刘杨 沈惠芳 李佳瑜 齐瑞
【摘要】 中风后抑郁是中风后常见并发症，它不仅会产生情绪障碍且伴随多种躯体性症状，影响中风患者功能恢复，阻碍其回归社会的进程。近年来中风后抑郁的治疗以药物、心理疏导及康复训练等综合治疗为主，辅以针灸调节机体阴阳平衡，并且通过功能磁共振、免疫学等方法逐渐证实中医手段的有效性和安全性及较小副作用，值得临床推广。
【关键词】 中风后抑郁； 中风后遗症； 脑卒中； 抑郁
【Abstract】 Post-stroke depression is a common complication after stroke，it not only leads mood disorders but also accompany by somatic symptoms，affecting the functional recovery of patients and hindering their return to society.In recent years the treatments of post-stroke depression involved drugs，psychological counseling and rehabilitation training and other comprehensive treatment，supplemented by acupuncture to regulate body Yin and Yang balance，and by functional magnetic resonance，immunological methods etc.Gradually confirmed that traditional Chinese Medicine is effective，safe and with less side effects，deserve the clinical expansion.
【Key words】 Post-stroke depression； Stroke sequel； Stroke； Depression
First-authors address：Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200437，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.05.039
中风后抑郁（post-stroke depression，PSD）是脑卒中后常见并发症，核心症状为心情低落、兴趣减退、疲乏及睡眠障碍等。全球每年约1500万人有罹患PSD的风险，总发病率为33%左右[1]。在我国，PSD发病率为30%～50%，以轻中度抑郁为主[2]。年龄是PSD的重要危险因素，随卒中患者年龄增长，抑郁发病率不断攀升，70岁以上发病率高达48.25%[3]。PSD常伴有躯体性焦虑等全身症状，甚至悲观厌世、自杀倾向，导致患者社会联系减少，缺乏社会支持，影响功能恢复及生活质量，不利于其回归社会。
PSD的治疗以综合运用药物、心理治疗和康复训练等多种手段为总则。PSD发病隐蔽，且国内患者及家属往往只顾及肢体功能的康复，对抑郁情绪缺乏重视，使之在康复过程中发生进展。故在最新的中国专家共识中，已推荐将辅助手段尝试用于PSD患者[4]，其中针灸治疗起效快，临床有效率在80%～90%[5]，已显示出良好的潜在优势。现将PSD的中西医治疗进展综述如下。
1 现代医学对PSD的认识
PSD是指发生于卒中后的一系列抑郁症状和相应躯体症状的综合征[4]，根据疾病分类学，PSD是抑郁的一种特殊类型，目前尚无明确概念和诊断标准，主要依据症状学结合量表评估定性。它的发生建立在脑卒中基础上，包含神经生理及社会心理两方面，是由多种因素共同作用的结果，但国内外的研究结果莫衷一是。得到共识的有内源性和反应性机制。内源性机制指脑卒中损伤部位的胺类递质代谢失衡引起抑郁，包括神经递质学说，基因学说、炎症反应等假说；反应性机制侧重心理应激障碍为PSD的起因，应激反应可激活下丘脑-垂体-肾上腺轴（hypothalamus-pituitary adrenal，HPA），使血浆皮质醇水平增高，加重神经元损害程度，影响患者精神和情绪。
创伤后应激障碍在卒中患者中非常常见，卒中发病急，进展快，功能障碍和生活能力下降，社会和经济环境随之改变，导致心理落差诱发抑郁。目前这种生物-心理-社会模式已被广泛接受和重视。随着分子水平研究的深入，一项国内基因研究指出[6]，5羟色胺受体2C基因（serotonin receptor 2C，HTR2C）变异也可能是中国人群PSD的致病机制之一。除此之外，发病可能还与中风病程、部位[7-8]，神经功能缺损程度，女性及老年脑改变等密切相关[9]。
1.1 PSD的西医治疗
1.1.1 心理治疗 心理治疗主要包括支持疗法、认知训练、合理情绪控制及行为矫正疗法。及时给予有效的心理疏导，增强社会联系、获得家庭关心对中风患者十分重要[10]。通过调节功能网络重要节点间功能的耦合及连接来重塑情感调节环路，大脑网络自上而下的调节模式可能是心理治疗的重要机制[11]。我国医师资源有限，心理治疗对从业者的专业要求较高，所以该疗法并未普及，在临床中风康复过程中容易被忽视。国内外关于PSD心理干预效果的报道虽多，但干预方法变异较大，如形式、频率、时间等，研究结果不一，有些甚至给出无效结果[12]。目前的系统评价支持，认知行为心理治疗和支持性心理治疗单独或联合对PSD患者均有效，且两者效果相似[13]，但在其对神经功能、日常生活能力和生活质量的改善方面还有待进一步深入研究。
1.1.2 药物治疗 药物治疗以缓解症状、高生活质量和预防复发为目标，系统评价支持选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）为一线抗PSD药物[14]。此外指南推荐的PSD抗抑郁药还有5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor，SNRI）、NE及特异性5-HT能抗抑郁剂（noradrenergic and specific serotonergic antidepressant，NASSa）、三环类抗抑郁剂等。抗抑郁药物的选择需综合考虑风险因素（如癫痫、跌倒和谵妄）及药物不良反应，治疗过程中，还要监控和评估药物的依从性、疗效及不良反应等。正规治疗开始后需2～4周以上起效[15]，且要求足疗程，在症状缓解后维持治疗4～6个月以防复发。而卒中患者基本上为中老年人，对药物副作用的耐受性较低，虽然SSRI类已被推荐为治疗PSD的一线抗抑郁药，但副作用在所难免，美国药品和食品管理局FDA对5种常用的SSRIs的妊娠安全分级均为C级。Mead等[16]对
52项试验涉及4 059例脑卒中患者进行Meta分析发现，SSRI类药物可减少脑卒中患者的致残率、神经功能缺损，改善焦虑、抑郁情绪，但在服用SSRI类药物期间有颅内出血的风险。另外，精神类药品价格昂贵，长期使用令大部分国内患者难以负担，会导致依从性下降[17]。
1.1.3 经颅磁刺激 经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）是近年来用于改善大脑皮层功能的技术，对于精神科一些药物难治性抑郁症效果明显[18]。临床治疗PSD常采用重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）的方法，改变大脑皮层兴奋性，促进皮层功能重建，同时调节被打破的两侧大脑平衡，改善神经功能缺损及抑郁状态。由于前额叶和边缘系统是重要的精神情感控制区，左背外侧前额叶皮质（DLPFC）是rTMS刺激的最佳部位[19]。
1.1.4 音乐疗法 音乐疗法通过声波作用于大脑边缘系统、脑干网状系统，如杏仁核、海马、伏核，在神经体液调节作用下产生效应。舒缓的音乐可激活副交感神经，抑制交感神经，肾上腺素分泌下降，内啡肽分泌量升高，促进移情，“紧张状态”得到改善[20]。多项国外RCT试验表明，音乐治疗除可改善中风患者焦虑状态，还提高言语能力、肢体灵活性和增加关节活动角度[21-22]。但治疗过程中，不仅需要音乐治疗者的努力，也需要患者主观配合，通过双方合作取得治疗效果，故对一些存在肢体功能和认知障碍的中风患者疗效并不显着。
2 祖国医学对PSD的认识
古代文献中没有对PSD专门论述，依据其临床主症可归属于中医“脏躁”“郁证”范畴。从祖国医学角度看，PSD多由气机不畅，瘀阻脉络；或脏腑虚损，阴阳失和所致。
2.1 PSD的病因病机 《格致余论》曰“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。”肝主疏泄，可助肾开阖有度，使精气上行，髓有所养，元神健旺。若疏泄失职，精气不能上行头目濡养脑髓，则见精神抑郁、反应迟钝等情志异常。
明代医家张景岳在《景岳全书·郁证》中提到“因病致郁”和“因郁致病”的概念，“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也；若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也”，类似现代医学中的原发和继发，认为郁可由各种病因致使脏腑功能失调而发，也可是由心而发的情志抑郁，即看作是狭义的郁病。另有一较大影响力的是朱丹溪六郁学说，“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”。也是所谓因郁而病，可见情志之郁会导致一些其他症状，这与抑郁的临床发病特点符合。孙伟等[23]认为气、血、痰与PSD的发病密切相关，阳气升发无力导致脑失所养是PSD的病理基础，瘀血阻滞脑络进而发为抑郁。何希俊等[24]认为PSD发病机制为中风致气血逆乱，神窍闭塞，元神之府功能失调，心无所主，神无所依，导致患者产生忧郁、思虑、情绪低落的症状。当然无论是“因病致郁”还是“因郁致病”这两个观点通常可并存。
2.2 PSD的中医针灸治疗 中医治疗郁证自古就有相应的理、法、方、药（穴）、术，从病变涉及的不同脏腑和病理产物辨证论治。以理气疏肝，合用健脾化湿、养心、活血、扶正等法为治疗原则。针灸是中医不可或缺的一部分，对中风和郁证治疗历代有文献记载。如《金针秘传》言“心气郁结，针肺经云门，心包络天池、内关”；《类经》曰“喜忘苦怒善恐者，得之忧饥，治之取手太阴、阳明”。在治疗抑郁的针刺手法方面，《类经》记载：“用长针，口中温之，以手按穴，刺入三分，留三呼，动气至，徐徐出针，以手扪其穴”。
现代研究证实针灸可能通过对血浆单胺类神经递质含量、下丘脑-垂体-肾上腺轴功能等干预调节以发挥抗抑郁作用，具有不良反应少，价格低廉，显效快等特点[25]。占道伟等[26]发现针刺配合康复训练不仅可有效改善PSD患者的抑郁症状，其神经功能缺损状况（如语言、认知、运动、感觉等方面）亦得到不同程度的提高。功能改善会减轻患者心理压力、增强康复信心，从而间接改善PSD患者的抑郁状态。
3 展望
中风病因头部气血、经气运行障碍，打破整体“阴平阳秘”的平衡状态而引发。情志之郁，气机不畅与中风病理产物痰火、瘀血等交杂，痰凝气滞，脑络瘀阻，蒙蔽清窍，脑主神明功能失职，继而引发抑郁。治疗时应首先把握住病位——脑。近年来利用功能磁共振、免疫学等客观评价方法，已逐步证实针刺能改善颅内血液供应，调节大脑皮层中枢生物点活动。此外，针刺提高患者血清5羟色胺含量改善抑郁症状，与临床一线用药推荐的氟西汀治疗抑郁的途径相同[26]，与百忧解治疗PSD相比，接受针刺后患者的BI指数明显增高，这表明在改善生活能力方面针刺可能比单一用药疗效更有优势[27]。
尽管抗抑郁药物可改善卒中患者抑郁的情绪，但现在仍然没有足够的循依证据支持常规使用抗抑郁药物可以预防PSD或改善中风后的康复状况。现代康复技术是一种主动与被动结合的再学习过程，可抑制中风后异常运动模式，训练行为、情绪管理，再习得生活技能等，在中风临床治疗中疗效明确，应用广泛。笔者认为，以中医针刺和现代康复为基础的综合治疗对促进脑功能重建，对运动、言语认知及精神情志障碍治疗的意义重大，可避免药物的不良反应，综合提高临床疗效，故在现代PSD的治疗中有较高的实用价值。
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