上颌窦内提升植入Ankylos种植体但未植入骨粉的临床CBCT评价*

崔军 孟波 张丽 刘学恒 贾黎

上颌后牙区牙齿缺失是种植义齿修复的难点，这主要是由于上颌后牙区的垂直骨量不足。引起上颌后牙区骨量不足的原因主要有上颌后牙区骨质疏松易吸收，上颌牙齿缺失后牙槽脊的萎缩，上颌窦的气化等[1]。临床中解决上颌窦底骨高度不足的手段主要有Onlay植骨技术、颧骨种植体、上颌窦内提升技术、上颌窦外提升技术等[2-3]。上颌窦外提升术虽然可在直视下进行较大提升，但由于创伤大、手术时间长、潜在并发症多、术后反应大以及大量植骨材料的使用会增加患者治疗费用等缺点，故患者很难接受。而颧骨倾斜种植体植入技术对医生有较高的外科技术要求，且手术风险大，也限制了临床的应用。

上颌窦内提升由Summers等[4]在1994 年第1次报道，与外提升术相比，上颌窦内提升术因其方法简单、创伤小、手术时间短、术后反应小、费用低等优点在临床上更易为患者所接受。近年来该技术广受欢迎，并有许多学者在这项技术的基础上做了改进，如水囊法提升上颌窦技术（elevation of the maxillary sinus floor with hydraulic pressure）、改良冲压提升技术（the modified osteotome technique）、经牙槽嵴顶开窗提升术（sinus/alveolar crest tenting，SACT）等，这些均属于经牙槽嵴顶上颌窦底提升术范畴[5-7]。关于上颌窦内提升术是否需要同期植骨，一直存有争议[8]。近年有学者指出，上颌窦内提升不使用植骨材料同样能够获得骨增量，并且降低了上颌窦黏膜穿孔的风险，减轻了患者经济负担，避免了免疫排斥的可能[9]。 有学者通过曲面体层片进行了相关研究，但曲面体层片研究的是二维平面的信息，由于上颌窦重叠及影像变形，其结果会存在着误差。锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）可以准确地对线距和角度进行测量，无放大或变形，可通过图像处理软件对上颌窦内不同平面的骨质进行精确测量[10]。因此，本研究采CBCT来检测北大深圳口腔医院自2010年10月-2013年9月间上颌窦内提升植入Ankylos种植体但未植骨粉的病例，并在修复后随访观察了1年，通过测量CBCT图像来检测新生骨骨增量的情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年10月-2013年9月在北大深圳医院口腔科就诊，在上颌后牙区采用上颌窦提升术植入Ankylos种植体但未同期植骨的患者 42例，其中男25例，女17例，年龄24~68岁，平均50.5岁，共56枚种植体。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 病例纳入标准 （1）上颌第二前磨牙或磨牙缺失或CBCT检查见剩余牙槽骨高度在4 mm以上；（2）颌龈距离大于4 mm；（3）上颌窦内无明显炎症；（4）身体健康，无活动性心脑血管病，血压基本正常或控制良好，空腹血糖低于8 mmol/L，肝肾功能基本正常，凝血检查在正常范围内。

1.2.2 病例排除标准 上颌窦内有炎症或者骨脊；磨牙症患者；吸烟超过20支/d；面颈部放疗或化疗；肝肾功能不正常；妊娠期妇女；自身免疫性疾病；复杂性牙周病未得到良好控制、局部存在炎症和严重口腔卫生不良患者。

1.3 方法

1.3.1 手术方法 常规手术消毒铺巾，用含1∶100 000肾上腺素的2%阿替卡因注射液对牙槽突颊腭侧黏膜下进行局部浸润麻醉。切开上颌缺牙区牙槽嵴顶黏骨膜，翻瓣并剥离黏骨膜，显露牙槽突。球钻定位，先锋钻预备种植窝至距离上颌窦底约1 mm处。根据选取的种植体直径逐级扩大种植窝至所需直径，选用合适型号的骨凿轻轻敲击上冲顶提升颌窦底骨壁，逐级提升窦黏膜直所需高度。 然后以鼻腔鼓气试验检查上颌窦黏膜完整性，骨平面下1 mm植入Ankylos 种植体。严密缝合伤口。术后常规使用抗生素，醋酸氯已定液漱口，术后医嘱2周内勿擤鼻涕，不用吸管吸食，避免擤鼻等动作，避免窦底黏膜受到过大压力。

1.3.2 二期手术及修复 术后6个月后进行二期手术，常规翻瓣暴露种植体，放入愈合基台，缝合。1个月后放入转移体，聚醚硅橡胶制取印模，修复体完成后常规戴入。修复后1年再进行CBCT检查。

1.3.3 CBCT检查 术前、术后、术后6个月，修复后12个月拍摄CBCT。选取穿过种植体中心的矢状面（sagittal section）的CT图像，分析种植体近中面和远中面的骨量情况。种植体近远中面骨质最高点至上颌窦底的距离即为新生骨的高度（图1）。

图1 上颌窦内提示植入Ankylos种植体但未植入骨粉的CT检查

1.4 统计学处理 采用PEMS 3.1统计学软件对数据进行分析，计量资料采用（x-±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究内的所有患者均获得良好的临床效果。与术后的CBCT检查相比，术后6个月可见明显的新骨形成，种植体近中面和远中面的新形成骨量分别为（3.20±0.45）mm 和（3.45±0.65）mm（P<0.05）。 种植体修复1年后，再次通过CBCT检测新骨的形成，其近远中新形成的骨量分别为（3.36±0.43）mm和（3.53±0.48）mm，与术后6个月的结果相比差异无统计学意义（P>0.05）。结果说明，通过上颌窦内提示植入Ankylos种植体，在不植入骨粉的情况下，6个月后可以获得新骨形成，但修复后1年内不能促进新骨的形成。见表1。

表1 种植体植入后6个月和修复后1年的新骨形成量（x-±s） mm

3 讨论

上颌后牙区由于其解剖特点，一直是种植研究的热点。本课题由于是临床病例研究，上颌窦内成果的效果不能使用组织学等方法进行检测，只能使用放射学检测。 由于上颌窦解剖结构复杂，如果仅仅采用二维的曲面体层片进行骨量的测量，由于各个层面的骨量并不在同一个高度，会影响测量结果的准确性[11]。此外，不同的种植体系统由于其表面处理方法不同，在诱导骨再生方面也有差异。因此，本研究首次采用更为精确的三维成像的CBCT研究上颌窦内提升植入Ankylos种植体未植入植骨材料的成骨情况。

本研究结果表明，上颌窦内提升虽然未植入骨粉，但在术后6个月就能见到明显的新骨形成。虽然有研究表明，在修复后，牙冠的刺激可以促使骨质的改建和形成，但本研究在修复后1年内，并未发现明显的新骨形成，表明牙冠修复并不能刺激骨质新生。虽然研究表明内提升术后新骨生成量随时间延长增加，但新骨生成量有限[12]。

上颌窦内种植体周成骨的原理可能有以下几点：（1）内提升时敲击窦底进入上颌窦内的骨质，作为新骨的形成中心提供成骨因子和细胞；（2）植入的种植体也起到了维持成骨空间的作用[13]；（3）上颌窦底黏膜与种植体形成密闭空间内血凝块的形成，血凝块在成骨因子的作用下逐渐骨化形成新骨[14]；（4）上颌窦底骨质内的生长因子以及骨原细胞向上颌窦内迁移，促进骨质形成；（5）Ankylos种植体表面为氧化铝喷砂处理后形成的粗糙表面，能促进成骨细胞在种植体表面附着生长，并能与新生骨组织形成牢固结合，而种植体的渐进性螺纹设计，能增加种植体与骨组织的接触表面，因此具有较好的早期稳定性。虽然未植骨形成了一定量的新生骨质，但该形成骨的高度有限，因此，如果需要提升的高度超过5 mm时，应慎重考虑是否植入骨粉。但本研究内未见到种植体末端上颌窦黏膜处的骨质形成。这与Srouji等[15]研究认为上颌窦底黏骨膜具有成骨潜能的结论不一致。

上颌后牙区由于牙槽骨高度较低，且骨质疏松，因此相对较难获得种植体的初期稳定性，而初期稳定性是上颌窦内提升成功的关键。Ankylos种植体由于其渐进式螺纹设计可以获得较好的初期稳定性，即便在骨质疏松时也可靠[16]。当上颌后牙区牙槽骨高度低于3 mm时，由于无法获得良好的初期稳定性，此时应先植骨，待有足够的骨量能维持初期稳定性后再植入种植体。

本研究通过CBCT证实，上颌窦内提升时植入Ankylos种植体，在不植入骨粉的情况下，同样可以在种植体周围获得新骨的形成，但该骨质形成能力有限，若需要上颌窦提升大于5 mm时，应慎重选择是否植入骨粉。

[1] Kaufman E.Maxillary sinus elevation surgery：an overview[J].Esthet Restor Dent， 2003，15（5）：272-282.

[2] Chiapasco M， Zaniboni M， Rimondini L.Dental implants placed in grafted maxillary sinuses：a retrospective analysis of clinical outcome according to the initial clinical situation and a proposal of defect classification[J].Clin Oral Implants Res， 2008， 19（4）：416-428.

[3] Stella J P， Warner M R.Sinus slot technique for simplification and improved orientation of zygomaticus dental implants：a technical note[J].Int J Oral Maxillofac Implants，2000，15（6）：889-893.

[4] Summers R B.A new concept in maxillary implant surgery：the osteotome technique[J].Compendium，1994，15（2）：152，154-156.

[5] Del Fabbro M， Rosano G， Taschieri S.Implant survival rates after maxillary sinus augmentation[J].Eur J Oral Sci，2008，116（6）：497-506.

[6] Pjetursson B E， Ignjatovic D， Matuliene G， et al. Transalveolar maxillary sinus floor elevation using osteotomes with or without grafting material.Part II：Radiographic tissue remodeling[J].Clin Oral Implants Res，2009，20（7）：677-683.

[7] Winter A A， Pollack A S， Odrich R B.Sinus/alveolar crest tenting（SACT）：a new technique for implant placement in atrophic maxillary ridges without bone grafts or membranes[J].Int J Periodontics Restorative Dent，2003，23（6）：557-565.

[8] Ferri J， Dujoncquoy J P，Carneiro J M， et al.Maxillary reconstruction to enable implant insertion：a retrospective study of 181 patients[J].Head Face Med，2008，16（4）：31.

[9] Del Fabbro M， Corbella S，Weinstein T， et al.Implant survival rates after osteotome-mediated maxillary sinus augmentation：a systematic review[J].Clin Implant Dent Relat Res，2012，14（Suppl 1）：e159-168.

[10] De Vos W， Casselman J， Swennen G R.Cone-beam computerized tomography （CBCT） imaging of the oral and maxillofacial region：a systematic review of the literature[J].Int J Oral Maxillofac Surg，2009，38（6）：609-625.

[11] Peker I， Alkurt M T， Michcioglu T.The use of 3 different imaging methods for the localization of the mandibular canal in dental implant planning[J].Int J Oral Maxillofac Implants，2008，23（3）：463-470.

[12] Nedir， R， Nurdin N，Vazquez L， et al.Osteotome sinus floor elevation technique without grafting：a 5-year prospective study[J].J Clin Periodontol， 2010， 37（11）：1023-1028.

[13] He L， Chang X， Liu Y.Sinus floor elevation using osteotome technique without grafting materials：a 2-year retrospective study[J].Clin Oral Implants Res， 2013， 24（Suppl A100）：63-67.

[14] Palma V C， Magro-Filho O， De Oliveria J A， et al.Bone reformation and implant integration following maxillary sinus membrane elevation：an experimental study in primates[J].Clin Implant Dent Relat Res， 2006，8（1）：11-24.

[15] Srouji S， Ben-David D，Lotan R， et al.The innate osteogenic potential of the maxillary sinus （Schneiderian） membrane：an ectopic tissue transplant model simulating sinus lifting[J].Int J Oral Maxillofac Surg， 2010，39（8）：793-801.

[16] Nentwig G H.Ankylos implant system：concept and clinical application[J].J Oral Implantol，2004，30（3）：171-177.