黄贵娥
【摘要】 目的：分析集束化方案在危重症患者人工气道精细化管理中的应用价值。方法：选取2017年1月-2018年1月本院重症监护室收治的建立人工气道的患者80例，按随机数字表法分为对照组（常规护理，n=40），观察组（常规护理+精细化管理集束化方案，n=40）。比较两组痰液黏稠度、痰痂形成、气道堵塞及意外脱管情况，肺部感染、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率，机械通气时间、留管时间、ICU住院时间及护理满意度情况。结果：护理后，观察组痰液黏稠度情况优于对照组（P<0.05）;观察组痰痂形成率、气道堵塞率及意外脱管率均低于对照组（P<0.05）;观察组肺部感染与VAP发生率均低于对照组（P<0.05）;观察组机械通气、留管及ICU住院时间均短于对照组（P<0.05）;观察组护理总满意率高于对照组（P<0.05）。结论：在危重症患者人工气道精细化管理中应用集束化方案，可改善气道管理，降低肺部感染与VAP的发生率，促进患者病情恢复，提高护理满意度。
【关键词】 危重症患者 人工气道 精细化管理 集束化方案
[Abstract] Objective： To analyze the application value of clustering scheme in fine management of artificial airway in critical patient. Method： A total of 80 patients admitted to the intensive care unit of our hospital with artificial airway from January 2017 to January 2018 were selected and divided into the control group （routine nursing， n=40） and observation group （routine nursing + fine management clustering scheme， n=40） according to the random number table method. The sputum viscosity， sputum scab formation， airway obstruction and accidental tube removal， the incidence of pulmonary infection， ventilator associated pneumonia （VAP）， mechanical ventilation time， tube retention time， ICU stay time and nursing satisfaction were compared between the two groups. Result： After nursing， the sputum viscosity of the observation group was better than that of the control group （P<0.05）. The sputum scab formation rate， airway obstruction rate and accidental tube removal rate in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. The incidence of pulmonary infection and VAP in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. The duration of mechanical ventilation， tube retention and ICU stay time in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. The total nursing satisfaction rate of the observation group was higher than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： The application of clustering scheme in the fine management of artificial airway in critical patients can improve airway management， reduce the incidence of pulmonary infection and VAP， promote patients recovery and improve nursing satisfaction.
[Key words] Critical patients Artificial airway Fine management Clustering scheme
First-authors address： Shaoguan First Peoples Hospital， Shaoguan 512000， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.35.022
危重癥患者指病情极其危重的患者，常伴有生命体征紊乱、神志障碍或器官功能衰竭等，需收至重症监护室。患者出现自我气道管理差，呼吸功能差，需及时建立人工气道协助患者有效通气[1]。人工气道包括经口气管插管、经鼻气管插管及经皮气管切开等类型[2]。人工气道的建立使患者肺部直接接触外界，破坏了正常的上呼吸道防御功能，明显增加肺部感染的机会，若行机械通气支持则增加呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生[3]。且长期留置人工气道，可导致痰痂形成，甚至堵塞气道危及生命，因此，对于人工气道的护理尤为重要。常规的护理方法缺乏规范、统一的标准，对气道的管理效果较差。而集束化方案下的精细管理是以循证依据为基础，进行系统的、科学的、全面的护理，可明显改善护理效果[4-5]。本研究旨在探讨集束化方案在危重症患者人工气道精细化管理中的应用价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2017年1月-2018年1月本院重症监护室收治的建立人工气道的患者80例，纳入标准：收入ICU并建立人工气道;愿意参加本研究;ICU治疗时间超过10 d。排除标准：存在精神疾患;不配合治疗;中途退出者。按随机数字表法分为对照组与观察组，各40例。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。
1.2 方法 对照组行常规护理。予以吸痰、口腔护理、翻身、拍背等基础护理，进行健康宣教，卫生、安全管理等，按照医嘱完善相关雾化、输液等基本治疗[6]。观察组在对照组基础上给予集束化方案进行人工气道精细化管理。在该方案实施前，对各护理人员进行相关循证医学理论、实施方法及相关护理操作进行统一、规范的培训，再进行统一考核。由护理单元护士长对实施过程进行监督、检查。（1）集束化护理具体方案的制定。由护理人员进行各数据库检索、查阅、总结，积极寻找关于人工气道护理的循证学证据，再结合自身的专业素质、护理技能等，制定人工气道精细化管理的集束化方案。（2）气道湿化。对气道湿化进行及时有效的评估，密切观察患者痰液性质。痰液分三度，其中Ⅰ、Ⅱ度为稀痰、轻度黏痰，表示湿化效果好，Ⅲ度为重度黏痰，表示气道湿化效果较差。应主动使用气道湿化装置加强气道湿化，有效地进行气道湿化，使吸入气体保持在37 ℃、相对湿度100%，达到最佳效果[7-8]。根据循证医学理论，选择0.45%氯化钠溶液进行雾化吸入，避免高渗溶液、碱性溶液及蒸馏水提高气道反应性，引起气道痉挛[9-10]。（3）气囊管理。本研究建立的人工气道均带有副腔气囊的导管，可进行声门下吸引，减少误吸，降低肺部感染率[11]。责任护士每隔4个小时监测气囊压力，保持气囊的压力在25～30 cm H2O[12]。（4）气道吸引。选用合适的吸痰管按需吸痰，当患者自觉有痰、剧烈咳嗽咳痰、喉部肺部有明显痰鸣音、气道高压报警及外周指脉氧下降时，均进行吸痰[13-14]。对患者的气道保护能力进行正确的评估，呛咳反射弱、消失的患者可加强深部吸痰，呛咳反射明显的患者可进行浅部吸痰。还可采用翻身拍背、振动排痰等方法加强痰液排出。（5）避免误吸。进行规范的肠内营养支持，可有效地避免返流、误吸，可降低肺部感染的发生率。留置鼻胃管的深度可距离鼻腔至70 cm左右，在常规深度的基础上适当增加10 cm左右，并按照医嘱执行，规范的给予鼻饲肠内营养[15]。对存在高风险误吸的患者，肠内营养支持后每隔4个小时评估胃潴留1次，若残留量超过400 mL，即停用肠内营养，4 h后可再次进行评估，若持续存在胃潴留可选用鼻肠管。同时注意体位，无禁忌证时，患者床头统一抬高超过30°，有效避免误吸。（6）隔离消毒。进行机械通气支持患者的呼吸回路需定期更换，当遭污染或破坏后应立即更换，另外存在定植耐药菌时需做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作[16]。每天进行口腔护理，严格进行口腔冲洗、擦洗。必要时留取痰标本进行细菌培养及药敏试验，若检出耐药菌，需进行床旁隔离，并进行有效的消毒，设置隔离标识，严格执行手卫生。当痰培养检测连续3次阴性即可解除隔离。两组均护理1周。
1.3 观察指标与判定标准 （1）两组痰液黏稠度情况比较。护理后，评估两组痰液的黏稠度，Ⅰ度：稀痰，Ⅱ度：轻度黏痰，Ⅲ度：重度黏痰。（2）观察并比较两组气道内痰痂形成、气道堵塞及意外脱管情况;患者均实施床旁经纤维支气管镜检查，痰痂形成的判断标准：支气管内壁上可见痰栓附着，即明确为痰痂形成。（3）比较两组肺部感染、呼吸机相关性肺炎发生率。（4）比较两组机械通气时间、留管时间及ICU住院时间。（5）比较两组护理满意情况。采用医院自制的满意度调查问卷评估两组对护理满意情况，>90分为满意，85～90分为基本满意，<85分为不满意，总满意=满意+基本满意。
1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，等级资料采用秩和检验;以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 对照组男22例，女18例;平均年龄（55.98±4.34）岁;经口气管插管22例，经鼻气管插管6例，经皮气管切开12例。观察组男20例，女20例;平均年龄（56.76±4.68）岁;经口气管插管24例，经鼻气管插管6例，经皮气管切开10例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组痰液黏稠度比较 护理后，观察组痰液黏稠度情况优于对照组，差异有统计学意义（Z=7.980，P=0.046），见表1。
2.3 两组痰痂形成、气道堵塞及意外脱管情况的比较 观察组痰痂形成率、气道堵塞率及意外脱管率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.4 两组机械通气、留管与ICU住院时间比较 观察组机械通气、留管及ICU住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.5 两组肺部感染与VAP发生情况比较 观察组肺部感染与VAP发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。
2.6 两组护理满意情况比较 观察组护理总满意率高于对照组，差异有统计学意义（字2=7.440，P=0.006），见表5。
3 讨论
人工气道是危重症患者维持呼吸功能的重要通道，为患者的气道管理带来诸多的益处，但人工气道的护理质量直接影响患者的预后。适当的护理能加强气道管理，促进患者呼吸功能的恢复，促进病情恢复;反之，可加重肺部感染，甚至引起窒息危及患者生命。传统常规护理仅仅为患者进行综合护理，难以注意各种细节管理，对于人工气道护理效果较差。而集束化护理最先是美国健康研究所提出，是一种较为先进的护理方法，其包含的每项护理内容都基于循证医学基础，给患者提供最适宜的护理措施，能改善患者的预后[17-18]。本研究发现集束化方案应用于危重症患者人工气道精细化管理中，可明显改善预后。
本研究结果显示，观察组痰液黏稠度情况优于对照组（P<0.05），观察组痰痂形成率、气道堵塞率及意外脱管率均低于对照组（P<0.05）。说明集束化护理可降低痰液黏稠度，避免痰痂形成及气道堵塞，防止意外脱管。分析原因：集束化护理有极强的目的性及主动性。在实施护理前，根据患者病情，主动分析痰痂形成、气道堵塞、意外脱管的可能原因，通过搜索文献、寻找循证依据，制定全面的、针对性的护理措施，有效地进行气道湿化、气道吸引，执行专项护理，从而达到降低痰液的黏稠度，预防痰痂形成、气道堵塞及意外拔管的目的。本研究结果显示，观察组机械通气、留管及ICU住院时间均短于对照组（P<0.05），观察组肺部感染与VAP发生率均低于对照组（P<0.05），与文献[19-20]研究结果基本一致。说明集束化护理能有效促进患者病情的恢复，并降低并发症的发生。因为集束化护理对于人工气道的管理从气道湿化、气囊管理、气道吸引、防止误吸及消毒隔离等几方面实施，注重气道护理的各个细节。在护理实施前，对所有护理人员进行严格的循证护理培训及考核，在护理方案的执行过程中注重质控，保证护理人员执行每项护理措施的规范性、准确性，提高护理质量，通过上述环节的严格执行，最终促进患者病情的恢复，降低患者肺部感染、VAP等并发症的发生率[21]。本研究结果显示，观察组护理总满意率高于对照组（P<0.05），说明患者对集束化护理更加满意、信任。
综上所述，在危重症患者人工气道精细化管理中应用集束化方案，可有效改善气道管理，降低肺部感染与VAP发生率，促进患者病情恢复，提高护理满意度。但限于目前临床护理人员的缺乏，广泛推广集束化护理尚需进一步努力。
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（收稿日期：2019-06-11） （本文编辑：田婧）
