腰椎间盘脱出髓核游离的MRI表现*

赵丰 丁长青 张玉娜 孙惠芳 余磊

腰椎间盘脱出髓核游离的MRI表现*

赵丰①丁长青①张玉娜①孙惠芳①余磊①

目的：探讨MRI对腰椎间盘脱出髓核游离的诊断价值。方法：回顾性分析本院2014年7月-2015年10月经手术证实的20例腰椎间盘脱出髓核游离患者的临床及影像学资料。结果：20例患者中，髓核向上移位10例，向下移位6例，居中4例，均为单发病灶，其形态呈圆形、卵圆形、扁平及带状不规则形。游离髓核与同节段供体椎间盘髓核在各序列均类似。MRI诊断与手术病理结果符合率高于CT，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：MRI诊断腰椎间盘脱出及髓核游离准确率高，值得临床应用。

椎间盘突出； 髓核游离； 后纵韧带； 椎管狭窄； 磁共振成像

腰背疼痛常继发于椎间盘退变性疾病，常见于青壮年，40岁左右为发病高峰。CT是诊断椎间盘突出的传统手段，尽管螺旋CT出色的多层面重建能力可后处理成矢状位等方位协助观察，但CT软组织分辨率低，有时突出或脱出游离的髓核密度与硬脊膜囊内密度相近而难以区分。MRI无辐射、多平面成像能力、优秀的椎管内外软组织对比度和对椎间盘的变化精确定位，成为检测椎间盘脱出游离的理想的成像方式［1-2］。本文回顾性分析2014年7月-2015年10月于本院行MRI检查并经手术证实为腰椎间盘脱出症髓核游离的20例患者的临床及影像学资料，旨在探讨MRI在本症诊治中的价值，现具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年7月-2015年10月本院收治的行MRI检查并经手术证实为腰椎间盘脱出症髓核游离的20例患者的临床及影像学资料，其中男12例，女8例。年龄21～47岁，平均（33.0±2.5）岁。入院时主要症状及体征：均有腰背部疼痛及下肢放射痛。直腿抬高试验、叩击痛及腱反射多阳性。下肢不同程度萎缩及足下垂4例，大小便失禁3例。术前均有螺旋CT诊断资料。

1.2 方法 CT检查使用飞利浦16及64排螺旋CT，对病变腰椎体行轴位层厚2.5 mm重建，同时采用软组织窗（50～300 HU）及骨窗（500～1000 HU）观察，12例行矢状位重建观察。MRI检查使用飞利浦 Achieva 1.5T磁共振机，以矢状位T1WI、T2WI及抑脂序列（PDSPAI序列）为主，辅以轴位T2WI序列。MRI矢状位FOV使用40 cm，层厚3 mm，层距0.3 mm。由本科两位高年资医师共同读片，重点观察椎间盘脱出髓核游离大小、信号特点、移位情况、对椎管造成的压迫情况及伴发的腰椎其他病变特点等。

1.3 统计学处理 所得数据均采用SPSS 13.0统计软件分析，计数资料以率（%）表示，比较采用 χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腰椎间盘脱出症髓核游离位置、形态、移位情况及信号特点 20例中，髓核向上移位10例（图1），居中4例（图2），向下移位6例。均为单发病灶，其形态呈圆形、卵圆形、扁平及带状不规则形。椎间盘脱出源于腰5骶1椎间盘14例，腰4、5椎间盘5例，胸12腰1椎间盘1例。髓核位于中线区域8例，位于左、右侧硬膜囊外间隙各6例。以后纵韧带断端连线为界，测量矢状位脱出游离髓核前后径与同位置椎管硬膜囊前后径比值，比值为1/2～2/3 15例，＞2/3 5例。脱出游离的髓核在MRI诸序列上多与供体椎间盘信号相近。MRI较好显示了后纵韧带及硬脊膜囊受压移位情况，其中5例后纵韧带撕裂。

图1 1例腰5骶1椎间盘狭窄患者影像图

图2 1例胸12腰1椎间隙狭窄患者影像图

2.2 伴发的其他病变 MRI均显示责任椎间盘T2WI及PDSPAI序列信号减低，提示椎间盘变性。12例受压肿大的神经根也很好显示。MRI诊断责任椎间盘终板炎6例（Ⅰ型2例，Ⅱ型4例，见图2），椎体后缘软骨结节1例。伴其他节段椎间盘变性、膨出或突出15例。伴其他椎体许莫氏结节7例，表现为椎体类三角形缺损伴椎间盘信号影内疝，其中3例为多发性（图2）。伴椎体血管瘤2例，表现为诸序列均为类圆形高信号影。

2.3 手术结果及影像学诊治符合率 手术证实均为髓核脱出、游离，对于定性、脱出游离方向及程度的判定上，MRI诊断与手术病理结果符合率100%，远高于术前CT的55%（11例），比较差异有统计学意义（P＜0.05）。术前CT 3例误诊为肿瘤，2例不能确定脱出的髓核所来源的责任椎间盘，4例因脱出游离髓核密度与硬脊膜差异小而不能准确判定其脱出程度。

3 讨论

正常椎间盘由位于中心的髓核及周围的纤维环和软骨终板构成，髓核及纤维环内层的上下覆盖着由透明软骨形成的菲薄的软骨终板。椎间盘MRI T1WI呈低信号，无法区分髓核与内纤维环，T2WI及PDSPAI序列图像髓核因含水量较多而呈高信号，纤维环及后纵韧带呈低信号。随着年龄的增长，成人（偶见于少年）髓核的病理改变首先是水分减少而退变，变性的椎间盘T2WI及抑脂序列图像信号减低，继而可发生纤维环退变、断裂，破裂的髓核可从纤维环中突出、脱出及游离。研究表明多种内环境因素共同作用引发椎间盘退变，其中最重要的机制为椎间盘软骨终板的退变，随着椎间盘退变程度的加重，软骨终板形态有由凹陷型向平坦型、不规则型依次转变的趋势［3］。另有研究认为，椎间盘突出常伴T1WI在上相邻椎骨增加信号，可能与终板变性或终板炎有关［4］。本组30%有终板炎，以Ⅱ型为主。目前，多将腰椎间盘突出分为5型：退变、膨隆、突出、脱出及游离［5］。椎间盘脱出可分为后纵韧带下、后纵韧带后和游离型［6］。有作者根据术中所见将椎间盘突出分为3型：损伤疝出型，浅表纤维环薄而软，髓核疝出或游离，易于摘除；退变突出型，突出部质硬，纤维环致密，无破碎组织；椎体后缘骨软骨病伴椎间盘突出型，质硬、范围大，难以切除，合并疝者为椎体后缘骨软骨病伴椎间盘损伤疝型［7］。脱出游离型腰椎间盘突出指腰椎间盘的髓核突出，向后穿破纤维环和后纵韧带，进入椎管内椎弓根内侧缘、椎间孔等处的硬膜外间隙，成为游离碎片。游离的髓核多为单发病灶，可呈卵圆形、圆形或不规则形，常向椎管下方移动，少数向椎管上方移位或水平移位［8］。脱出游离型椎间盘突出多较其他类型的椎间盘突出症状重，且与累及椎管部位及椎管受压程度相关，本组椎管狭窄程度均大于50%，因而症状多较重。本症早期多为单一神经根损害所致的腰腿疼痛及麻木，后期神经根可损伤而表现为进行性、剧烈性疼痛，游离状态的髓核组织可致马尾损害和水肿，出现大小便失禁等严重症状，此时，临床上酷似椎管肿瘤［6］。

本研究患者中以腰5骶1椎间盘发病最多，其次为腰4、5椎间盘。本研究中游离髓核于MRI诸序列均为与责任椎间盘信号类似的信号。游离髓核合并钙化时，不全钙化可呈高信号，完全钙化灶在各个序列均呈低信号，边界清楚。本研究中多为急性腰痛患者，未见钙化，可能均为新鲜脱出游离等有关，凭借信号特征，易于判断责任椎间盘。MRI可极好的显示蛛网膜下腔、硬脊膜囊、马尾神经以及脊神经根受压推移情况。后纵韧带常因髓核受压向后移位，呈“尾状征”，部分伴后纵韧带断裂，此时后缘见不到受压的线状低信号影，上下端可见回缩的残端。矢状面易于观察到髓核的向上、向下或者向后水平游离的方向。横轴面易于观察游离髓核的水平走向。本研究中向上、向下及水平游离的发生率分别为50%，30%，20%。MRI也易于观察髓核游离常合并的如椎间隙变窄、椎间盘T2WI信号减低、椎间盘“狭颈征”突出、许莫氏结节、终板变性、受压肿大的神经根等，可协助判断游离髓核来源。游离髓核脱出至血运丰富的硬膜外间隙，可刺激髓核的周围形成肉芽组织，形成典型的环型强化，髓核的中心区无强化［5］。本研究未行增强扫描。

腰椎间盘游离髓核主要需与椎管内脊膜瘤、神经鞘瘤、神经纤维瘤、硬膜外血肿和硬膜外脓肿等相鉴别，主要的鉴别要点有：游离髓核的信号常与病变椎间盘髓核相近似或略低，肿瘤信号差异较大；游离髓核常伴随责任椎间隙变窄、椎间盘变性、休门氏结节、椎体骨质增生及软骨终板变性等征象，而椎体、椎小关节的骨质破坏及椎间孔扩大常为肿瘤常见的伴随征象；本症多呈环形强化可作为与神经纤维瘤、单发转移瘤等鉴别的重要依据［5-6，8-11］。

CT尤其是多层螺旋CT对骨质增生、韧带钙化、髓核钙化更明显、直观和敏感，后处理技术可以多方位观察椎管内情况，但其对髓核及硬脊膜囊的区分度欠佳。且CT辐射量大，扫描椎节有限（尤其对于高位椎间盘脱出游离常致漏诊），CT密度分辨率低，有时脱出游离的髓核与椎管内其他组织密度相近而难以区分，也无法准确判断髓核新鲜与否，无法准确判断脊髓和神经根受压水肿或变性情况。因而本研究中CT诊断准确率仅为55%，远较MRI诊断准确率低。MRI无辐射、矢状位扫描范围大，易于判断脱出的髓核新鲜或陈旧（新鲜的T2WI信号较高，陈旧性的信号较低），可以准确显示脱出髓核的位置、大小及与硬膜囊和神经根的关系，不受体位及周围骨质等影响，平扫即能鉴别绝大部分脱出的髓核，极少数行MRI增强检查进一步评价［12］。MRI矢状位扫描范围大，对于下胸椎、上腰椎的椎间盘脱出游离多数时候可一并观察。部分椎间盘脱出合并脊髓损伤，MRI是目前最好的影像学检查手段［13］。近年来有关于腰椎间盘突出症患者保守治疗后髓核得以还纳的报告，但CT多为轴位图像，CT复查所见的髓核突出改变很难消除两次扫描层面不一致而造成的误差，可能会有争议，MRI复查则可较为准确的评价这一现象［14-17］。本组未见自行回纳病例。

综上所述，对于椎间盘脱出及髓核游离，MRI可提供较为准确的术前信息，进而指导手术治疗。

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MRI Findings of Herniated Lumbar Disc with Dissociate of Nucleus Pulposus

ZHAO Feng，DING Chang-qing，ZHANG Yu-na，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（36）：041-044

Objective：To evaluate the diagnostic value of MRI for herniated lumbar disc with dissociate of nucleus pulposus.Method：The clinic and MRI data of 20 patients with herniated lumbar disc with dissociate of nucleus pulposus confirmed by surgery in our hospital from July 2014 to October 2015 were retrospectively analyzed.Result：Of all the 20 cases，the nucleus shifted upward in 10 cases，downward in 6 cases and in 4 cases was in the middle.The lesion was single，with round，oval，flattened or ribbon irregular shape.The signals of the dissociate nucleus were similar to those of the disc nucleus pulposus in the same segment.MRI showed a higher diagnose coincident rate with surgical pathologic than CT，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：MRI shows high diagnosis accuracy for herniated lumbar disc with dissociate of nucleus pulposus，so it is worthy of clinical application.

Protrusion of intervertebral disc； Dissociate of nucleus pulposus； Posterior longitudinal ligament； Spinal stenosis； Magnetic resonance imaging

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.36.014

2015-11-25） （本文编辑：王利）

2014年江苏省卫生厅医学科研立项课题（YG201419）；2010年徐州市科技发展基金（XF10c060）；徐州市第一期医学青年后备人才培养工程”资助（徐卫科教2014年3号）

①江苏省丰县人民医院 江苏 丰县 221700

丁长青

First-author’s address：The People’s Hospital of Fengxian County，Fengxian 221700，China