王育胜 张洪钿 洪映标 钟柱 陈泽鑫 彭辉 陈协宏 蔡洁波 蔡跃豪
【摘要】 目的：探讨颈动脉内膜斑块切除术在症状性颈动脉中度狭窄治疗中的应用。方法：选择2019年7月-2021年1月揭阳市人民医院诊治的30例症状性颈动脉中度狭窄行颈动脉内膜斑块切除术的患者进行回顾性研究。比较手术前后患者认知情况、脑血流动力学参数及临床治疗效果。结果：术后患者延迟回忆较术前明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）;术前和术后的语言功能、注意力及计算力、即时记忆、定向力评分及MMSE总分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后患者的定向力、延迟记忆、抽象思维、命名、视空间/执行能力评分及MoCA总分均较术前明显改善，差异均有统计学意义（P<0.05）;术前和术后的语言、注意评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后1个月患者的RI、PSVICA/PSVCCA、EDV、PSV均较术前明显改善，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后，有25例患者脑缺血症状明显改善或消失，有5例患者脑缺血症状有所好转或改善。术后1个月随访，手术成功率100%。结论：颈动脉内膜斑块切除术在症状性颈动脉中度狭窄的治疗中能改善患者的认知功能，提高患者的脑血流动力学参数，临床治疗效果显着，意义重大。
【关键词】 颈动脉内膜斑块切除术 症状性颈动脉中度狭窄 认知功能
The Application of Carotid Endarterectomy in the Treatment of Symptomatic Carotid Artery Moderate Stenosis/WANG Yusheng， ZHANG Hongtian， HONG Yingbiao， ZHONG Zhu， CHEN Zexin， PENG Hui， CHEN Xiehong， CAI Jiebo， CAI Yuehao. //Medical Innovation of China， 2021， 18（16）： 0-085
[Abstract] Objective： To explore the application of carotid endarterectomy in the treatment of symptomatic carotid artery moderate stenosis. Method： A retrospective study was conducted on 30 patients with symptomatic carotid artery moderate stenosis who underwent carotid endarterectomy in Jieyang People’s Hospital from July 2019 to January 2021. The cognitive status， cerebral hemodynamic parameters and clinical therapeutic effect of the patients were compared before and after surgery. Result： Delayed recall was significantly improved after surgery compared with before surgery， the difference was statistically significant （P<0.05）. Before and after surgery， there were no significant differences in language function， attention and calculation ability， immediate memory， orientation scores and total score of MMSE （P>0.05）. Direction， delayed memory， abstract thinking， nomenclature， visuospatial/executive ability scores and total score of MoCA were significantly improved after surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the language and attention scores before and after surgery （P>0.05）. RI， PSVICA/PSVCCA， EDV and PSV of the patients 1 month after surgery were significantly improved compared with those before surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. After surgery， cerebral ischemia symptoms were significantly improved or disappeared in 25 patients and improved or improved in 5 patients. After 1 month follow-up， the success rate of operation was 100%. Conclusion： Carotid endarterectomy in the treatment of symptomatic carotid artery moderate stenosis can improve the cognitive function of patients， improve the cerebral hemodynamic parameters of patients， clinical treatment effect is significant and significant.
[Key words] Carotid endarterectomy Symptomatic carotid artery moderate stenosis Cognitive function
First-author’s address： Jieyang People’s Hospital， Jieyang 522000， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.16.020
近年来在我国的居民疾病死亡中脑血管疾病的致残、致死率占第一位，其中缺血性脑卒中占2/3，且呈逐年上升趋势[1]。粥样硬化性颈动脉狭窄为大多数缺血性脑卒中的主要致病因素，有研究表明，颈动脉粥样硬化狭窄是一个慢性进行性的疾病，尽早预防和治疗缺血性脑卒中，可有效提高患者的生存质量[2]。目前认为症状性颈动脉狭窄行内膜斑块切除术虽然可防治缺血性脑卒中，但对狭窄率达到多少时行手术治疗才能取得更好效果，仍存争议[3]。颈动脉内膜斑块切除术是国家卫健委极力推动防治缺血性脑卒中的“金标准”手术，但目前在本市尚未成熟开展[4]。本研究将对30例症状性颈动脉狭窄50%～70%的患者行手术治疗，进一步探究该手术治疗效果，为改善患者生活质量，降低患者致残、致死发生率，促进颈动脉内膜斑块切除术的发展和应用提供参考依据。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2019年7月-2021年1月揭阳市人民医院诊治的30例症状性颈动脉中度狭窄行颈动脉内膜斑块切除术的患者进行回顾性研究。（1）纳入标准：①患者均有单眼一过性黑蒙、短暂性意识不清等脑缺血的表现或同侧颈动脉供血区脑组织梗死的病史和症状。②颈部血管超声筛查及头颈部血管造影（CTA或DSA）诊断均为颈动脉中度狭窄。（2）排除标准：①患有心力衰竭等禁忌证者;②患有精神疾病或意识不清楚、无法沟通者。③近30 d内有较大面积脑梗死或急性脑卒中病症发生;④临床资料不完整及失访患者。所有患者及其家属对本研究知情并同意，入选病例均通过医院伦理委员会批准。
1.2 方法 顺着胸锁乳突肌将患者的皮肤及颈阔肌切开，沿胸锁乳突肌前缘纵行分离，打开颈动脉鞘，使颈总动脉及其分叉显露出来。于颈总动脉近端将甲状腺上、颈外、颈内动脉分别阻断。沿动脉长轴在蔡司OPMI VARIO 700神经外科显微镜下纵行切开颈总动脉及颈内动脉血管壁，将颈动脉内膜及斑块剥除，仔细检查并清理附壁斑块及浮游的碎片至血管壁光滑，防止脑栓塞。用血管缝线缝合颈动脉远端的内膜及切口，防止术后内膜剥脱，从切口两端开始逐渐向近端缝合，先将颈内动脉Rumml带放开，待管腔内组织碎片以及空气被回流血液冲出后，再将其控制住，再将颈总动脉Rumml带放开，待其中碎片冲出，颈总动脉再控制住，缝合最后两针后打结。待缝合结束后，依次开放颈外动脉、颈总动脉及颈内动脉的阻断夹，逐层缝合颈阔肌、皮下组织及皮肤各切口。
1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组手术前后的认知功能，采用简易智能精神状态检查量表（MMSE）评估患者的认知功能，总分30分，27～30分：认知功能正常;<27分：认知功能障碍;21～26分：轻度认知功能障碍;10～20分：中度认知功能障碍;0～9分：重度认知功能障碍。（2）比较两组手术前后蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分[5]，量表包括定向力、延迟记忆、抽象能力、语言、记忆、注意、命名、视空间/执行能力8个认知领域的11个检查项目，其中记忆一项不计分。总分30分，≥26分正常。（3）比较两组手术前及术后1个月患者脑血流动力学参数，采用彩色多普勒超声（CDFI）对手术前后患者的脑血流动力学参数阻力指数（RI）、颈内动脉与颈总动脉收缩期峰值血流速度比值（PSVICA/PSVCCA）、舒张期末血流速度（EDV）及收缩期峰值血流速度（PSV）进行比较，并将复查结果作为主要对比标准。（4）术后随访1个月，观察患者的临床治疗效果。
1.4 统计学处理 采用SPSS 26.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者的一般资料 患者狭窄率在50%～70%，男19例，女11例;年龄58～78岁，平均（68.85±5.42）岁;病程1个月～5年。临床表现为22例短暂性脑缺血发作，3例头晕，2例反应迟钝，18例记忆力减退，8例昏厥。
2.2 患者手术前后MMSE评分比较 术后患者延迟回忆较术前明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）;术前和术后的语言功能、注意力及计算力、即时记忆、定向力评分及MMSE总分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.3 患者手术前后MoCA评分比较 术后患者的定向力、延迟记忆、抽象思维、命名、视空间/执行能力评分及MoCA总分均较术前明显改善，差异均有统计学意义（P<0.05）;术前和术后的语言、注意评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.4 患者手术前后脑血流动力学参数比较 术后1个月患者的RI、PSVICA/PSVCCA、EDV、PSV均较术前明显改善，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.5 患者的临床治疗效果 术后，有25例患者脑缺血症状明显改善或消失，占83.33%;有5例患者脑缺血症状有所好转或改善，占16.67%。临床随访所有患者，随访率100%，随访时间为术后1个月，术后无并发症、动脉再狭窄及一过性脑缺血发生，手术成功率100%。
3 讨论
颈动脉狭窄除导致脑梗死、短暂性脑缺血等脑血管疾病的发生外，还在患者的认知功能障碍形成中占有很重要作用[6-8]。有研究表明无论何种程度的颈动脉狭窄，均有可能引起患者认知功能障碍[7]。目前临床上认为认知功能障碍的致病机制主要是由于颈动脉狭窄所致，但也有学者的研究指出，脑微血栓、脑血流低灌注是引起患者认知功能障碍的原因[9-11]。主要致病机制包括：（1）脑组织低灌注由颈动脉狭窄引起后，进一步抑制患者局部神经元有氧代谢，造成脑组织缺氧、缺血，使患者的脑皮质萎缩、脑白质疏松变性，导致患者具认知功能的神经区受损[12-14]。（2）脑微血栓中的微栓子由颈动脉不稳定斑块脱落形成，随血流进入颅内造成微血管堵塞，导致脑缺血的发生，最终引起患者认知功能障碍[15-16]。除此之外，动脉斑块被流动血液冲击至颅内造成颅内血流减少，造成脑血流低灌注形成并产生对侧肢体活动不灵、头晕等一过性脑缺血发作、单眼一过性黑蒙、一过性意识不清等临床症状[17]。许多资料表明，颈动脉粥样硬化斑块的病理改变对临床症状的出现起一定作用。不稳定斑块（纤维帽薄或破裂、溃疡形成、斑块内脂质成分较多或出血）较稳定斑块容易产生症状[18]，因此，对有症状的颈动脉中度狭窄患者，影像学检查证实存在不稳定斑块者，笔者认为应尽快手术治疗切除斑块，消除栓子来源。目前颈动脉内膜斑块切除术（CEA）是治疗颈动脉狭窄的主要手术方式[19]。术后患者的病变侧颈动脉血流动力指数的改善是CEA手术是否成功的标准之一。颈部CTA扫描虽然可显示颈动脉狭窄再通，但无法评估患者原狭窄处血流再通的改善情况。术后TCD检查结果可对患者的血管再通性进行直接反映，并根据血流动力学参数客观性评估CEA手术的成功性[20]。术后对患者进行长期随访可进一步探究该手术法对患者的远期疗效。加上临床上常采用MMSE及MoCA量表评估患者的认知功能，其中MMSE适用于对认知功能的整体评价，MoCA对于轻度认知功能障碍敏感性较强，本研究查阅两量表相结合的方式对患者的认知功能进行筛查。
本研究结果显示，术后患者定向力、延迟记忆、抽象能力、命名、视空间/执行能力评分及MoCA总分均较术前明显改善，差异均有统计学意义（P<0.05）;术前和术后的语言、注意评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后患者的RI、PSVICA/PSVCCA、EDV、PSV均较术前明显改善，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后随访显示，30例患者中有83.33%的脑缺血症状明显改善或消失，16.67%脑缺血症状有所好转或改善，无并发症、动脉再狭窄及一过性脑缺血的发生，临床治疗效果显着。
综上所述，症状性颈动脉中度狭窄患者行颈动脉内膜斑块切除术可以改善患者的认知功能障碍，能提高颈动脉血流动力学参数，临床治愈率高，无并发症及其他不良反应发生，临床意义重大，值得推广应用。
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（收稿日期：2021-04-06） （本文编辑：姬思雨）
