李仁鹏

胫骨下段骨折是骨科较为常见的骨折类型，具有较高的发病率，主要指胫骨中下1/3处发生的骨折，发生原因主要是高能量损伤引起[1]。目前，针对胫骨远段骨折，主要应用髓内钉与锁定接骨板内固定[2-3]。为探求胫骨中、下1/3骨折的两种固定方式的临床效果，笔者进行了相关研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年11月-2019年10月本院收治的胫骨远段骨折患者112例为研究对象。纳入标准：（1）患者术前完善影像学检查、结合临床病史，确诊为胫骨远段骨折[4]；（2）均为闭合性骨折，伤处畸形肿胀、反常活动，足踝存在畸形外旋；（3）血液循环系统无障碍，肝、肺、肾等脏器功能正常；（4）足背处动脉搏动、血运良好。排除标准：（1）对本研究所涉及的手术治疗方式存在禁忌者；（2）存在病理性骨折，合并膝踝关节脱位者。用信封法将患者分为对照组和研究组，每组56例。此研究患者及家属均悉知且签字，同时通过了本院伦理委员会审核。

1.2 方法 所有患者在入院后均完善相关检查，特别要对胫骨全长进行正侧位X线检测，必要时行踝关节的CT扫描、三维重建[5-6]。对照组应用髓内钉治疗，方法如下，椎管内麻醉成功后，协助患者呈平卧位，将止血带绑扎于大腿近段。常规消毒、铺无菌巾，患肢驱血后，止血带充气加压50 kPa。在胫骨结节之上取约3 cm的切口，依层切开皮肤、筋膜及髌韧带，分离并暴露结节上方的倒三角形小斜面，在斜面中央用开口器开口打通胫骨髓腔，依次用8、9、10号扩髓器插入扩大近折段髓腔。选择合适粗细长短的髓内钉安装上瞄准器，从开口处插入近折段。在助手协助下将胫骨骨折牵引复位，进而插进远折段，直至髓内钉尾略低于胫骨平台。C臂透视，确认骨折复位满意后，借助瞄准器，在胫骨远、近两段各锁入两颗锁钉。安装尾帽后，逐层缝合切口[7-9]。研究组应用锁定接骨板治疗，方法为椎管麻醉成功后，取仰卧位，患侧大腿近段捆止血带，常规消毒、铺无菌巾，患肢驱血后，止血带充气加压50 kPa。在胫骨骨折近端3 cm左右，沿胫骨嵴外侧0.5 cm向踝关节前缘作直切口，依层切开皮肤、筋膜，向外侧分离胫前肌群，保护好骨膜，暴露骨折端和踝关节间隙。切口近端沿胫骨内侧面潜行剥离。把一合适长度的L型锁定接骨板近段沿胫骨内侧面插入，以L板短臂平贴踝关节间隙为度。依次钻孔，拧入合适锁钉。在接骨板近端对应的皮肤外作一2～3 cm切口，暴露最近端的两孔，钻孔拧入合适锁钉。合并腓骨下段骨折者，常规用腓骨远端锁定板或Enders钉复位内固定[10-13]。两组术后不留置引流管，小腿加压包扎，抬高。应用抗生素、甘露醇、七叶皂苷等药物；早期做踝泵运动及直腿抬高动作[14]。对照组1周后扶双拐行走，研究组4周后扶双拐行走[15]。

1.3 观察指标及判定标准 （1）观察比较两组术中指标，包括术中切口长度、透视时间、术中出血量。（2）观察比较两组并发症发生情况，包括膝关节疼痛、骨折不愈合、愈合延迟、踝关节疼痛。（3）采用K-AJFS对患者膝、踝关节功能进行评价，满分100分，得分在60分以下表明患者的膝、踝关节功能对日常生活有影响。（4）比较两组骨折愈合效果，应用等级制评价：痊愈、良好、中等、较差。痊愈：骨折明显愈合，步态、行走、活动正常，无成角畸形，患肢缩短≤5 mm，患肢旋转角度≤5°；良好：骨折得到良好愈合，步态、关节活动正常，成角畸形≤5°，患肢旋转角度为6°～10°，患肢缩短长度6～10 mm；中等：骨折愈合一般，关节活动稍有改善，患者跛行，成角畸形为10°～20°，患肢旋转角度10°～20°，患肢缩短长度为11～20 mm；较差：骨折不愈合或延迟愈合，关节活动跟术前无异，跛行严重，成角畸形>20°，患肢缩短、旋转明显。总有效率=（痊愈例数+良好例数）/总例数×100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组56例，其中男35例，女21例；年龄20～56岁，平均（38.6±2.1）岁；骨折原因：重物砸伤15例，扭伤14例，车祸致伤17例，高处坠落伤10例；骨折AO分型：A型9例，B型28例，C型19例。研究组56例，其中男33例，女23例；年龄21～56岁，平均（38.3±2.4）岁；骨折原因：重物砸伤16例，扭伤13例，车祸致伤16例，高处坠落伤11例；骨折AO分型：A型11例，B型26例，C型19例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组术中指标比较 研究组术中透视时间短于对照组，但术中切口长度和术中出血量略大于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组术中指标比较（±s）

表1 两组术中指标比较（±s）

2.3 两组并发症发生情况比较 研究组并发症发生率为8.9%，低于对照组的28.6%，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组并发症发生情况比较 例（%）

2.4 两组手术前后K-AJFS评分比较 术前，两组患者K-AJFS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后半年，研究组患者K-AJFS评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.5 两组骨折愈合效果比较 研究组患者骨折愈合总有效率为89.3%，高于对照组73.2%，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表3 两组手术前后K-AJFS评分比较[分，（±s）]

表3 两组手术前后K-AJFS评分比较[分，（±s）]

表4 两组骨折愈合效果比较 例（%）

3 讨论

相关临床数据表明，胫骨骨折的发病率占全身骨折的15%左右，而胫骨远段骨折病例中有5%左右呈粉碎性骨折，骨折不稳定，复位、固定困难[16]。胫骨的形态呈类三棱柱形，其前内侧仅有皮肤覆盖。在胫骨干的两端，有许多滋养血管进入骨内，血供充足。但在胫骨干的中、下1/3内完全没有滋养孔，仅在上、中1/3交界处的后侧有一滋养孔[17]。滋养动脉由此血管孔进入骨干内后，即自上而下承担整个中、下1/3骨干的大部分血液供应。胫骨干中、下1/3骨折后，自上而下的滋养动脉断裂，远折段丧失了大部分血供，仅保有来自骨外膜下小血管网的血供[18]。目前临床针对胫骨远段骨折，主要应用髓内钉与锁定接骨板内固定。髓内钉为中心性固定方式，有微动，在中上段胫骨干骨折固定中确切可靠，可在骨折没有愈合的情况下负重行走，提高了患者生活质量。但髓内钉置入中需要扩髓，会破坏髓腔内的滋养血管，影响骨折愈合[19]。而且因远折段骨髓腔相对宽大，内固定后不稳定，增加了患者行走时的疼痛。锁定接骨板固定为偏心性固定，具有动力加压及断段桥接两种功能，没有微动。此外，锁定加压接骨板能有效维持骨膜与接骨板的间距，防止骨外膜受压，不影响胫骨血供[20]。但手术耗时较长，岀血较多，有发生皮肤坏死的风险。因此，胫骨下段骨折的内固定方式选择，至关重要。

综上所述，将锁定接骨板应用于胫骨远段骨折的手术内固定中，避免了髓内钉固定的不稳定性，显着减少了骨折不愈合、延迟愈合等并发症的发生率，能促进膝踝关节功能的恢复，值得借鉴。