朱鹏飞

【摘要】 目的：比较迷走神经刺激术（VNS）与胼胝体切开术（CC）对治疗药物难治性癫痫（DRE）的效果。方法：选取2015年1月-2020年1月本院收治的85例DRE患者，将其按照手术方式分为A组（n=41）和B组（n=44）。A组采用VNS治疗，B组采用CC治疗。比较两组手术指标、并发症发生情况，比较术后3、6个月的总有效率及术前和术后3、6个月的QOLIE-31评分。结果：A组手术时长、住院康复时间均短于B组，术中失血量少于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组术后3、6个月的总有效率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组术后血管损伤、神经损伤、术区感染以及尿失禁发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术前，两组QOLIE-31评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后3、6个月，A组QOLIE-31评分均高于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：VNS治疗DRE患者的术中失血量更少，对早日康复有积极促进作用，且并发症发生率无明显提高，可改善患者的生活质量。

【关键词】 药物难治性癫痫 迷走神经刺激术 胼胝体切开术 预后 并发症

[Abstract] Objective： To compare the influence of vagal nerve stimulation （VNS） and corpus callosotomy （CC） in the treatment of Drug-resistant epilepsy （DRE）. Method： A total of 85 patients with DRE admitted to the hospital from January 2015 to January 2020 were selected， and they were divided into group A （n=41） and group B （n=44） according to surgical treatment methods. The group A was treated with VNS treatment， while the group B was treated with CC treatment. The surgical indicators and the incidence of complications were compared between two groups， the total effective rate 3 and 6 months after surgery and the QOLIE-31 score before and 3 and 6 months after surgery were compared between two groups. Result： The surgical duration and hospitalization recovery time of the group A were shorter than that of the group B， and the intraoperative blood loss of the group A was less than that of the group B， the differences were statistically significant （P<0.05）. 3 and 6 months after surgery， there were no significant differences in the total effective rates between two groups （P>0.05）. There were no significant differences in the incidences of postoperative vascular injury， nerve injury， operative area infection and urinary incontinence between two groups （P>0.05）. Before surgery， there was no significant difference in QOLIE-31 scores between two groups （P>0.05）. 3 and 6 months after surgery， QOLIE-31 scores of the group A were higher than those of the group B，

the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： VNS treatment of DRE patients with less intraoperative blood loss， has a positive role in promoting early recovery， and the incidence of complications did not significantly increase， can improve the quality of life of patients.

[Key words] Drug-resistant epilepsy Vagal nerve stimulation Corpus callosotomy Prognosis Complications

First-author’s address： Qinghe District Hospital of Tieling City， Tieling 112003， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.22.033

癫痫作为脑部疾病之一，脑部神经元高度同步化异常放电是其重要表现特征，有较高的发病率，对患者的身心健康影响甚大[1]。药物是目前临床上广泛用以治疗癫痫的有效手段之一，然而，约有30%的癫痫患者无法从药物治疗中获益，该类患者被称之为药物难治性癫痫（DRE）[2-3]。迄今为止，针对DRE患者国内外主要采用的是外科手术切除致痫灶的方式，其中迷走神经刺激术（VNS）与胼胝体切开术（CC）是国际上治疗病灶定位不清晰的DRE患者的常见术式[4-5]。两种治疗术式应用于DRE患者的治疗中均有一定的效果，且已得到国内外大量的研究报道证实。然而，关于两种治疗术式的优劣对比研究较少，鉴于此，本文通过比较VNS与CC对治疗DRE患者预后的影响，旨在为临床DRE患者提供一种效果更佳的手术方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月-2020年1月本院收治的85例DRE患者，将其按照手术方式分为A组（n=41）和B组（n=44）。纳入标准：（1）所有受试者起码对2种及2种以上药物治疗无效，且每月癫痫发作次数超过3次，持续时间在2年以上[6];（2）病灶定位术前不明和/或弥散性/多发病灶;（3）定位明确的病灶处于运动功能区;（4）排除占位性病变。排除标准：（1）合并糖尿病、冠心病或十二指肠溃疡等慢性疾病史;（2）既往有迷走神经切断史;（3）因各种原因导致的依从性较差或表达障碍;（4）研究过程中因各种原因退出或失访;（5）正参与其他研究。本研究经医院伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 方法 A组实施VNS治疗，使用仪器由刺激电极、脉冲发生器以及程控系统组成。选择左锁骨上3 cm处作切口，明确迷走神经部位，将电极缠绕其上。随后于受试者左腋窝前区顺着朗格线做一切口，以能置入脉冲发生器为宜。皮下造隧，并将刺激电极顺着皮下隧道和左腋窝处的脉冲发生刺激器相连接，确定连接准确后，以此缝合切口。B组实施CC治疗，患者均进行全麻处理，取仰卧位，做额部冠状切口，皮瓣前翻，颅骨钻钻孔，铣刀游离骨瓣，硬脑膜悬吊止血。随后对硬脑膜予以弧形切开，顺着大脑镰从单脑半球间隙朝下分离直至胼胝体部，切断胼胝体前2/3，保留胼胝体腰部，深度直至室管膜结构。完善止血，采用脑膜腱对硬脑膜进行严密修补缝合处理，同时采用人工硬脑膜加固，骨瓣复位，采用连接片以及螺钉对颅骨予以固定处理，以骨沫填充骨孔和骨缝。最后逐层关闭切口。

1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组手术指标。包括：手术时长，术中失血量，住院康复时间。（2）比较两组术后3、6个月的总有效率。评价标准主要是参照McHugh分级标准：将治疗前1个月的发作频率作为基线，其中Ⅰ级即癫痫发作频率减少超过80%;Ⅱ级即癫痫发作频率减少在50%～80%;Ⅲ级即癫痫发作频率减少低于50%;Ⅳ级即仅在使用磁铁时受益;Ⅴ级即无任何治疗效果[7]。其中将Ⅰ、Ⅱ级记作总有效，处于该级患者人数和总人数的百分比记为总有效率。（3）比较两组术后并发症发生情况。包括：血管损伤、神经损伤、术区感染以及尿失禁。（4）比较两组术前及术后3、6个月的生活质量的评分。主采用癫痫患者生活质量评定量表（QOLIE-31）评价，分值范围为0～100分，得分越高预示患者的生活质量越好。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 A组男23例，女18例;年龄3～21岁，平均（10.22±2.10）岁;病程2～14年，平均（5.32±1.06）年;发作频率：5～28次/月，平均（12.35±2.68）次/月;服药种类：2～4种，平均（2.55±0.35）种。B组男25例，女19例;年龄4～20岁，平均（10.16±2.06）岁;病程3～12年，平均（5.46±1.12）年;发作频率：6～26次/月，平均（12.41±2.70）次/月;服药种类：2～4种，平均（2.54±0.36）种。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组各项手术指标评价 A组手术时长、住院康复时间均短于B组，术中失血量少于B组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组术后3、6个月的总有效率比较 术后3、6个月，两组的总有效率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.4 两组术后并发症发生情况比较 两组术后血管损伤、神经损伤、术区感染以及尿失禁发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.5 两组术前及术后3、6个月QOLIE-31评分比较 术前，两组QOLIE-31评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后3、6个月，A组QOLIE-31评分均高于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

癫痫主要是由多种病因共同作用导致的一种慢性脑部疾病，具有发作性，重复性，短暂性等特点，且长期发作会对患者的脑细胞造成严重损害，病情严重时甚至可能危及患者的生命[8-10]。CC是既往临床上广泛用以治疗DRE的重要手段之一，其中胼胝体在大脑两侧半球中起着“连接桥梁”的角色，是长度7 cm左右的神经束，主要包括嘴、膝、体、压4个部分。切开胼胝体可有效阻滞大脑的一侧放电朝对侧扩散，进一步达到减轻癫痫发作程度以及频率的目的。VNS是20世纪80年代首次开发的一种治疗DRE新型手术方式，具有疗效肯定、安全性较好以及患者反应良好等优势。其主要组成成分包括脉冲发射器，刺激电极，程控系统以及刺激磁铁等部分，通过脉冲发射器间断、规律的释放电流刺激迷走神经，同时促进中枢抑制性神经递质的增加，影响大脑血流动力学的改变，从而实现减弱或缓解癫痫发作的目的[11-12]。

VNS治疗仅需两个切口，且可同时进行操作，对术者的专业技能水平要求较低。而CC手术相对而言更复杂，且需经历开关颅、暴露胼胝体以及切开胼胝体等过程，从而导致该术式耗时较长。与此同时，CC对患者血管造成的损伤相对较多，且患者普遍存在矢状窦的桥静脉、中央沟静脉以及大脑前动脉损伤风险，因此术中失血量相对较多。此外，VNS对患者造成的创伤较小，有效避免患者开颅手术的一系列风险，术后并发症普遍较轻，治疗难度较低，继而为其术后早日康复创造了有利条件[13-15]。本研究发现，A组手术时长、住院康复时间均短于B组，术中失血量少于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组术后血管损伤、神经损伤、术区感染以及尿失禁发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。考虑原因可能是与VNS治疗操作相对简便，对患者造成的创伤较小有关。脉冲发射器发射电流引起的神经递质改变是VNS治疗癫痫的重要机制，继而改变脑血流量的分布，对大脑内的电活动造成影响，然而，VNS治疗早期电流强度难以达到理想的效果，从而使得该治疗早期治疗效果较差[16]。而CC主要是通过切断连接两侧大脑半球的胼胝体，从而阻断或缓解大脑半球同步性电活动和癫痫样电活动，最终达到缓解或避免癫痫发作的目的，因此早期效果较为理想，并随着时间的不断延长，其治疗效果相对稳定。这在方中昊等[17]的研究报道中得以佐证：VNS治疗DRE患者的早期效果不如CC治疗。术后3、6个月，两组总有效率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两项研究存在明显的差异，而导致上述差异发生的主要原因可能和研究样本量以及纳入对象年龄跨度不同有关。CC治疗对患者脑部造成的创伤较大，且术后可能出现尿失禁、偏盲、活动障碍等严重并发症，临床控制难度较大，从而会对患者的生活质量造成较大影响。而VNS手术创伤较小，术后并发症多见皮下血肿、咳嗽等，治愈难度较低，对患者生活质量的影响程度有限。本研究完全证实了上述观点：术前，两组QOLIE-31评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后3、6个月，A组QOLIE-31评分均高于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

综上所述VNS治疗DRE患者的术中失血量更少，对早日康复有积极促进作用，且并发症发生率无明显提高，可改善患者的生活质量。

参考文献

[1] Habibabadi J M，Zare M，Naghibi S N，et al.The correlation between cluster seizures and findings of magnetic resonance imaging in drug refractory epilepsy patients[J].American Journal of Clinical and Experimental Immunology，2020，9（3）：47-52.

[2] Yang D，Wang Q，Xu C，et al.Transcranial direct current stimulation reduces seizure frequency in patients with refractory focal epilepsy：A randomized，double-blind，sham-controlled，and three-arm parallel multicenter study[J].Brain Stimulation，2020，13（1）：109-116.

[3]方铁，方方，张杰，等.迷走神经刺激治疗儿童难治性癫痫的初步疗效分析[J].中华神经外科疾病研究杂志，2017，16（5）：407-411.

[4]乐南阳，肖波，马延斌，等.植入性迷走神经刺激治疗顽固性癫痫的研究进展[J].中华神经外科杂志，2017，33（3）：318-320.

[5]李潇啸，孙涛，刘阳，等.迷走神经刺激术在儿童药物难治性癫痫中的应用[J].宁夏医科大学学报，2018，40（3）：323-326.

[6]赵萌，关宇光，周健，等.迷走神经刺激术治疗儿童脑炎后药物难治性癫痫的疗效分析[J].中华实用儿科临床杂志，2018，33（23）：1820-1822.

[7]方中昊，单峤.不同模式下迷走神经刺激术治疗难治性癫痫效果分析[J].广东医学，2019，40（16）：2383-2386.

[8]王晓江，李秋.迷走神经刺激术治疗儿童药物难治性癫痫研究进展[J].贵州医药，2020，44（2）：205-207.

[9]谭泊静，李云林，马康平，等.迷走神经刺激术早期不同程控方案在儿童难治性癫痫中的应用效果[J].中华神经外科杂志，2020，36（4）：353-356.

[10]侯娥艳，孙玉，金欣，等.癫痫患儿迷走神经刺激术治疗效果与血液中色氨酸代谢之间的关系[J].中国中西医结合儿科学，2020，12（1）：79-83.

[11]夏露，欧舒春，夏莉，等.抗癫痫药物早期治疗反应预测癫痫患者长期结局的价值[J].卒中与神经疾病，2018，25（1）：105-107.

[12]向迅捷，孙留中，徐才邦，等.迷走神经电刺激术治疗难治性癫痫的临床疗效观察[J].广西医学，2019，41（1）：1843-1845.

[13]张祎鸣，钱若兵，傅先明，等.迷走神经刺激术治疗药物难治性癫痫的疗效分析（附110例报道）[J].中华神经外科杂志，2019，35（10）：1059-1063.

[14]陈富勇，魏明怡，孟祥红，等.迷走神经刺激术治疗药物难治性癫痫的疗效及安全性[J].神经疾病与精神卫生，2019，19（5）：466-469.

[15]任义，范吉康，李亚飞，等.迷走神经电刺激术治疗药物难治性癫痫后喉部不良反应的初步观察[J].中华神经外科杂志，2019，35（6）：622-625.

[16]周洪语.迷走神经刺激术治疗药物难治性癫痫的循证医学观[J].中华神经外科杂志，2019，35（12）：1189-1194.

[17]方中昊，单峤，赵德枭，等.迷走神经刺激术与胼胝体切开术治疗药物难治性癫痫的对比研究[J].中国微侵袭神经外科杂志，2020，25（1）：13-16.

（收稿日期：2020-11-16） （本文编辑：张明澜）