黄永辉+廖贵恩+赵袁娣+吴永忠+罗敏君
【摘要】 目的：研究分析血清N端脑钠肽原（NT-proBNP）水平对婴幼儿肺炎心力衰竭的诊断价值。方法：选取2015年1月-2016年12月本院收治的85例支气管肺炎患儿为研究对象，按照中华医学会儿科学分会心血管学组制定的《小儿心力衰竭的诊断与治疗》中小儿心力衰竭改良Ross评分标准将患儿分为无心衰组43例（评分0～2分），轻度心衰组22例（评分3～6分），中-重度心衰组20例（评分7～12分），并选取同期在本院体检健康的40例健康儿童为对照组。检查记录各组研究对象NT-proBNP水平、肌钙蛋白I（cTnI）水平、肌酸激酶同工酶（CKMB）水平、心脏左室射血分数（LEVF）、左室缩短分数（LVFS）并进行比较。结果：四组研究对象血清中NT-proBNP、cTnI、CKMB水平比较，差异均有统计学意义（P<0.05），中-重度心衰组NT-proBNP、cTnI、CKMB水平均高于其他各组（P<0.05）；而轻度心衰组NT-proBNP、cTnI、CKMB水平均高于无心衰组和对照组（P<0.05）；四组研究对象LVEF、LVFS比较差异均有统计学意义（P<0.05），中-重度心衰组LVEF、LVFS均低于其他各组（P<0.05）；轻度心衰组LVEF、LVFS均低于无心衰组和对照组（P<0.05）。相关性分析表明，NT-proBNP水平与改良Ross评分呈正相关，而与LEVF、LVFS呈负相关（P<0.05）。结论：血清中NT-proBNP、cTnI、CKMB水平与肺炎合并心力衰竭的严重程度密切相关，且与左心室的功能呈负相关，而NT-proBNP是诊断婴幼儿肺炎合并心力衰竭的特异性指标，可以准确地反映心力衰竭的严重程度。
【关键词】 血清N端脑钠肽原； 肺炎； 心力衰竭； 诊断
Diagnostic Value of Serum N-terminal Pro-brain Natriuretic Peptide Level in Infants with Pneumonia and Heart Failure/HUANG Yong-hui，LIAO Gui-en，ZHAO Yuan-di，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（11）：052-055
【Abstract】 Objective：To study the diagnostic value of serum N terminal brain natriuretic peptide
（NT-proBNP） levels in infants with pneumonia and heart failure.Method：In our hospital，85 cases of bronchial pneumonia from January 2015 to December 2016 were selected as the research objects，according to the subspecialty cardiology group to develop the "children of heart failure diagnosis and treatment of pediatric heart failure" in the modified Ross standard for evaluation of children were divided into 43 cases of non heart failure group（0-2 scores），22 cases of mild heart failure group（3-6 scores），20 cases of moderate to severe heart failure group（7-12 scores），and 40 healthy children in our hospital physical examination were selected as the control group，inspection records of each research object，troponin NT-proBNP level cardiac troponin I（cTnI），creatine kinase（CKMB） level，left ventricular heart ejection fraction（LEVF），left ventricular fractional shortening（LVFS）.Result：NT-proBNP，cTnI，CKMB were compared in four groups of subjectss serum level difference（P<0.05），moderate to severe heart failure group NT-proBNP，cTnI and CKMB were higher than those of other groups（P<0.05）.NT-proBNP，cTnI and mild heart failure group and CKMB were higher than those of non heart failure group and the the control group（P<0.05）.Four groups of subjects LVEF LVFS，the difference in severe heart failure group LVEF and LVFS than those of the other groups（P<0.05）.Mild heart failure group LVEF and LVFS than those of mild heart failure without heart failure group and the control group（P<0.05）.Correlation analysis showed that NT-proBNP level was positively correlated with the modified Ross score，but negatively correlated with LEVF and LVFS（P<0.05）.Conclusion：The conclusion is closely related to the severity of serum NT-proBNP，cTnI，CKMB and pneumonia combined with heart failure，and negatively correlated with left ventricular function，and NT-proBNP is a specific marker for the diagnosis of infantile pneumonia complicated with heart failure，can accurately reflect the severity of heart failure.
【Key words】 Serum N brain natriuretic peptide； Pneumonia； Heart failure； Diagnosis
First-authors address：Heyuan Peoples Hospital，Heyuan 517000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.11.015
重症肺炎合并心力衰竭是儿科临床上较为常见的急危重症之一，发病机制主要为心肌损害及过度激活升高的神经激素，在婴幼儿中发病率较高，容易导致患者死亡，严重威胁着婴幼儿的生命安全[1]。若能在早期准确诊断患儿的心力衰竭的严重程度，及早实施有效的干预措施可以大大降低此类患儿的死亡率。由于缺乏特异性诊断的金标准，因此早期准确诊断心力衰竭仍然是临床上的一大难题。目前临床上主要通过患儿的症状体征、NYHA心功能评分、心脏彩超等手段进行诊断，但是存在特异性较差、主客观影响大等缺陷，难以准确评估心力衰竭的严重程度[2]。而N端脑钠肽原（NT-proBNP）是近年来用于诊断婴幼儿肺炎合并心力衰竭的特异性标志物，有研究表明NT-proBNP诊断心力衰竭特异性高，可以准确地反映心力衰竭的严重程度[3]。此次研究选取本院2015年1月-2016年12月收治的85例支气管肺炎患儿为研究对象，依据改良Ross评分标准进行分组，并与40例体检健康儿童进行对比研究，分析了血清NT-proBNP水平对婴幼儿肺炎心力衰竭的诊断价值，取得了满意的成效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 研究对象为本院2015年1月-2016年12月收治的85例支气管肺炎患儿及同期体检健康的儿童。将85例支气管肺炎患儿依据中华医学会儿科学分会心血管学组于2006年制定的《小儿心力衰竭的诊断与治疗》[4-5]中小儿心力衰竭改良Ross评分标准依次将患儿分为无心衰组（评分0～2分），轻度心衰组（评分3～6分），中-重度心衰组（评分7～12分）。均无严重肝肾功能障碍、心脏疾病、免疫系统疾病等。无心衰组共43例，其中男23例，女20例，年龄4～15个月，平均（9.8±3.6）个月，体重5.8～9.5 kg，平均（7.8±1.8）kg；轻度心衰组共22例，其中男13例，女9例，年龄3～16个月，平均（9.5±3.2）个月，体重6.1～9.8 kg，平均（7.6±1.7）kg；中-重度心衰组共20例，其中男12例，女8例，年龄5～15个月，平均（9.3±2.9）个月，体重6.2～9.6 kg，平均（7.3±1.5）kg；对照组40例，其中男22例，女18例，年龄4～16个月，平均（9.9±2.6）个月，体重6.6～10.1 kg，平均（7.8±2.1）kg。四组研究对象年龄、性别、体重等一般资料方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）均符合《儿科疾病诊断标准》中关于支气管肺炎的诊断标准；（2）年龄1～24个月；（3）家属均知晓此次研究内容，并自愿签署知情同意书。排除标准：（1）合并先天性心脏病、心肌炎、风湿性心脏病等原发性心脏病的患儿；（2）合并重度贫血、肝肾功能严重不全的患儿。
1.3 方法 所有研究对象于诊断当天清晨抽取2 mL静脉血送生化室测NT-proBNP、cTnI、CKMB，此外轻度和中-重度心力衰竭的患者在心衰纠正治疗后再次抽血复查。使用罗氏公司生产的cobas b 123 System血气电解质分析仪，采用电化学发光法检测NT-proBNP，采用免疫抑制法检测CKMB，使用HITACHI 7600全自动生化分析仪检测cTnI，试剂盒均由罗氏公司提供，使用飞利浦CX50型心脏超声仪测定LEVF、LVFS心功能指标。
1.4 统计学处理 所有数据采用SPSS 19.0软件进行统计学处理，正态分布计量资料应用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用方差分析；计数资料以率（%）表示，组间比较采用 x2检验；相关性分析采用多重线性回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 四组研究对象血清中NT-proBNP、cTnI、CKMB水平比较 中-重度心衰组NT-proBNP、cTnI、CKMB水平均高于其他各组，差异均有统计学意义（P<0.05）；而轻度心衰组NT-proBNP、cTnI、CKMB水平均高于无心衰组和对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 四组研究对象LVEF、LVFS比较 中-重度心衰组LVEF、LVFS均低于其他各组，差异均有统计学意义（P<0.05）；轻度心衰组LEVF、LVFS均低于无心衰组和对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 NT-proBNP与改良Ross评分及LEVF、LVFS的相关性研究 多重线性回归分析表明，
NT-proBNP水平与改良Ross评分呈正相关（r=0.683，P<0.05），而与LEVF、LVFS呈负相关（r=-0.741、
-0.534，P<0.05）。
3 讨论
婴幼儿肺炎合并心力衰竭是临床上较为常见的儿科急症，是我国婴幼儿死亡的首要原因，严重威胁着儿童的生命安全，早期准确诊断心力衰竭的严重程度以指导肺炎合并心力衰竭的治疗至关重要[6]。临床上广泛使用心功能分级法（NYHA）评估患者心力衰竭的严重程度，普遍适用于儿童及成人，中华医学会在2006年将其纳入到《小儿心力衰竭诊断与治疗建议》中，用于指导诊断儿童心力衰竭的诊断[7]。但是由于婴幼儿缺乏表达能力，因此受主观因素影响较大，缺陷较为明显。Peng等[8]也指出发现LVEF是反映心功能的重要指标，临床上已经普遍认可其用于判断心力衰竭患者的心功能状态。但是由于婴幼儿年龄较小，配合度差，情绪波动明显，对心脏彩超的检查影响较大，难以获取准确可靠的心功能数据，右心导管侵入性的心功能评估虽然准确度高，但是价格昂贵，且有创伤，实用性不强。因此急需寻找一种准确度高、操作简单、特异性和实用性强的心功能评估方法诊断婴幼儿肺炎合并心力衰竭。
重症肺炎合并心力衰竭的发病机制主要包括以下几个方面：（1）肺炎引起肺部缺氧，导致肺动脉高压，进而使得后负荷加重最终引起心力衰竭。（2）肺炎导致心肌受损，心肌收缩力降低，心脏排血量降低最终引起心力衰竭。但是与心力衰竭之间并不存在相关性，引起心肌损伤的因素众多，如缺氧、病原体损害等。（3）肺炎时过度激活神经激素是导致心力衰竭的重要原因，如抗利尿激素分泌量升高，钠水潴留，机体循环血容量大量增加最终引发心力衰竭，心室肌纤维的牵拉力出现变化引起BNP分泌量增加，而BNP具有排钠、利尿、扩张冠状动脉等作用，可以降低体循环血管的阻力及血浆容量，从而保护心功能[9-12]。
BNP是一类拮抗抗利尿的激素，可以调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统进而调节钠水平衡，调控机体血容量的神经肽类活性物质[13]。B型脑钠肽前体（proBNP）释放进入循环系统后，会1∶1裂解成BNP和NT-proBNP，其中NT-proBNP的半衰期较长，在循环系统中的浓度稳定，不易受到药物的干扰，敏感性高，对跟踪患者的病情的临床价值较高[14]。NT-proBNP可以较敏感的地反应左心室壁张力及压力的交换，其血清中浓度会先于各项临床症状而先升高，是目前早期诊断心肌受损或者缺血、心力衰竭的指标之一。有研究表明，NT-proBNP水平的高低与患者心衰症状呈正相关，而与患者LVEF呈负相关[15-16]。
cTnI是一种特异性和敏感性较强的心肌损伤的标记物，正常生理状态下cTnI仅有少量以游离的状态存在于胞浆内，绝大部分是以结构蛋白的形式附着在肌质纤维上，当患者肺炎合并心力衰竭时由于心肌受损、缺血缺氧、细胞因子的炎性损伤导致心肌细胞膜通透性损伤，从而引起cTnI释放进入循环，其血清中cTnI浓度升高[17]。刘坚等[18]报道了心力衰竭患者血清中cTnI浓度明显高于正常健康人，且cTnI水平随着心力衰竭的严重程度逐渐升高。改良的Ross评分法是目前临床上公认的诊断和评估婴幼儿心力衰竭的半定量方法[19]。
本研究中，中-重度心衰组NT-proBNP、cTnI、CKMB水平均高于其他各组（P<0.05）；而轻度心衰组NT-proBNP、cTnI、CKMB水平均高于无心衰组和对照组（P<0.05）；此外中-重度心衰组LVEF、LVFS均低于其他各组（P<0.05）；轻度心衰组LVEF、LVFS均低于无心衰组和对照组（P<0.05）。相关性分析表明，NT-proBNP水平与改良Ross评分呈正相关（P<0.05），而与LEVF、LVFS均呈负相关（P<0.05）。
综上所述，血清中NT-proBN水平与肺炎合并心力衰竭的严重程度密切相关，敏感度高，且与左心室心功能呈负相关，是诊断婴幼儿肺炎合并心力衰竭的特异性指标，检测操作简单，结果迅速。
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