吴越宏 符彦基 庞亮明 郭绍彬 钟海英 黄煜华
颈椎间盘突出症是由于颈椎间盘退变、突出压迫和/或刺激颈神经根、交感神经、窦椎神经以及脊髓从而引起上肢、颈肩背胸部疼痛、麻木等一系列综合征，脊髓压迫严重者可出现下肢瘫痪或步态不稳，部分患者甚至出现排尿障碍，严重影响患者的工作和生活[1]。是疼痛科临床上最常见的疾病之一。近年来，有研究人员采用椎间盘内射频热凝消融联合臭氧注射治疗颈椎间盘突出症并取得良好的疗效。本院疼痛科2012-2014年采用DSA引导下经皮穿刺髓核钳夹联合臭氧消融治疗颈椎间突出症86例取得了非常显着的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择颈C4/5、C5/6、C6/7、C7/T1椎间盘突出症患者86例作为研究对象，所有患者均根据其临床症状、体征、颈椎MRI确诊椎间盘病变，而且经过2~3个月正规保守治疗，症状缓解不明显或不缓解或加重，颈椎MRI证实无颈椎段黄韧带增厚和严重钙化、椎体滑脱、椎管骨性狭窄等严重脊髓受压而致的脊髓变性、软化等。C6/7或C7/T1椎间盘突出43例为钳夹组（A组），其中男18例，女25例，年龄32~72岁，平均（46.8±2.3）岁，病程3个月~28年，平均（28.4±2.4）个月。C4/5或C5/6椎间盘突出43例为射频组（B组），其中男19例，女24例，年龄31~75岁，平均（47.5±2.0）岁，病程3个月~30年，平均（28.6±1.6）个月。A组以上肢疼痛、麻木、酸胀、烧灼痛、放射痛等症状为主，其中有上肢肌力下降，伴有心悸、恶心6例，伴有乳房疼痛、不能触碰的1例。B组以颈肩背部酸胀、疼痛、紧缩感、压榨感等根性症状为主，其中伴有眩晕4例，伴有头痛的3例。86例颈椎间盘突出症患者中，单纯C4/5椎间盘突出6例，单纯C5/6椎间盘突出12例，单纯C6/7椎间盘突出12例，单纯C7/T1椎间盘突出4例；混合C4/5、C5/6、C6/7、C7/T1椎间盘突出而选择C6/7椎间盘突出纳入A组的17例，选择C7/T1椎间盘突出纳入A组的10例，选择C4/5椎间盘突出纳入B组的11例，选择C5/6椎间盘突出纳入B组的14例。两组性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：术前临床表现为一侧或双侧后枕部、颈、肩、背、胸、上肢疼痛、麻木、酸胀、乏力等，颈椎MRI示C4/5、C5/6、C6/7、C7/T1椎间盘突出或膨出，而且临床表现和影像学检查结果一致。（2）排除标准：突出受压节段脊髓内缺血变性、软化，颈椎段椎管骨性狭窄，颈椎段黄韧带增厚和严重钙化致椎管狭窄，椎体滑脱，严重颈椎骨质增生，颈椎间盘严重钙化，颈椎间盘严重脱出，颈动脉窦敏感和颈动脉斑块，臭氧过敏和使用禁忌，体内植入起搏器，凝血功能异常，心肺功能不全不能耐受手术治疗等。
1.3 方法
1.3.1 术前准备 86例患者住院后完善术前常规检查，术前对疼痛、麻木、上肢肌力进行检查和评估，预防和治疗急慢性咽喉炎，戒烟，宣教，消除其紧张恐惧心理，同时练习头后仰卧位，备皮。
1.3.2 手术方法 患者入室后取仰卧位，后背肩下垫一10 cm厚薄枕，常规生命体征监测，开放静脉通道。在DSA引导下定位病变的需要手术的椎间隙。常规消毒、铺巾，调好影像定位60°角，选择颈前正中线旁开3 cm为进针点，用左手食指及中指轻柔将气管、食管、血管拨开，穿刺入路逐层局部麻醉，A组给予20G专用钳夹套管穿刺针沿球管方向缓慢进针，侧位片提示套管针位于椎体中后缘1/3，正位片提示套管针位于椎间关节与棘突中处，取出针芯，用5 mL注射器回抽无血液、脊液，然后由细到粗置入工作套管，再次定位，确定套管位于C6/7或C7/T1椎间盘髓核内或椎间盘中后1/3处，用医用专用颈椎间盘钳置入套管内，分次钳夹出软絮状椎间盘髓核组织，然后缓慢注射40%的医用臭氧3 mL进行消融治疗，术毕拔出套管针，局部压迫止血。B组予以20G射频套管针沿球管方向缓慢进针，侧位片提示射频套管针位于椎体后缘1/3，正位片提示射频套管针位于椎间关节与棘突中处，取出针芯，用5 mL注射器回抽无血液、脊液，再次定位，确定套管位于C4/5或C5/6椎间盘髓核内或椎间盘中后1/3处，置入射频电极探针，接射频仪并起动，按阻抗键，显示阻抗150~250 Ω，确定射频电极探针在椎间盘内，再按刺激键测试，予以50 Hz及1.2 V测试感觉神经，患者无四肢麻痛；再予以2 Hz、1.2 V测试运动神经，患者无四肢抽搐及震颤，接着按射频键，选择连续射频模式，分别调射频温度到60、65、70、75、80、85 ℃时间各1 min，按射频启动键进行连续射频热凝消融，完成后温度再调到90 ℃，按射频启动键进行连续射频热凝消融4个周期（1 min为一个周期），连续射频热凝消融术后予以椎间盘内注射40%的医用臭氧3 mL进行消融治疗，术毕拔出穿刺针，局部压迫止血。术毕都观察15 min后安返病房。
1.3.3 术后治疗 术后绝对卧床24~48 h，24或48 h后带颈托起床。术后常规给予甘露醇125 mL静滴，1次/d，连续3 d；0.9%氯化钠注射液100 mL+地塞米松10 mg静滴，1次/d，连续3 d；鼠神经生长因子30 mg肌注，1次/d，连续3~5 d；维生素B120.15 mg/次，肌注，2次/d，连续3~5 d。
1.4 疗效评估 （1）疼痛评估：按照视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评定术前和术后24 h、72 h，1 h、4 h、12周疼痛程度。（2）效果评定标准。优：症状完全消失，体征消失，活动恢复正常，生活工作恢复正常；良：症状明显缓解，偶尔短暂加重，体征大部分消失或减轻，活动基本恢复正常，恢复原工作学习有时仍有不适；差：症状减轻后又恢复症状，需常用止痛药，体征大部分如前，活动与术前基本一样难以胜任原工作，自理受限；无效：疼痛如前或加重，体征无变化或加重，活动无变化或加重，生活不能自理[2]。优良率=优率+良率；失败率=差率+无效率。
1.5 统计学处理 所得数据均采用SPSS 17.0统计分析软件进行统计分析，计量资料以（x-±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组并发症及VAS评分比较 手术过程和术后均无神经、血管、脊髓损伤、出血、感染等严重并发症发生。A、B两组术后24 h、72 h、1周、4周、12周的VAS评分均较术前显着降低，比较差异均有统计学意义（P<0.01）。A组术后4周和12周的VAS评分低于B组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
表1 两组VAS评分比较（x-±s） 分
2.2 两组术后24 h、72 h、1周、4周、12周均达到较高的优良率，两组优良率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表 2。
表2 两组术后各时间临床疗效比较 %
3 讨论
颈椎间盘突出症是临床上常见的脊柱疾病之一，发生率仅次于腰椎间盘突出症。近年来随着电子产业的发展，手机、电脑、网络广泛应用，其发病率日益增加，而且逐渐年轻化，严重影响患者的工作、学习和日常生活。主要是由于颈椎间盘髓核和纤维环发生不同程度的退变后，在外界因素的作用下，导致椎间盘纤维环破裂、髓核突出或脱出椎管内，刺激压迫神经根、血管或脊髓等组织，出现头、颈、肩、背及上肢疼痛、麻木、步态失稳、四肢无力等症状和体征，严重时发生高位截瘫危及生命[3]。专家提出：颈椎间盘突出症是指颈部由于急性或慢性劳损发生退行性病变等原因导致某纤维环破损、髓核膨出刺激或压迫颈神经和脊髓而引起的系列症状[4-5]。有研究显示，在椎间盘内，后纵韧带及硬膜分布的窦椎神经受到刺激也是产生诸多症状的因素之一[1]。也有文献证实，在CT或DSA引导下经皮穿刺臭氧与射频联合是治疗椎间盘突出症的一种较好选择[6-11]。
射频消融术是通过射频电极在椎间盘内形成100 KHz~3 MHz的高频交流电射频电场，使工作端在一定范围内发挥作用[12]。通过射频电极，连续将射频电流、射频能量通过射频电极的祼露部分直接作用于椎间盘髓核组织或突出部位，射频电极的祼露部分局部温度几秒钟内骤升至70~90 ℃。同时射频能量通过射频电极的祼露部分消融汽化部分椎间盘髓核组织，既能使胶原蛋白分子螺旋结构收缩，又能保持髓核细胞的活力，使椎间盘髓核体积缩小，达到对椎间盘周围组织神经根、动脉、脊髓等的减压目的[13]。热凝效应还有利于炎症因子、致痛因子、窦椎神经痛觉感受器的灭活和水肿的消除[13]。减轻炎症反应，缓解疼痛。国内的一些小样本临床研究显示，影像引导下射频热凝消融术治疗颈椎间盘突出症的有效率可达85.71%~95%[14-15]。
臭氧消融术是通过臭氧强氧化能力，对髓核内的蛋白多糖进行氧化，导致髓核脱水、变性、萎缩，使椎间盘体积缩小，同时对椎间盘内炎性物质及酶类产生分解和中和，从而起到抗炎、镇痛作用[16]。同时臭氧具有镇痛作用，臭氧注射后可抑制无髓损伤感受器纤维，激活机体的抗损伤系统，并通过刺激抑制性中间神经元释放脑啡肽等物质，从而达到镇痛作用[17]。髓核钳夹术是用专用的医用颈椎间盘髓核钳在DSA引导下钳夹出病变的髓核组织或突出的椎间盘组织，使椎间盘体积缩小，椎间盘内压力降低，使突出或破裂的椎间盘纤维环回缩或者直接钳除突出椎间盘，消除因突出椎间盘压迫引起周围组织水肿及炎症反应，消除或缓解其对脊髓及神经根的压迫。因颈椎椎间盘间隙狭窄，钳夹术要求操作技术非常熟练，穿刺钳夹部位要精确、安全，而且要在椎间盘有限的范围内钳夹出突出的髓核组织。本操作必需严格规范手术适应证，术中严格按规程操作，严格无菌操作，熟练掌握操作要点和技巧，减少术后并发症发生。
本研究结果显示两种手术的优良率术后早期达80%左右，术后12周A组达91.3%；术后失败率均低于20%，术后12周A组失败率只有8.7%，且无一例严重并发症发生。而且髓核钳夹联合臭氧消融术相对于射频热凝联合臭氧消融术后期更能明显缓解患者的疼痛症状，明显降低VAS评分。
颈椎间盘髓核钳夹术属髓核移除手术，创口较小，术中除了注意甲状腺、气管、食管、颈动静脉、喉返神经、颈长肌以外，更应注意匆伤及胸导管，特别是进针的深度及插入工作套管不可超过椎体中后缘1/3，术中应及时透视监测，同时与患者对话交流。另外穿刺进针角度不宜过小，插入椎间盘的工作套管针应沿椎间盘移行，否则将损伤软骨板、出血、术后疼痛及椎间盘炎症反应。髓核钳钳夹髓核时应沿椎间盘轴进行，这样不损伤上下软骨板，髓核钳开口够大，才能钳出足够的髓核组织。
本课题是通过研究经皮椎间盘髓核钳夹联合臭氧消融治疗颈椎间盘突出症的临床意义，将经皮椎间盘髓核钳夹术和臭氧消融术联合在一起，利用颈椎间盘经皮穿刺技术将穿刺针穿刺至椎间盘的髓核组织中，安装工作通道，以髓核钳钳夹突出的髓核组织，使髓核组织的内压降低，减小突出的椎间盘表面张力，达到有效性机械性减压，使被椎间盘突出压迫的神经根刺激症状消失或减轻，使纤维环对髓核的包容力局部消失，椎间盘回纳得到改善，压迫症状缓解。臭氧消融术是经皮穿刺至椎间盘，利用臭氧氧化、抑制免疫反应、抗炎镇痛等作用，氧化髓核内的蛋白多糖，使突出的髓核回缩达到机械性减压的目的，臭氧强氧化性可避免椎间盘感染，起到抗炎的作用。同时通过拮抗炎症反应中的免疫因子释放、扩张血管、改善静脉回流、减轻神经根水肿及粘连，达到缓解疼痛的目的。两者联用将提高颈椎间盘突出症临床治疗疗效，能有效地降低患者疼痛评分，改善颈肩功能，降低并发症发生率，提高患者远期的工作、学习和生活质量。本研究通过经皮髓核钳夹联合臭氧消融治疗颈椎间盘突出症，提高颈椎间盘突出症微创介入手术的临床疗效，为临床治疗颈椎间盘突出症提供一套科学、实用、适应医学模式发展需要的治疗方法。
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