔冲洗。A、B、C三组术后分别采用1000、500、250 mL外用生理盐水进行鼻腔冲洗，冲洗时加热至接近人体温度，不添加任何药物，冲洗频率均为术后3个月内每天2次，4～6个月每天1次。
1.5.3 围手术期治疗 包括围手术期的综合抗炎治疗，出院后三组同时给予相同疗程的大环内酯类抗菌素口服、鼻内局部糖皮质激素、酌情使用黏液溶解促排剂、抗组胺药等。
1.5.4 鼻内镜下局部清理 术后第1个月内每周行鼻内镜检查，并清理术腔，术中观察术腔黏膜囊泡水肿、窦口开放情况，清理术腔分泌物、血痂、囊泡、肉芽及分开术腔粘连，原则上尽量减少黏膜创伤，以不引起新的出血为宜。1个月后根据上次鼻内镜下观察黏膜转归情况，每2～4周检查、清理1次，直至完成黏膜转归竞争阶段，达到术腔完全上皮化，记录每位患者术腔黏膜完成上皮化所需时间及6个月内总共进行的鼻内镜清理次数。
1.6 疗效评估
1.6.1 客观评估 术前所有受试者根据治疗前CT扫描病变范围进行Lund-Mackay评分[7]，客观评估患者术前病情严重程度。术后第1、3、个6月进行鼻内镜检查，行Lund-Kenenedy鼻腔内黏膜形态量化评分[7]，对术后鼻腔内黏膜形态、病变情况如息肉大小、黏膜水肿程度、瘢痕、及鼻腔结痂进行客观评估，第1、3个月为治疗进程中的评估，第6个月为疗效总评估。
要进一步强化基层检疫申报点建设，科学配置检疫、日常办公所需设施设备，合理安排检疫工作人员，优化检疫申报点设置，明确检疫申报点功能，产地检疫申报点和屠宰检疫申报点应分开设置，严禁混合办公。要进一步完善检疫人员准入、退出、考核、奖惩和监督管理制度，加强岗前培训和在岗人员轮训，提高检疫人员业务水平。
1.6.2 主观症状评估 分别在术前及术后第1、3、6个月进行。总体症状依据视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）对鼻塞、流涕、头昏及头痛、嗅觉减退4个症状分别进行VAS评分，取平均数作为总体症状的VAS评分[7]，生存质量（quality of life，QOL）的测量与评估依据鼻腔鼻窦结局测试-20（sinonasal outcome test-20，SNOT-20）中文版进行评估，记录SNOT-20总分[8]。
1.6.3 术腔上皮修复进程评估 观察术后患者术腔完全上皮化所需时间（周数），同时记录在术腔完全上皮化之前，患者进行的内镜清理次数，作为患者术腔上皮修复进程快慢的参考指标，内镜清理次数由医生根据该次内镜下黏膜转归情况，如：痂皮、分泌物的多少，囊泡的范围，黏膜的水肿程度等综合判断，决定患者下次内镜清理的间隔时间，直至术腔完成上皮化过程。
1.7 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（±s）表示，三组以上的均数比较采用单因素方差分析，不同组别在多个时间点的比较采用重复测量设计的方差分析，计数资料采用率或构成比表示，不同组间率或构成比的比较用 χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组治疗后VAS评分的比较 术后1个月，A组VAS评分优于C组（P＜0.05），A、B组之间及B、C组之间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后3个月，三组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05），A、B两组优于C组，A组优于B组（P＜0.05）。术后6个月，三组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。
表2 三组治疗后VAS评分的比较（±s） 分
表2 三组治疗后VAS评分的比较（±s） 分
*与本组治疗前比较，P＜0.05；△与C组同期比较，P＜0.05；#与B组同期比较，P＜0.05
组别 治疗前 术后1个月 术后3个月 术后6个月A组（n=30）6.5±1.5 2.3±0.8*△ 1.2±0.6*△# 0.6±0.5*B组（n=30）6.9±1.2 2.5±0.8* 1.5±0.6*△ 0.8±0.7*C组（n=30）7.1±1.2 2.8±0.9* 1.9±0.6* 0.9±0.8*
2.2 三组治疗后SNOT-20量表总评分的比较 术后1、3个月，A组的SNOT-20量表总评分优于C组（P＜0.05），A、B组之间及B、C组之间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后6个月，A、B两组优于C组（P＜0.05），但A、B组之间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。
表3 三组治疗后SNOT-20量表总评分的比较（±s） 分
表3 三组治疗后SNOT-20量表总评分的比较（±s） 分
*与本组治疗前比较，P＜0.05；△与C组同期比较，P＜0.05
组别 治疗前 术后1个月 术后3个月 术后6个月A组（n=30）33.1±6.2 7.9±3.0*△ 3.2±2.6*△ 1.5±1.4*△B组（n=30）32.3±6.8 8.5±3.4* 3.8±3.8* 1.9±1.0*△C组（n=30）33.5±5.0 9.9±3.9* 5.2±3.8* 3.5±3.1*
2.3 三组治疗后Lund-Kenenedy评分的比较 术后1个月，A、B两组优于C组（P＜0.05），A、B组之间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后3、6个月，三组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4。
表4 三组治疗后Lund-Kenenedy评分的比较（±s） 分
表4 三组治疗后Lund-Kenenedy评分的比较（±s） 分
*与本组治疗前比较，P＜0.05；△与C组同期比较，P＜0.05
组别 治疗前 术后1个月 术后3个月 术后6个月A组（n=30） 7.8±2.2 3.1±1.0*△ 1.3±0.8* 0.64±0.64*B组（n=30） 7.7±2.0 3.1±1.2*△ 1.4±1.0* 1.0±1.0*C组（n=30） 7.9±1.9 3.8±1.3* 1.7±1.1* 0.8±0.6*
3 讨论
鼻腔冲洗（Nasal irrigation）的主要目的是稀化鼻腔黏液、疏导分泌物，浸泡软化并冲刷血痂、脓痂，清除鼻腔黏膜表面的细菌生物膜，去除慢性鼻窦炎持续性感染的原因，从而促进创面愈合，是治疗鼻腔、鼻窦疾病的常用方法。鼻内镜手术后，如何促进术腔黏膜早日恢复，防止术腔粘连和窦口封闭是至关重要的问题，鼻腔冲洗是减轻术后并发症的一个重要措施。大量研究显示，生理盐水鼻腔冲洗联合鼻内镜清理与单独使用鼻内镜清理相比，患者术后症状及内镜下黏膜形态有更为显着的改善，鼻窦术后应用鼻腔冲洗可以明显减轻患者黏膜水肿、痂皮形成等不良反应。欧洲过敏与临床免疫学会（EAACI）及欧洲鼻科学会关于鼻窦炎及鼻息肉的指导纲要中将鼻腔冲洗作为鼻窦炎、鼻息肉的治疗中一项重要治疗措施[9]。同时，鼻腔冲洗也被写入中国慢性鼻、鼻窦炎诊断和治疗指南（2012年，昆明），明确列为术后治疗措施，足以证明其在鼻内镜术后治疗中的重要性[7]。
表5 三组治疗后其他观察指标的比较（±s）
表5 三组治疗后其他观察指标的比较（±s）
*与C组比较，P＜0.05；△与B组比较，P＜0.05
鼻内镜清理次数（次）A组（n=30） 1.7±0.6*△ 10.2±4.2* 4.1±1.5*B组（n=30） 2.1±0.5 10.8±3.6* 4.6±1.7*C组（n=30） 2.2±0.6 12.9±3.8 5.5±1.7组别 术腔清洁时间（周）完成上皮化时间（周）
研究显示，经鼻内镜术开放了的窦口更易于鼻窦腔内的冲洗[10]。然而，关于鼻腔冲洗的具体操作方法及冲洗液的配制，至今没有一个意见一致的方案。Wormald等[11]应用包含放射性元素锝的生理盐水鼻腔冲洗液分别用鼻腔冲洗、鼻腔喷液及鼻腔喷雾3种方法冲洗鼻腔，然后测定冲洗液的弥散度，他发现鼻腔冲洗方法能够更有效地弥散到上颌窦及鼻道窦口复合体部位，因此他建议应用鼻腔冲洗的方法冲洗鼻腔，不推荐鼻腔喷雾或鼻腔喷液的方法冲洗鼻腔。多年来国内外研究的热点一直是鼻腔冲洗液的成分及理化性质，其争论焦点主要涉及以下几个方面：高渗还是等渗，缓冲液还是非缓冲液及冲洗液成分。现在有数种浓度的盐水、数种药物成分作为鼻腔冲洗液添加剂被推荐，也有大量研究推荐在冲洗液中加入败丹黄等中成药成分提高鼻腔冲洗的疗效[12-13]。Davidson[14]认为鼻腔冲洗液的成分现实意义不大，重要的在于鼻腔冲洗液的物理冲刷作用，能否达到预期效果与盐水的量、压力及成分有关。
因此，本文重点对不同剂量的生理盐水对鼻腔冲洗后疗效的影响做了观察对比。鼻窦术后上皮修复分为3个阶段，多在6个月完成。术后1～2周为术腔清洁或干燥阶段。此时手术渗血在术腔内凝固，形成干硬的黑色血痂。由于缺乏黏液清除功能，窦腔底部多积聚黏稠分泌物，并在黏膜缺损处和窦口形成棕黄色痂皮，鼻甲黏膜表面纤维素渗出形成伪膜，黏膜处于反应性水肿状态，在术腔修复早期，黏膜炎症变化明显，局部的干预措施对于术腔上皮修复进程有直接影响。
研究表明，术腔清洁时间A组为（1.7±0.6）周，B组为（2.1±0.5）周，C组为（2.2±0.6）周，A组明显优于与B及C组（P＜0.05），提示大剂量的生理盐水清洗鼻腔有助于增加局部血液循环并促进黏液纤毛清除功能，缩短术腔清洁时间。术腔完全上皮化所需时间A、B及C组分别为（10.2±4.2）周、（10.8±3.6）周及（12.9±3.8）周，A、B两组比C组更短，在术腔完全上皮化之前，患者需要进行的内镜清理次数A、B两组与C组比较均有统计学差异（P＜0.05）。反映出大剂量的生理盐水能更充分的发挥冲洗液的物理清除作用，有效的清理鼻道窦口复合体部位的分泌物和痂皮，减少鼻内镜清理次数，一定程度上加快术腔上皮化进程。
慢性鼻窦炎对患者的生存质量造成不同程度的影响，SNOT-20量表中文版具有较好的可行性、信度、效度、尺度、灵敏度和反应度，该量表可广泛应用于我国慢性鼻一鼻窦炎患者的QOL测量与评估[15]。根据SNOT-20量表及VAS总体症状评分，三组患者术后生活质量较术前明显提高，症状改善与生活质量提高呈正相关。由于A组能更加彻底的冲洗清理术腔痂皮及分泌物，因而早期控制症状明显，在术后1、3个月的生活质量较B组及C组改善明显，而术后6个月的调查显示三组差异无统计学意义（P＞0.05），因为此时三组均已完成术腔黏膜上皮化过程，不再有大量血痂及分泌物产生，因此大剂量冲洗液效果无法体现，可反映出临床自然进程。
术后鼻内镜下Lund-Kenenedy黏膜形态量化评分显示，术后1个月，治疗A、B两组总体疗效优于C组（P＜0.05），A组与B组之间无统计学差异（P＞0.05），表明术后早期鼻腔黏液纤毛传输系统恢复的重要时段，使用大剂量的生理盐水进行有效的鼻腔冲洗，有助于细菌生物膜的清除，清洁鼻腔的同时，清除细菌及代谢产物对鼻黏膜的刺激，有利于鼻黏膜内环境的稳定，从而促进鼻内镜术后上皮再生恢复的过程[16]。术后3、6个月，三组间比较均无统计学差异（P＞0.05）。因为在这一时段，术腔黏膜多半已完成上皮化进程，鼻腔黏液纤毛传输系统功能已基本恢复，此时，大剂量生理盐水的冲洗效果难得以体现。
本文总结发现，用1000 mL的生理盐水进行鼻腔冲洗，尤其是在鼻内镜术后早期的3个月内，能更有效的冲洗鼻腔，加快术腔清洁时间，减少鼻内镜清理的次数，促进术腔黏膜上皮化进程，获得更好的主观症状的改善，并减轻患者的经济负担，为临床更好的利用鼻腔冲洗这一简单易行的治疗手段提供了参考。本文观察例数及观察时间有限，对远期疗效的影响仍在随访中，今后可以采用多中心，扩大研究样本数，延长观察时间，进行更深入的研究。
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The Effect of Different Dose of Nasal Irrigation L iquid on the Postoperative Patients with Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps
WANG Lei，XIE J ing-hua，J I Xiao-bin，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（24）：004-007
Objective：To observe the effect on the postoperative patients with chronic rhinosinusitis with nasal polyps （CRwNP） by different dose of nasal irrigation liquid.Method：90 postoperative patients with CRwNP were randomly divided into the group A， B and C， they were irrigated with 1000， 500， 250 mL physiologic saline， respectively. All the assessments were carried out at preoperative and postoperative 1， 3， 6 months， by visual analogue scale （VAS）， SNOT-20， Lund-Mackay score， and Lund-Kenenedy score. Comprehensive evaluation based on the statistic of the nasal cavity cleaning time and the epithelization time and the number of endoscopic cleaning demand in the postoperative 6 months.Result：Compared with the group C， the VAS score in group A had a better results at postoperative 1 month （P＜0.05）；better results were obtained both in the group A and group B at postoperative 3 months， and the group A was better than the group B （P＜0.05）. The total score of SNOT-20 questionnaire at postoperative 1， 3 and 6 months in group A were lower than the group C（P＜0.05）； at postoperative 6 months in the group B were lower than the group C （P＜0.05）. Lund-Kenenedy score in the group A and B was better than the group C at postoperative 1 month （P＜0.05）. The nasal cavity cleaning time and the epithelization time in the group A， B were earlier than those in the group C （P＜0.05）. The number of endoscopic cleaning in the group A was less than that of the group C demand in the postoperative 6 months （P＜0.05）.Conclusion：Nasal endoscopic surgery may shorten the cavity cleaning time， promote the process of epithelization， so as to improve the clinical symptoms， shorten the course of disease by high dose such as 1000 mL physiologic saline for nasal irrigation.
Physiological saline； Nasal irrigation； Chronic rhinosinusitis with nasal polyps； Nasal endoscopic operation
10.3969/j.issn.1674-4985.2014.24.002
2014-05-30） （本文编辑：蔡元元）
广东省医学科学技术研究项目课题（A2013501，2013）
①广州市第一人民医院 广东 广州 510180
王彩霞
First-author’s address：The First People’s Hospital of Guangzhou City，Guangzhou 510180，China
