罗焕娣 袁柱炫 王玉玲 李静 缪小青 莫浩勋 庄晨锦 田柳 谢建欢
【摘要】 目的：探讨微创拔牙后即刻植入同种异体骨对牙槽嵴保存的影响。方法：选取2014年
1月-2015年1月本院口腔科单根牙或前磨牙拔除患者75例（156颗患牙），全部患牙均在微创拔牙后即刻植入种植体，根据拔牙窝内即刻植入种植体的不同将其分为A、B、C、D组，A组拔牙窝内植入同种异体骨；B组拔牙窝内植入异体骨；C组拔牙窝内植入异质骨；D组拔牙窝内不植骨自然愈合，比较种植疗效、牙槽嵴骨量高度与宽度吸收值与牙龈乳头高度等指标差异。结果：A、B、C三组间种植成功率比较差异无统计学意义（P>0.05）；拔牙2、12周后，牙槽嵴骨量高度与宽度吸收值比较，A组明显低于B、C组，B、C组明显低于D组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05），而B、C组牙槽嵴骨量高度与宽度吸收值比较差异无统计学意义（P>0.05）；A、B、C组牙龈乳头0～Ⅰ级、Ⅳ级比例明显低于D组，牙龈乳头Ⅲ级比例明显高于D组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：微创拔牙后即刻植入同种异体骨有助于减少牙槽嵴骨量吸收，可作为牙槽嵴保存的理想手段之一，值得临床推广应用。
【关键词】 微创拔牙； 即刻植入； 同种异体骨； 牙槽嵴
Effect of Alveolar Ridge Preservation of Allogeneic Bone Immediate Implantation after Minimally Invasive Extraction/LUO Huan-di，YUAN Zhu-xuan，WANG Yu-ling，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（06）：040-044
【Abstract】 Objective： To investigate the effect of alveolar ridge preservation of allogeneic bone immediate implantation after minimally invasive extraction. Method： 75 cases （156 teeth）single tooth or premolar extraction during January 2014 to January 2015 from our hospital were selected， all teeth were given implant body immediate implantation after minimally invasive extraction， according to the extraction sockets of immediate implantation different implants，all were divided into group A， B， C， D， the group A of teeth extraction socket implantation in allogeneic bone，the group B of teeth extraction sockets implanted in allogenic bone，the group C of teeth extraction socket implantation in heterogeneous bone， the group D extraction sockets in bone healing， comparative analysis of cultivation effect， the absorption value of alveolar bone height，width and gingival papilla height index.Result：There was no statistical significance in cultivation success rate （P>0.05）.After minimally invasive extraction for 2，12 weeks， comparative analysis of the absorption value of alveolar bone height and width found， the group A was significantly lower than the group B，C，D，and the group B，C were significantly lower than the group D，the differences were statistically significant （P<0.05）. And there was no statistical significance between the group B and group C in the absorption value of alveolar bone height and width（P>0.05）. The proportion of gingival papilla 0-Ⅰ， Ⅳ level in the group A， B， C were significantly lower than the group D， the proportion of gingival papilla Ⅲ level were significantly higher than the group D， the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion：Allogeneic bone immediate implantation after minimally invasive extraction helps decreasing alveolar bone mass absorption，it can be used as an ideal method for alveolar ridge preservation， and it is worthy of clinical application.
【Key words】 Minimally invasive extraction； Immediate implantation； Allograft bone； Alveolar ridge
First-authors address：Dongguan Peoples Hospital， Dongguan 523059，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.06.012
微创拔牙后不可逆进行性牙槽嵴骨质吸收容易导致牙槽嵴低平与原形态的异常改变，严重影响义齿修复、种植体植入及其美观效果[1]。本研究探讨拔牙窝内植入同种异体骨、异体骨、异质骨或不植骨自然愈合后牙槽嵴的形态改变，旨在探究微创拔牙后即刻植入同种异体骨在牙槽嵴保存的影响，为满足美学要求的牙槽嵴保存提供参考价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年1月-2015年1月本院口腔科单根牙或前磨牙拔除患者75例（156颗患牙），均在微创拔牙后即刻植入种植体，其中男38例，女37例，年龄18～60岁，平均（38.51±6.25）岁，外伤68颗，龋齿37颗，牙周炎28颗，乳牙滞留23颗。根据微创拔牙后拔牙窝内即刻植入不同的种植体将其分为A组19例（患牙40颗）、B组19例（患牙
40颗）、C组19例（患牙40颗）、D组18例（患牙36颗），四组患者在性别、年龄与患牙类型等一般资料上比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 纳入与排除标准
1.2.1 纳入标准 年龄≥18岁，每个象限内无保留价值的非磨牙≥1颗，且该患牙的邻牙存在，拔牙数≥2颗，拔牙窝四壁完整。
1.2.2 排除标准 该患牙存在中重度水平的牙槽嵴骨质吸收，该患牙存在垂直牙槽嵴骨质吸收，该患牙的邻牙存在未经治疗的牙髓病变、牙周病，合并严重系统性疾病，由于疾病或药物应用而影响骨愈合程度，吸烟，既往吸烟量≥10支/周，妊娠期与哺乳期妇女，口腔卫生状况不佳。
1.3 手术方法
1.3.1 手术材料与仪器 同种异体骨（脱钙冻干骨，一般从尸体骨中获得，注册号：国食药监械（准）字2007第3460090号；生产单位：上海安久生物科技有限公司）；异体骨（Bio-oss?，牛骨中提取的纯无机骨基质）；异质骨（Bone Ceramic?，羟磷灰石和磷酸三钙的人工合成骨）。锥形束计算机断层扫描（Cone-beam computed tomography，CBCT）仪（Newtom公司），Original Luxator微创拔牙刀（瑞士Dreta公司），种植机（德国HKM公司）。
1.3.2 术前操作 （1）制作个性化定位装置：采用硅橡胶制作每个患者的定位装置，要求该装置延伸至患牙前后邻牙的牙弓上固位，确保个性化定位装置的稳定性，装置内含X线不透射标记物，作为CBCT图像软件上测量牙槽嵴保存形态的参照物。（2）影像学检查：微创拔牙术前在佩戴个性化定位装置的情况下拍摄CBCT，设置电压110 kV，电流3.80 mA，曝光时间3.6 s，最小轴向层厚0.250 mm，采用NNTViewer软件重建图像，采用多平面重建（multiplanar reformation，MPR）模式重建矢状面、冠状面与轴面，重建层厚0.25 mm，将轴面调节至平面，矢状面与轴面上选择相邻两牙邻接点平面作为测量平面，拔牙窝从根尖至冠方每隔3 mm处（3、6、9 mm）作垂直于牙长轴的直线，测量四壁上缘至根尖平面的垂直高度，牙槽骨颊舌侧骨壁厚度，以个性化牙槽骨定位装置作校正，测量牙槽嵴骨量高度与宽度吸收值。
1.3.3 手术操作 （1）微创拔牙术：患牙行微创拔牙术，严格按照无菌操作规范，常规消毒铺巾，采用专用注射器于患牙颊侧与舌侧分别注入替卡因肾上腺素注射液（碧兰麻）1.0、0.5 mL行局部浸润麻醉，采用微创拔牙刀插入牙周间隙，使刃端进入牙槽窝，切断牙周韧带，压缩牙槽骨，直至牙齿松动，采用牙钳拔除，刮除拔牙窝内肉芽组织，清除残留组织，生理盐水冲洗拔牙窝。（2）种植体植入术：拔牙后，拔牙窝四壁完整，A组拔牙窝内植入同种异体骨；B组拔牙窝内植入异体骨；C组拔牙窝内植入异质骨；D组拔牙窝内不植骨自然愈合，根据拔牙窝洞形，明确种植体植入方向，选择直径适宜的种植体，种植深度应位于拔牙窝根方3～4 mm，种植体平台位于唇侧跟缘下2～3 mm，确保种植体抗旋转力>35 Ncm，缝合软组织关闭创口，佩戴个性化定位装置，拍摄CBCT。
1.3.4 术后操作 全部患者术后常规阿莫西林抗生素， 500 mg，3次/d，连续应用7 d；止痛药，SOS（限用一次，12 h内有效）；0.12%氯己定漱口水消毒，漱口2 min，2次/d，连续应用14 d；拔牙2周后回院复诊拆线。拔牙12周再次复诊，佩戴个性化定位装置的情况下拍摄CBCT。
1.4 评价标准
1.4.1 种植疗效 无种植体松动，牙龈组织正常，龈袋≤2 mm，牙龈乳头Ⅲ级，对种植体功能及外观满意，牙槽骨吸收高度≤2 mm/年评定为种植成功；种植体Ⅰ度松动，牙龈组织轻度充血，龈袋≤2 mm，牙龈乳头Ⅰ～Ⅱ级，对种植体功能及外观仍满意，牙槽骨吸收高度≤2 mm/年评定为种植基本成功；种植体Ⅱ、Ⅲ度松动，牙龈组织红肿溢脓，牙龈乳头0、Ⅳ级，种植体咀嚼功能异常评定为种植失败[2]。
1.4.2 牙槽嵴骨量高度与宽度吸收值 组间比较拔牙2周后、拔牙12周后不同时间段牙槽嵴骨量高度与宽度吸收值的差异，选取近中牙槽嵴顶和远中牙槽嵴顶作为牙槽嵴骨量高度的观察位点，牙槽嵴顶下2、5、8 mm作为牙槽嵴骨量宽度的观察位点，其中拔牙2周后牙槽嵴骨量吸收值=拔牙2周后牙槽嵴骨量高度/宽度-拔牙前牙槽嵴骨量高度/宽度；拔牙12周后牙槽嵴骨量吸收值=拔牙12周后牙槽嵴骨量高度/宽度-拔牙前牙槽嵴骨量高度/宽度[3]。
1.4.3 牙龈乳头高度 参照Jent牙龈乳头指数，其中无牙龈乳头评定为0级，牙龈乳头<1/2牙间隙评定为Ⅰ级，牙龈乳头>1/2牙间隙评定为Ⅱ级，牙龈乳头充满牙间隙评定为Ⅲ级，牙龈乳头超出牙间隙评定为Ⅳ级[4]。
1.5 统计学处理 本研究数据采用SPSS 18.0统计学软件进行分析，计量资料采用（x±s）表示，多组间比较采用F检验，进一步组组间比较采用q检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05提示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 种植疗效比较 A、B、C三组间种植成功率比较差异无统计学意义（ 字2=1.21，P>0.05），见表2。
2.2 不同时间段牙槽嵴骨量高度与宽度吸收值 拔牙2、12周后，A组牙槽嵴骨量高度吸收值明显低于B、C、D组，B、C组牙槽嵴骨量高度吸收值明显低于D组，组间比较差异均有统计学意义（P<0.05），B与C组牙槽嵴骨量高度吸收值比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3；拔牙2、12周后，A组牙槽嵴骨量宽度吸收值明显低于B、C、D组，B、C组牙槽嵴骨量宽度吸收值明显低于D组，组间比较差异均有统计学意义（P<0.05），B与C组牙槽嵴骨量宽度吸收值比较差异无统计学意义（P>0.05），见表4。
*与A组比较，P<0.05；△与D组比较， P<0.05
2.3 牙龈乳头高度 A、B、C组牙龈乳头0～Ⅰ级、Ⅳ级比例明显低于D组，牙龈乳头Ⅲ级比例明显高于D组，各组间比较差异有统计学意义（P<0.05），见表5。
3 讨论
种植修复是目前较为先进的修复手段之一，由于种植修复有效恢复咀嚼功能，舒适美观，且不损伤邻牙，逐渐被患者接受。良好的受植区骨条件是实现骨与种植体整合的关键因素[5]。但由于拔牙后，由于丧失生理刺激导致牙槽嵴骨质吸收。相关文献显示，拔牙后3～6个月牙槽嵴骨质吸收最为活跃，冠根向骨吸收量为1.24 mm（11%～22%），颊舌向骨吸收量为3.8 mm（29%～63%）[6]。近年来，拔牙窝内植入种植体有助于预防牙龈乳头退缩与牙槽嵴废用性萎缩，减少牙槽嵴骨质吸收，同时使牙槽嵴骨量高度、宽度与密度的正常恢复，使牙龈乳头高度正常恢复，以满足种植修复与美学要求的牙槽嵴保存需要[7]。临床根据种植时间的不同将义齿种植分为即刻种植与延期种植，其中即刻种植是指微创拔牙同时植入种植体，无需等待拔牙创面的愈合，其显着缩短治疗时间与缺牙期，减少牙槽嵴骨量的生理吸收，将骨吸收量降至最低值，避免大范围植骨，种植修复的三维方向良好，美观，同时显着降低治疗费用，容易受患者的接受[8]。但关于微创拔牙后即刻植入不同种植体在牙槽嵴保存上的影响研究罕见[9]。相关研究显示，微创拔牙后即刻植入同种异体骨有助于改善牙槽嵴形态的保存，但目前尚缺乏较高证据级别的研究[10]。
本研究结果显示，拔牙窝内植入同种异体骨、异体骨、异质骨的种植成功率比较差异无显着性，与相关文献[11]报道结果相一致。拔牙2、12周后，拔牙窝内植入同种异体骨的牙槽嵴骨量高度、宽度吸收值达到最低值，其次为拔牙窝内植入异体骨、异质骨，而拔牙窝内不植骨自然愈合的牙槽嵴骨量高度、宽度吸收值达到最高值，而拔牙窝内植入异体骨与拔牙窝内植入异质骨的牙槽嵴骨量高度、宽度吸收值比较差异无显着性。拔牙窝内植入同种异体骨、异体骨、异质骨的牙龈乳头Ⅲ级比例明显增高，而0～Ⅰ级、Ⅳ级比例明显降低。揭示了微创拔牙后即刻植入同种异体骨、异体骨、异质骨有助于改善牙龈乳头高度，但不同种植体对牙龈乳头高度的影响差异无显着性。牙槽嵴保存手段包括拔牙窝内植入同种异体骨、异体骨与异质骨，其中同种异体骨（脱钙冻干骨）主要来源于尸体骨，其对牙槽嵴保存的效果尚存在明显的争议[12]。相关研究显示，拔牙窝内植入同种异体骨与不植骨的骨吸收方面具有明显的差异，同种异体骨在牙槽嵴保存方面明显优于不植骨自然愈合[13]。异体骨主要成分为牛骨纯无机骨基质提取物；异质骨主要为人工合成骨，成分为磷酸三钙与羟磷灰石[14]。大量研究证实，异体骨与异质骨有助于减少牙槽嵴骨质吸收量，尽可能保留牙槽嵴骨量的高度与宽度，并维持牙龈乳头高度[15]。但同种异体骨对牙槽嵴形态保存的效果最佳，其具体机制尚有待进一步的研究探讨。
综上所述，微创拔牙后即刻植入同种异体骨有助于减少牙槽嵴骨量吸收，可作为牙槽嵴保存的理想手段之一，值得临床推广应用。
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（收稿日期：2015-10-14） （本文编辑：蔡元元）
