阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与夜间咽喉反流的相关性研究*

梁国良 周志森 杨智学 黄至辉 王晓旋 朱成楼 欧兵

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是一种发病机制尚不明确，临床表现多为夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停、白天嗜睡、带有潜在致死性的睡眠呼吸疾病[1]。过去研究人员认为，考虑到OSAHS患者吸气时胸腔与食管内负压增加，因此极易引起夜间胃食管反流（GER）的发生。夜间咽喉反流（LPR）是一种近年来引起临床广泛关注的反流性疾病，有研究人员发现，LPR的发生同样与OSAHS有密切联系，不过相关研究十分少见[2-5]。为此，本文将本院2012年9月-2013年9月接诊的58例OSAHS患者作为研究对象，对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与夜间咽喉反流的相关性进行研究，具体情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将本院2012年9月-2013年9月接诊的58例OSAHS患者作为研究对象，所选患者在入院1周前均未服用任何抗酸药物，排除甲状腺功能低下等特殊病因引起的呼吸睡眠障碍患者。58例患者均为男性，年龄26~58岁，平均（42.0±5.4）岁；体重指数（body mass index，BMI）23.7~40.4 kg/m2，平均（31.5±3.8）kg/m2；呼吸暂停通气指数（apnea hypopnea index，AHI）5.3~103.2次 /h；呼吸暂停低通 气 时 间 指 数（apnea hypopnea time index，AHTI）8.4~51.2 min/h，平均（29.8±5.4）min/h；最长阻塞性呼吸暂停时间27~135 s，平均（81.0±36.5）s。

1.2 方法

1.2.1 pH监测设备与食管压定位 对全体患者进行整夜同步多道睡眠监测，监测患者咽喉pH值及食管压力。将睡眠监测仪分别与咽喉部pH信号采集装置和食管压力探测装置相连。咽喉部pH导管置于患者双侧杓状软骨下约1.5 cm处，为减轻患者不适感，可先用食管入口黏膜包裹传感器后再置入。食管压力探测装置则经同侧鼻腔置入后，通过定点牵拉，将三点食管压分别固定在下咽、近端食管处。将患者仰卧平静呼吸10 min内检测到的食管静息压力作为参考值，记录整夜食管压力[6-10]。

1.2.2 多导睡眠监测（PSG）与分析 给予患者常规PSG监测，由固定的睡眠监测技术人员通过人工的方式完成监测与分析工作。睡眠呼吸时间的判定与OSAHS诊断以及病情严重程度划分均参考杭州标准。PSG监测结果显示睡眠时间未超过5 h，睡眠无快速动眼期（rapid eye movement，REM）即判断监测失败。

1.2.3 夜间LPR事件判断 使用SandmanV6.0自动分析软件，对夜间LPR事件进行判定，并用人工处理的方式完成手动分析工作。反流事件的判断依据现阶段国际统一相关标准。观察并记录患者整夜LPR事件次数、反流时间、整夜咽喉部平均pH值，整夜LPR事件超过1次则可判定为LPR阳性。

1.3 统计学处理 采用SPSS 12.0软件对采集数据行统计学处理，计量资料以（x-±s）表示，比较采用t检验。数据分布正态性行Kolmogorov-Smirnv检验，两参数相关性分析行Spearman检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 OSAHS与咽喉pH值的相关性 58例OSAHS患者中，共有17例LPR患者，共获得LPR事件166次，平均（9.8±4.6）次，总反流时间平均（265.4±87.6）s，平均反流时间27.0 s。咽喉pH平均值及最小值与AHI、非中枢性AHI（图1）及AHTI呈负相关（P<0.05），见表1。

表1 17例LPR患者夜间咽喉pH平均值及最小值和呼吸事件指标的相关性分析

图1 58例0SAHS患者非中枢性AHI与整夜咽喉pH平均值相关性分析散点图

2.2 OSAHS与夜间食管压的相关性 AHI、AHTI、非中枢性AHTI（图2）与整夜食管压力平均值呈负相关性，r值分别为-0.598、-0.595和-0.590，均为P<0.05。食管压力最小值与最长阻塞性呼吸暂停时间呈负相关（r=-0.508，P<0.05）。58例OSAHS患者夜间食管压力平均值（-16.8±15.5）cm H2O，LPR患者食管压力均值及食管压力最低值均低于非LPR患者，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 LPR阴性与阳性患者整夜食管压力比较（x-±s） cm H2O

图2 58例OSAHS患者非中枢性AHTI与整夜食管压力平均值相关性分析散点图

3 讨论

3.1 OSAHS严重程度与夜间LPR的关系 从OSAHS与反流性疾病现有的相关研究来看，OSAHS患者中超过五成以上的患者存在GER。相较于正常人，OSAHS患者发生GER次数以及pH低于4的事件明显更多，食管胃酸清除功能明显更弱，pH值的下降与患者觉醒、体位变化以及吞咽活动都明显相关。另外，在0SAHS与LPR相关性研究方面，有研究人员通过纤维喉镜下的反流体征指数评分，对OSAHS患者咽喉部炎症表现进行评分，研究结果发现超过9成以上的OSAHS患者存在与咽喉反流炎症相同的局部体征[3]。相较于正常人，OSAHS患者咽喉反流性炎症局部体征的发生几率明显更高。有研究通过咽喉pH全天候检测，研究OSAHS与LPR的相关性，最终发现，阻塞性呼吸暂停综合征的严重程度、呼吸紊乱指数以及BMI均与LPR的发生存在密切相关性[8]。本研究结果提示，58例患者中，共有17例LPR患者，其咽喉pH平均值及最小值与AHI、非中枢性AHI及AHTI呈负相关（P<0.05）；AHI、AHTI、非中枢性AHTI与整夜食管压力平均值呈负相关性（P<0.05），LPR患者食管压力均值及食管压力最低值均低于非LPR患者，比较差异均有统计学意义（P<0.05），提示阻塞性呼吸事件引起的食管负压增加，或许是造成咽喉pH值下降的主要原因。考虑到OSAHS患者在睡眠期间，容易出现GER，因此近端食管胃酸大量暴露，进入到咽喉部则引起了LPR的发生。相较于普通人，GER患者的LPR发病率明显更高，因此，OSAHS的发生易导致LPR发生。另外，当GER发生后，受到反流的影响，患者食道内压会骤然上升，食管张力感受器会受到不良刺激，出现LPR。在反流发生后食管多半会进行自发性蠕动，用于辅助胃内容物的清除，避免LPR的发生，所以并非所有GER现象均会导致LPR的出现。

现有OSAHS患者出现GER机制的相关研究报道中，已证实睡眠时食管内压力的减小与反流事件的发生存在相关性。研究人员在对OSAHS患者同步PSG+食管pH监测+食管压力测定后发现，近8成患者GER事件的发生是由食管内压力减小所致[9]。不过研究也证实AHI与GER发生次数存在联系。临床认为OSAHS患者在睡眠过程中，发生气道阻塞，吸气后胸腔负压与食管内负压明显增高，最终导致下食管括约肌的跨膈压上升，胃内容物进而反流进食管。不过，OSAHS患者多为肥胖患者，相较于健康人群，肥胖人群腹内压力明显更高，因此更容易导致下食管括约肌跨膈压升高，最终引起GER的发生，严重的GER可引起LPR。由此可知，跨膈压升高是OSAHS患者发生LPR的主要发病机制。值得一提的是，考虑到睡眠过程中，健康人发生GER的几率也会上升，故阻塞性呼吸暂停与GER之间并非是因果关系。鉴于此，可以将跨膈压力升高作为LPR的危险因素。现有相关文献[10]报道证实，近7成以上的LPE事件发生于仰卧位状态，3成为侧卧位，经分析认为造成这一现象的主要原因，是由于相较于侧卧位，仰卧位上气道阻力会明显增加，呼吸驱动力与食管负压升高，会引起近端食管胃酸暴露增加。同时，在所有的LPR事件中，超过6成以上患者为呼吸性微觉醒，剩余为体动性微觉醒或自发性微觉醒[8]。

综上所述，OSAHS患者容易夜间多次觉醒，觉醒所引起的通气恢复会在短时间内导致胸内负压以及食管内负压骤然降低，进而导致胃酸暴露，引起LPR，临床务必对这一发病机制给予高度重视。

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